首诊于耳鼻咽喉科的扁桃体非霍奇金淋巴瘤的临床特点分析

杨衬 赵鹏飞 吴林 谢静 刘良发

非霍奇金淋巴瘤（non—Hodgkin’s lymphoma，NHL）发生于淋巴结或其他部位，头颈部是结外NHL 的最常见部位之一，头颈部的NHL 有50%以上起源于咽淋巴环，其中以扁桃体淋巴瘤发生率较高，舌根、鼻咽、软腭等部位发生率较低[1，2]。扁桃体NHL 是扁桃体常见的恶性肿瘤，仅次于鳞状细胞癌。扁桃体NHL 患者临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠组织病理学检查，首诊于耳鼻喉科的此类患者容易误诊为“慢性扁桃体炎”而延误患者的治疗。本研究回顾性分析23 例首诊于耳鼻咽喉科且明确诊断为扁桃体NHL 的患者资料，总结其临床症状、体征、实验室检查、B 超、影像特点以及病理类型，从而掌握其与扁桃体好发疾病如扁桃体炎、扁桃体癌等疾病的临床特点差异，提高扁桃体NHL 的早期诊断率，避免延误病情。

资料与方法

1 临床资料

收集2014年1月～2021年11月首次就诊首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科，入院因扁桃体肿物取活检术或扁桃体切除术后确诊为原发于扁桃体的NHL 的患者23 例。符合2016 版WHO 淋巴瘤分类诊断标准[3]。男性15 例，女性8 例，男女比例1.8∶1；年龄分布在25～84 岁之间。发病时间：10d～6 个月，平均时间为2 个月。

2 方法

资料收集：收集患者临床资料，包括性别、年龄、发病时间、首发症状、伴随症状、扁桃体外观体征、白细胞计数、是否伴有颈部淋巴结肿大、影像学特点（颈部CT 及MRI）、确诊方式（扁桃体肿物活检或扁桃体切除）、临床分期、病理类型，随访疗效和转归。

3 NHL 的临床特点，见表1

表1 23 例扁桃体淋巴瘤临床特点

3.1 首发症状及伴随症状

首发症状中以咽部异物感最多见（11/23），其次为咽痛（5/23）。伴有发热，1 例；伴有鼾症，3 例。

3.2 体征

扁桃体外观：光滑者9 例，表面有溃疡者6 例，表面凹凸不平者4 例，表面菜花样新生物者2 例，表面干酪样新生物1 例，扁桃体残体样表现1 例。

单侧扁桃体肥大者20 例，其中11 例扁桃体III度，9 例扁桃体II 度；双侧扁桃体肥大者2 例，扁桃体II 度、III 度各1 例。

伴有颈部淋巴结异常肿大患者21 例，其中双侧颈淋巴结肿大者14 例，单侧颈部淋巴结肿大者7例。伴舌根淋巴组织增生者6 例。

3.3 白细胞计数

20 例白细胞计数及淋巴细胞计数均正常（20/23，87%）；2 例明显降低，其中1 例白细胞计数为2.07×109，另外1 例淋巴细胞总数正常范围，但是百分比降低（6.4%）；1 例明显升高，其中淋巴细胞计数明显升高，计数为7.74×109，百分比为72.8%。

3.4 影像学检查

18 例患者行颈部CT 平扫+增强和（或）颈部MRI 平扫+增强。影像特点如表2、图1-4。

表2 扁桃体NHL 的影像特点

图1 T1WI+C 肿瘤单侧病灶，边界清楚，黏膜线完整，信号均匀，无囊变坏死，伴单侧淋巴结肿大，淋巴结信号均匀，融合。

图2 T2WI 双侧病灶，边界清楚，信号均匀，伴双侧淋巴结肿大，淋巴结信号均匀、融合

3.5 确诊方式

12 例行扁桃体活检术，11 例行扁桃体切除术。

3.6 病理诊断分类

非霍奇金淋巴瘤弥漫大B 细胞淋巴瘤（17/23，74%），非霍奇金滤泡性淋巴瘤（3/23，13%）。外周T 细胞淋巴瘤1 例，套细胞淋巴瘤2 例。

3.7 根据Ann Arbor 临床分期[4]

I-II 期16 例，III-IV 期7 例。4 例患者失访，19例患者随访时间为13～84 个月，平均为33 个月，随访满1、2、3、5年，患者生存率分别为95%（18/19）、93%（14/15）、79%（11/14）、64%（7/11）。

