基于营养风险筛查实施早期营养支持联合“三廉泉”针刺对脑卒中吞咽困难患者的疗效

吕 瀛

天津市职业病防治院营养科 300011

脑卒中是一种急性脑血管疾病,患者大多数都会引起吞咽障碍,吞咽障碍与脑卒中部位有很大关系,如发生在脑延髓处,就会导致饮水呛咳,造成吞咽障碍。脑卒中后吞咽障碍的发生可导致患者营养障碍,给患者预后带来严重负面影响。所以对脑卒中患者提供有效的康复措施,对改善患者的吞咽功能极其重要。有效的早期营养支持能够促进患者神经功能恢复,避免患者低蛋白血症、营养不良[1]。NRS-2002是临床上常用的营养风险筛查工具,其具有操作简便的优点,可对患者营养情况进行评估,从而为脑卒中患者早期营养支持方案提供参考意见。针灸作为脑卒中后吞咽功能障碍常用中医外治手法,能够改善口咽部肌肉群功能,提升患者吞咽功能[2]。因此,为了提升脑卒中吞咽困难患者的干预效果,本文探讨了基于营养风险筛查实施早期营养支持联合“三廉泉”针刺对脑卒中吞咽困难患者的疗效,具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2021年1月—2022年11月我院收治的90例脑卒中吞咽困难患者分为观察组与对照组,每组45例。本研究经我院伦理委员会批准。两组患者一般资料对比无明显差异(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 选择标准 纳入标准:(1)入选患者需符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中对脑卒中的判定标准,且确诊为吞咽困难;(2)所有患者均签署同意书;(3)治疗依从性好。排除标准:(1)合并感染性疾病的患者;(2)合并严重精神疾病的患者;(3)临床资料不完整的患者;(4)不配合研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组:采取常规治疗,包括营养神经、抗血小板聚集、降血脂、降血压、稳定颅内压以及纠正水电解质紊乱等。并根据患者的病情发展情况,待血流动力学指标稳定后给予肠内营养支持。待患者病情稳定之后,给予患者常规吞咽功能康复训练。

1.3.2 观察组:在对照组基础上实施基于营养风险筛查实施早期营养支持联合“三廉泉”针刺治疗,具体方法为:(1)基于营养风险筛查实施早期营养支持,所有患者入院后24h由营养医师依照NRS-2002工具对患者的营养状况进行筛查,根据NRS-2002划分为营养受损评分(0～1分)、疾病有关评分(0～3分)、年龄评分(0～3分),三者相加的总分为营养风险总评分。总评分为0分表示无营养风险,暂时无须营养支持,持续进行病情观察。总评分≥3分表示患者存在营养风险,需要营养支持,并同时结合患者的消化功能、病情轻重、就医史、体格检查等方面确定患者营养不良的发生原因,从而制定个体化营养支持方案,待患者病情稳定之后,给予肠内营养支持干预。具体措施如下:患者均留置鼻饲管喂养,肠内营养剂采用以蛋白质、脂肪和碳水化合物为基质,富含卵磷脂、矿物质、维生素、微量元素的肠内营养混悬剂(能全力,纽迪希亚制药有限公司),热量需求按83～125kJ/(kg·d)计算。采用重力滴注的方式,初始滴速(第1天)为30～40ml/h,根据患者有无反流、腹泻、腹胀等不良反应调整,2～3d后增速至70～100ml/h持续注入。肠内营养液的用量为第1天500ml,以后每天增加500ml,直至达到全量1 500ml/d,肠内营养支持总治疗时间为30d。(2)“三廉泉”针刺,选取丰隆、足三里、合谷、列缺、曲池、翳风、风池、咽后壁点刺、上廉泉、前廉泉、复溜、正廉泉、上星透百会、印堂等穴位。应用40mm×0.3mm毫针,复溜穴应用提插补法以滋阴补水,填精益髓;正廉泉穴应用毫针直刺2～5分,食指向后,拇指向前,让针体顺时针旋转360°之后采取以雀啄补法,行针10～20s待局部酸麻胀痛感为宜。前廉泉穴自下向上垂直进针,直刺1～1.5寸,提插手法不留针。上廉泉穴应用75mm×0.3mm毫针,双手夹住毫针进针,向舌根方向进2～2.5寸,应用捻转手法,咽喉局部呈现酸麻胀重感为宜。咽后壁点刺以通经活络利舌,清咽利窍。对双侧的翳风、风池穴应用75mm×0.3mm毫针深刺,针刺方向主要为同侧喉结,进针的深度2～3寸,应用小幅度高频率捻转补法,1min后待咽喉麻胀感为度。再配合远端的丰隆、足三里、合谷、列缺、曲池等穴位针刺。15min行针1次,留针时间为30min。每天治疗1次,5次/周,以1个月作为1个周期,共治疗30d。

