优化肢体功能锻炼方案对小儿脑瘫患儿的疗效分析

谭智文 彭 洁 王 悦 张人仁 何岳义

1 四川省眉山市中医医院康复医学科 620000; 2 眉山市心脑血管医院康复医学科

常规肢体康复锻炼用于小儿脑瘫患儿治疗存在总体疗效欠佳、起效缓慢及治疗依从性差等问题[1]。近年来临床研究证实[2],小儿前馈控制系统发展与神经动作控制系统发育密切相关,而针对此理论有学者提出在肢体功能锻炼同时加强前馈控制干预以改善患儿临床预后,并取得令人满意的效果,但国内尚缺乏相关随机对照研究加以证实。本文旨在探讨优化肢体功能锻炼方案对小儿脑瘫患儿肢体活动功能、生活质量及并发症的影响,为康复方案制定提供更多证据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年1月—2022年1月收治小儿脑瘫患儿106例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组53例;对照组中男40例,女13例,年龄13～72个月,平均年龄(39.48±7.83)个月,临床分型:偏瘫7例,四肢瘫20例,双侧偏瘫26例;运动障碍分型:痉挛型30例,不随意运动型9例,共济失调型6例,肌张力低下型4例,混合型4例。观察组中男42例,女11例,年龄14～70个月,平均年龄(39.31±7.77)个月,临床分型:偏瘫9例,四肢瘫21例,双侧偏瘫23例;运动障碍分型:痉挛型30例,不随意运动型10例,共济失调型7例,肌张力低下型3例,混合型3例;两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准:符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》诊断标准[3];年龄≤6岁;粗大运动功能分级≤Ⅲ级;经伦理委员会批准,且患儿家属知情同意。排除标准:重症肌无力;进行性肌萎缩症;视听障碍;严重器质性疾病者;肢体畸形者;临床资料不全。

1.3 方法 对照组给予常规肢体功能锻炼治疗,包括:(1)俯卧位训练,即放置俯卧位,以肘或手掌支撑身体;康复医师于患儿面前双手握持肩部,抑制肩关节内旋和肩胛骨上举;外展肩部后经一侧肩部向对角线方向压迫,使躯干体重向侧方移动;(2)仰卧位训练,即放置仰卧位,康复医师握持腕关节处以手指内侧向一侧上方推举下肢侧骨盆,刺激翻身运动及体轴内回旋,在最少限度支持下促使患儿自动翻身,并等待返回仰卧位后停止训练;(3)坐位训练,康复医师在治疗床上保持坐位且膝部轻度屈曲,患儿于大腿上呈骑跨坐位并背坐,保证头及躯干位于同一直线;治疗时屈曲侧下肢伸展并使其高度下降,促使体重向此侧移动并以臀部支撑,实现躯干向对侧回旋;以上措施训练时间为40min/次,2次/d,连续训练6d后休息1d。观察组患者则在对照组基础上加用前部反馈控制方案辅助治疗,包括:(1)腹横肌放松激活训练,即保持患儿在放松状态下摆放俯卧位,双手置于肩膀下维持腿部屈曲并紧贴臀部,康复医师指导患儿以鼻轻轻呼吸,尽快将患儿转至仰卧屈膝90°位,双脚平放于垫子上,一侧下肢保持屈曲位,另一侧则滑动脚跟使其与膝关节伸直,两侧下肢交替训练;(2)多裂肌放松激活训练,即患儿摆放俯卧位,康复医师以拇指或示指向内侧按压多裂肌,促进肌肉放松;再指导患儿坐于Bobath球上,康复医师于患儿身后握持髋关节并前后移动;以上措施训练时间为20min/次,2次/d,连续训练6d后休息1d;两组疗程均为12周。

1.4 观察指标 (1)采用综合痉挛量表(CSS)评估下肢痉挛状况,总分为16分,分数越高表示痉挛症状越重。(2)采用修订的Ashworth量表(MAS)评分评定下肢肌张力,总分5分,分数越高表示下肢肌张力越强;(3)采用GMFM量表对粗大神经发育情况评价,分值越高提示发育越佳;(4)采用FMFM量表低精细运动功能发育评价,分值越高提示发育越佳;(5)采用ADL量表对生活质量评价,分值越高提示生活质量越佳;(6)记录患儿治疗过程中癫痫和肌力异常发生例数,计算百分比。

2 结果

2.1 两组下肢痉挛状况比较 治疗后观察组踝跖屈肌群肌张力、跟腱反射、踝阵挛各项评分及CSS总分低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组下肢痉挛状况比较分)

2.2 两组MAS评分比较 观察组治疗后MAS评分均低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组MAS评分比较