图3 T2WI 肿瘤起源于咽黏膜间隙，累及咽旁间隙及腭扁桃体

图4 A 为CT 平扫，B 为CT 平扫+增强肿瘤单侧病灶，边界清楚，密度均匀，伴单侧淋巴结肿大，淋巴结密度均匀，融合。

讨论

扁桃体是咽部淋巴环中最大的淋巴组织，临床上发生于扁桃体的常见炎性疾病为扁桃体炎，发生于扁桃体的常见恶性肿瘤为扁桃体鳞状细胞癌，其次为扁桃体NHL，其它较罕见的有腺样囊性癌、未分化癌等。扁桃体NHL 与扁桃体癌、扁桃体炎的治疗方案截然不同，扁桃体NHL 以化疗为主，扁桃体炎主要是抗感染治疗及支持对症治疗，扁桃体癌以手术为主，并联合放化疗，因此临床上对于三者的鉴别诊断尤为重要，但是扁桃体NHL 临床表现缺乏特异性，与扁桃体炎、扁桃体癌极易混淆，容易漏诊误诊，我们将从以下几个方面进行讨论分析，总结规律，期望提高扁桃体NHL 识别和诊断率。

1 临床表现

扁桃体恶性肿瘤中扁桃体NHL 的发生率仅次于鳞状细胞癌，男女比例为1.3:1.1[1]，不同的病理亚型男女发病比例亦有差异[5]，可以发生在任何年龄段，包括儿童[6-8]。本组患者男女比例为1.8:1，全部为成年患者。急性扁桃体炎可以发生在任何年龄阶段，青少年多见，无性别差异；扁桃体癌患者多见于老年人，男性多见[9]。扁桃体NHL 从出现首发症状到就诊时间差异较大，有文献[10]报道4d～9 个月，中位病程为6 个月；本组病例最短者10d，最长者6 个月，中位病程为2 个月。扁桃体NHL 患者首发症状常表现为咽部异物感、咽痛，扁桃体炎、扁桃体生理性肥大、扁桃体癌的患者症状与其相似，根据首发症状难以鉴别，但少数扁桃体NHL 患者会有发热、消瘦、夜间盗汗或者其他系统的症状，25%的扁桃体NHL 患者会伴有其它系统性症状[2]，比如免疫系统和血液系统，出现贫血、白细胞计数增多，脾肿大，全身淋巴结肿大以及周围组织的压迫症状等；扁桃体炎的患者除了咽痛、咽部异物感外，多数有反复发炎的病史，伴有发热、白细胞计数尤其是中性粒细胞比例增高，无其他系统症状；扁桃体癌患者常不伴发热及其他系统症状。还有学者病例报道以睡眠打鼾为首发症状就诊的患者[11]，此类患者如伴有短期内单侧或双侧扁桃体迅速增大，要警惕并排除扁桃体NHL。本组病例伴有发热者仅有1 例，伴有鼾症者3 例，白细胞计数明显降低者2 例，淋巴细胞计数明显增高者1 例。

扁桃体NHL 的外观典型表现为不对称单侧扁桃体肥大，扁桃体表面可以光滑、表面溃疡、凹凸不平、干酪样、菜花样新生物。本组病例中单侧扁桃体肥大者20 例，占87%，表面光滑者9 例，表面有溃疡者6 例。急性扁桃体炎患者常表现为双侧对称性增生肥大，表面有脓性分泌物覆盖；扁桃体生理性肥大者表面均光滑，无异常分泌物附着；扁桃体癌患者常表现为扁桃体表面溃疡，伴有周围组织坏死、出血等。本组病例中有2 例为双侧对称性扁桃体肥大，表面尚光滑，但此2 例患者伴有双侧颈部多发异常淋巴结肿大。

扁桃体NHL 患者早期可以伴有多发颈部淋巴结异常肿大，由于咽淋巴环的内环、外环之间均有诸多的淋巴管网相通，通过淋巴管与颈部各区淋巴结相沟通，使颈部淋巴结异常肿大的发生率明显增高[12]。扁桃体NHL 患者常伴有颈部多发淋巴结肿大，颈部肿大淋巴结为无痛性肿块，质地中等，活动度尚可。扁桃体癌患者多表现为原发灶同侧颈部多发异常淋巴结，触之为无痛性肿块，质地较硬，活动差；急性化脓性扁桃体炎患者多表现为单个浅表淋巴结肿大，按压有疼痛感，口服抗生素后肿大淋巴结可明显缩小或消失。本组病例中19 例行颈部B超，伴有颈部多发淋巴结异常肿大患者16 例，其中双侧颈淋巴结肿大者11 例（58%），单侧颈部淋巴结肿大者5 例（26%），无淋巴结肿大者3 例。超声检查对于发现颈部异常淋巴结是一项灵敏的辅助检查，可以作为常规筛查。