1.4 观察指标 (1)临床疗效。评定标准:治疗后患者吞咽功能及日常生活能力得到明显改善为显效;治疗后患者吞咽功能及日常生活能力稍微改善为有效;治疗后患者吞咽功能及日常生活能力无改善为无效,总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)分别在患者治疗前和治疗1个月后应用标准吞咽功能量表(SSA)评分和功能性经口摄食评价量表(FOIS)评价患者吞咽功能,SSA评分总分为17～46分,分数越低代表患者吞咽功能越好[4];FOIS评分为1～7分,分数越高代表进食吞咽行为越好,其中1分为不能经口进食,依赖管饲进食;7分为完全经口进食,没有限制[5]。(3)采集所有患者治疗前和治疗1个月后的静脉血5ml,离心后,应用全自动生化分析仪检测患者血清营养指标,其中包括转铁蛋白(TRF)、前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(Alb)和血红蛋白(Hb)表达水平。(4)采用世界卫生组织生活质量-100量表(WHOQOL-100)评估两组患者治疗前和治疗1个月后生活质量,共6个维度,24个子项,总分为480分,分值越高表示生活质量越好[6]。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组治疗总有效率明显高于对照组(χ2=4.410,P=0.036<0.05),见表2。

表2 两组临床疗效对比

2.2 吞咽功能水平 治疗后,两组SSA评分均降低,且观察组低于对照组,FOIS评分均升高,且观察组高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组吞咽功能水平对比分)

2.3 血清营养指标 治疗后,两组TRF、PAB、Alb、Hb水平均升高,且观察组高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组血清营养指标对比

2.4 生活质量 治疗后,两组患者生活质量评分均升高,且观察组高于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组生活质量对比分)

3 讨论

本文结果表明,观察组治疗总有效率明显更高(P<0.05)。提示采取基于营养风险筛查实施早期营养支持联合“三廉泉”针刺能够提升脑卒中吞咽困难患者的治疗效果。这是因为,以往临床上对于脑卒中后吞咽困难患者多采取肠内营养和肠外营养两种方式,但如何应用尚无明确标准支持。有研究表明[7],早期肠外营养能够改善患者应激营养代谢紊乱现象,但是更多的循证研究更支持肠内营养,认为其更加符合生理状态,能够避免肠外营养造成的负氮平衡,保护肠黏膜功能,减少医源性感染的发生。但孙晓岚等[8]研究发现,对脑卒中患者采用早期肠内营养可减少吞咽困难患者肺部并发症发生率。因此,本研究选择基于营养风险筛查的早期营养支持方案,可更科学的指导对患者进行早期营养支持,可进一步改善患者机体营养水平,促进神经功能恢复,提升治疗效果。另外本研究选择“三廉泉”针刺组方对脑卒中后吞咽困难患者进行治疗,可通过对相关穴位刺激改善患者微循环,调节脑功能,刺激脑神经,而且能够刺激咽部肌肉产生舒缩运动[9]。另外“三廉泉”中正廉泉为任脉正穴,乃任脉与阴维脉之交,《铜人腧穴针灸图经》提出可治“口噤,舌根急缩,下食难”,前廉泉和上廉泉均为经验穴,两者位于任脉,且与正廉泉毗邻,邻结喉。因此,选择对“三廉泉”进行针刺可改善吞咽困难患者的临床疗效。

本文结果表明,治疗前两组患者SSA、FOIS评分对比无明显差异(P>0.05),治疗后两组SSA评分均降低,观察组低于对照组,FOIS评分均升高,观察组高于对照组(P<0.05)。提示采取基于营养风险筛查实施早期营养支持联合“三廉泉”针刺可改善患者吞咽功能。这主要是因为,通过针刺治疗可加强对患者咽喉部刺激,增加患者局部血液循环,从而促进和吞咽相关神经恢复,提升咽喉部肌群协同作用。同时针刺治疗脑卒中后吞咽困难疗效确切、操作简便,尤其是针对年龄大、脑干梗死以及病程长等现象,早期采取针刺治疗吞咽障碍,能够改善患者吞咽功能。

本文结果表明,治疗后,两组TRF、PAB、Alb、Hb水平均升高,且观察组更高(P<0.05);治疗后观察组生活质量评分也高于对照组(P<0.05)。以往临床上对于营养水平的评价多以体重、皮褶厚度、脂肪、蛋白质等进行评价。而由于本研究随访时间较短所以应用血清中的各种蛋白质水平来评价患者治疗后的营养情况,及时发现患者是否依然出现营养不良情况。观察组患者TRF、PAB、Alb、Hb水平均高于对照组,也证明了采取于营养风险筛查实施早期营养支持联合“三廉泉”针刺可改善患者营养不良情况。这是因为,NRS-2002可广泛用于吞咽障碍患者营养水平评估,能够早期发现患者营养不良情况,从而依照实际情况为患者制定科学的营养干预方案,改善患者营养水平,促进神经功能恢复。另外“三廉泉”针刺的应用能够比常规康复训练效果更优,可促进患者吞咽功能早日恢复,早日恢复饮食多样化,提升机体营养功能指标水平。高翔等[10]研究发现,“三廉泉”针刺能够改善脑卒中后吞咽功能障碍情况,提升患者生活质量,与本研究结果具有一致性。

综上所述,对脑卒中吞咽困难患者采取基于营养风险筛查的早期营养支持联合“三廉泉”针刺可提升临床疗效,改善患者吞咽功能障碍,提升机体营养水平与生活质量,值得临床应用推广。