2.3 两组治疗前后GMFM及FMFM评分比较 治疗后观察组GMFM及FMFM评分均显著优于对照组、治疗前(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗前后MAS、GMFM及FMFM评分比较分)

2.4 两组治疗前后ADL评分比较 治疗后观察组ADL评分显著高于对照组、治疗前(P<0.05),见表4。

表4 两组治疗前后ADL评分比较分)

2.5 两组并发症发生率比较 对照组发生癫痫5例,肌力异常11例,发生率分别为9.43%、20.75%;观察组发生肌力异常2例,发生率为3.77%;观察组癫痫和肌力异常总发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

脑瘫患儿多存在躯干控制能力低下现象,无法抬头,坐站困难及难以保持躯干直立等问题;针对这一问题国外学者提出对于小儿脑瘫患儿肢体康复干预应注重对于躯干功能训练,通过促进腹肌收缩和提高躯干控制功能以实现正常肢体功能恢复[4]。

本文采用肢体康复训练方案以躯干控制干预为主,通过多种训练措施增强机体对于神经肌肉系统调控能力,促进体态稳定性和空间定位能力提高,最终实现正常生活工作能力恢复;但对于因抓取物体、迈步等及被撞击等造成内外部干扰,因罹患疾病、疲倦等所致肢体姿势控制障碍均可能对姿势控制造成不良影响,而这就需要机体形成预先判断以解决;但单纯肢体康复训练难以促进脑瘫患儿形成此类预判反射,这可能是导致总体康复效果欠佳主要原因[5],如何有效促进小儿脑瘫患儿运动过程中干扰信息和自身姿势肌肉状态预先反馈机制形成,改善肢体功能锻炼效果越来越受到医学界的关注。

人体躯干控制属于结构独立和功能关联性调节系统,由被动、主动及神经系统共同控制;对于躯干或体态在外界突发性刺激下,中枢神经系统通过接受来自视觉、听觉及肌肉本体感觉感受器信息,经前馈控制、快速反馈控制及随意运动控制系统完成整体性调节,最终达到保证腰椎稳定性和正确身体姿势的目的;而其中前馈控制是应对肢体运动功能无法针对干扰进行改变的关键环节,相关临床报道证实,其能够实现良好肢体平衡和姿势稳定保护效应。前馈控制系统主要依据主观心理预期因素完成体态、肌肉活动等下意识中枢运动控制,而姿势预判调整则是其主要临床表现;同时通过前馈控制干预可有效缩短机体应对外界突发干扰反应时间,降低肌肉活动强度减小,从而在最短时间内提高身体稳定性,降低伤害事故发生风险[6]。

本文结果显示,治疗后观察组MAS、GMFM及FMFM评分均显著优于对照组、治疗前(P<0.05),证实前馈控制干预应用有助于提高小儿脑瘫患儿肢体活动功能,调节肌力水平。在常规肢体功能训练基础上辅以前馈控制可加强上部躯干训练后形成扩散效应,间接提高头颈及肩胛骨区域活动功能;而对于下部躯干干预则可能以骨盆移动诱发提高仰卧或俯卧位下骨盆屈曲伸展控制,进而提高躯干稳定性;部分学者报道认为,脑瘫患儿步态稳定性不佳时导致步行能力下降主要原因;而前馈控制干预则能够通过增强躯干控制能力以促进步行能力恢复[7]。而观察组癫痫和肌力异常发生率均显著低于对照组(P<0.05),则说明小儿脑瘫患儿加用前馈控制干预可有效降低相关并发症发生风险,笔者认为这与经强化训练后机体张力恢复正常,脊柱稳定性提高,进而对中枢神经系统发挥良好正性调节作用有关。

本文结果显示,治疗后观察组ADL评分显著高于对照组与治疗前(P<0.05),显示优化肢体功能锻炼方案在提高小儿脑瘫患儿生活质量方面具有优势。已有研究显示,前馈控制干预辅助常规肢体功能训练可更有效促进机体对于运动及体态形成正确反应,而肢体控制能力提高与生活质量改善具有明确相关性;在肢体功能锻炼开始前进行包括腹横肌、多裂肌放松激活训练在内前馈控制干预能够实现腰椎稳定肌对于突发性载荷变化快速适应,避免肌肉活动强度波动过大,诱发骨盆形成更为合理旋转及控制能力矩,增强下肢平衡协调能力和感觉信息输入效率,最终达到建立正常运动模式,恢复运动功能及改善日常生活质量的目的[7]。

综上所述,优化肢体功能锻炼方案用于小儿脑瘫患儿能够显著缓解相关症状体征,调节肌力水平,改善肢体活动功能,提高日常生活质量,并有助于预防癫痫和肌力异常出现。