由于扁桃体NHL 患者临床表现缺乏特异性，临床中遇到咽痛及咽部异物感的患者需要重点关注以下几个方面：①扁桃体外观是否表现为非对称性单侧扁桃体肥大，是否为近期迅速增大；扁桃体表面是否有溃疡、是否凹凸不平。②是否伴有颈部多发异常肿大淋巴结；③患者是否伴有发热、白细胞计数改变等系统相关的异常表现。

2 扁桃体NHL 影像特点

当临床表现及体征怀疑扁桃体NHL 时，需要进一步辅助影像学检查。扁桃体NHL 的CT 及MRI 影像具有一定的特征，用于和扁桃体癌的鉴别具有重要的临床价值。扁桃体表面上皮为鳞状上皮，表皮下方为丰富的淋巴组织，扁桃体癌中大部分为鳞状上皮细胞癌，扁桃体淋巴瘤大多数为NHL，且多为B 细胞来源。国内学者从发病部位、病灶数目、扁桃体黏膜、信号改变、增强病灶特点、周围组织受侵情况、转移淋巴结信号特点等方面进行扁桃体NHL 与扁桃体癌的鉴别。扁桃体NHL 中双侧多发病变占多数，扁桃体鳞状细胞癌以单侧单发病变为主；前者仅挤压黏膜线，黏膜线完整、无中断，后者黏膜线不完整、中断、破坏；前者边界清楚，形态规则，一般不侵犯周围结构，后者很容易侵犯周围组织结构；前者信号均匀，增强后轻中度均匀强化、一般不伴有坏死，后者病变信号不均匀，内多伴有坏死，增强后明显不均匀强化；非霍奇金淋巴瘤以双颈部多发淋巴结为主，淋巴结信号改变也基本与原发病灶相似，信号基本均匀，很少发生坏死，增强后轻度均匀强化[13，14]。本组扁桃体NHL 病例18 例行颈部MRI（或CT）平扫+增强，多数以单侧病变为主，所有病例肿瘤边界均清楚、黏膜线完整、肿瘤均无囊变坏死、强化程度低于黏膜线，均匀强化者占多数；颈部淋巴结特点为单侧多发淋巴结肿大多见、淋巴结信号均匀、淋巴结融合，单个淋巴结肿大者多发生于II区，多发淋巴结肿大者分布于I-V 区。本组病例特点中与以上学者研究结果不同之处为，颈部淋巴结受累为单侧还是双侧，本组资料显示扁桃体NHL 以同侧单侧颈部淋巴结转移为多见，但与刘灶松等[14]研究结果一致。对于受累的肿大淋巴结分布区域也存在争议，学者认为II 区是肿大淋巴结的高发区域[13]。本组资料显示仅仅累及II 区5 例，另外8 例超出II区范围，累及I-V 区。国内学者唐勇等[15]总结了扁桃体癌的CT 与MRI 影像特点，原发病灶均为单发，与周围结构分界不清，增强后不均匀强化，常伴有囊变坏死，以原发灶同侧颈部多发淋巴结为主，淋巴结强化后为不规则环形强化伴中央低信号（或低密度）坏死。结合文献报道以及本组病例研究，扁桃体NHL 与扁桃体癌的影像鉴别诊断主要从原发病灶的边界是否清楚、黏膜线是否完整、信号（或密度）是否均匀、是否伴有囊变坏死、淋巴结信号是否均匀、淋巴结是否融合等方面进行鉴别。

3 扁桃体NHL 诊断及病理分型

扁桃体淋巴瘤的诊断最终依赖于组织病理学诊断，本组病例中12 例采用扁桃体肿物活检术确诊，11 例通过扁桃体切除术后确诊。结合如前所述扁桃体NHL 临床表现及影像特点，高度怀疑扁桃体恶性肿瘤时需要行扁桃体活检术。由于早期肿瘤组织在黏膜下淋巴组织内浸润，如果取材表浅则很难镜下找到肿瘤组织；对于伴有溃疡者，如果活检组织中坏死组织成分太多，也会影响病理诊断。因此取材表浅成为扁桃体活检术漏诊的因素之一，因此要求尽可能钳取扁桃体深处组织，而且组织要尽可能大，以便于行免疫组化进行扁桃体淋巴瘤细胞分型；如多次活检难以明确诊断，需要进一步切除整个扁桃体进行病理学分析。

扁桃体淋巴瘤大部分为非霍奇金淋巴瘤，以弥漫大B 细胞淋巴瘤多见，郭娟等[5]对470 例扁桃体淋巴瘤进行了病理构成分析，其中非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma, NHL)467 例（99.63%）、霍奇金淋巴瘤3 例（0.64%），在NHL 中,弥漫大B 细胞淋巴瘤占50.7%。本组病例中弥漫大B 细胞淋巴瘤17 例（占74%），滤泡性淋巴瘤3 例，外周T 细胞淋巴瘤1 例，套细胞淋巴瘤2 例。同样国外学者Takano[16]回顾分析153 例头颈部非霍奇金B 细胞淋巴瘤的部位分布特点，发现口咽部是其最常见发生部位，并且以弥漫大B 细胞淋巴瘤为主，头颈部的结外淋巴瘤好发部位多见于扁桃体，其次是鼻腔-鼻窦、颈部，还包括腮腺、鼻咽部、喉部、舌根、会厌、咽旁、眼部、牙龈、面部等，颈部、淋巴结、腮腺淋巴瘤多来源于B 细胞，鼻腔-鼻窦淋巴瘤多来源于T 细胞，头颈部淋巴瘤的局部临床症状往往与其发生部位、肿物大小更相关，与病理类型关系不大[17-19]。

4 扁桃体NHL 的治疗及预后

扁桃体非霍奇金淋巴瘤病理类型以弥漫大B细胞淋巴瘤为主，治疗主要采用以RCHOP 为基础的化疗或放化疗联合治疗，RCHOP 方案包括利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松。对于I、II 期患者采用RCHOP 化疗，共6 个周期，可联合受累部位放疗进行巩固治疗。化疗前大肿块（≥7.5cm）或结外器官受累、化疗后未达到完全缓解是放疗的适应症。Peng 等[20]分析1929 例头颈部结外弥漫大B 细胞淋巴瘤患者，分期均为I-II 期，结果显示对早期患者化疗联合放疗可以明显提高患者总生存率。对于复发及难治性疾病需要增大化疗剂量以及联合自体造血干细胞移植或者异基因干细胞移植。对化疗不敏感者可采用单纯放疗或者自体造血干细胞移植或者异基因干细胞移植。除了根据临床分期，还需要根据年龄、IPI 评分（国际预后指数）以及剂量增加方案的可行性进行分层治疗[21]。临床分期I 期/II 期患者预后较III 期/IV 期好，国内学者[10]报道I～II 期患者5年生存率为71.4%；Ezzat 等[22]报道扁桃体NHLI～II 期5年生存率为76.9%，III～IV期5年生存率为0。此外，还发现存在未行治疗而长期带瘤生存的原发扁桃体弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者，回顾分析病变大部分局限在扁桃体[23]。本组病例22 例经化疗或放化疗联合治疗，1 例因患者自身原因未治疗且带瘤生存。23 例患者中4 位患者失访，19 例患者随访时间为13～84 个月，平均为33 个月，随访满1、2、3、5年的患者生存率分别为95%（18/19）、93%（14/15）、79%（11/14）、64%（7/11）。影响扁桃体NHL 患者预后的因素较多，包括年龄、性别、行为状态、临床表现、是否伴有B 症状（即全身症状，如发热、盗汗、体重减轻等）、疾病分期、疾病范围、病理分级、细胞免疫分型、血清乳酸脱氢酶水平、治疗方法、放射剂量、IPI 评分等[1，18]。

总结

扁桃体NHL 临床表现缺乏特异性，往往由于对其认识不足而漏诊或误诊，尤其需要与扁桃体炎和扁桃体癌进行鉴别。因此在临床诊疗中，扁桃体异常肿大（尤其单侧），但缺乏反复感染病史的患者，或规范抗生素治疗无效的患者，需要警惕扁桃体恶性肿瘤的可能性。扁桃体NHL 具有特征性影像学特征，颈部CT 或MRI 平扫及增强对于鉴别扁桃体NHL 具有重要的临床意义。扁桃体淋巴瘤诊断金标准依然是病理组织学诊断，由于扁桃体淋巴瘤的患者扁桃体表面可以表现为光滑或扁桃体溃疡，如果取活检时需尽可能于扁桃体组织深部钳取，避开表面正常组织或者坏死组织，甚至可能需要多次活检才能得到明确的病理。如活检扁桃体组织不能明确病理性质，则行扁桃体切除术明确病理。扁桃体淋巴瘤的诊断早晚决定其临床分期，早诊断早干预是使患者达到最佳预后效果的重要决定因素。