鞘内腮腺切除术预防腮腺术后并发症的临床效果评价

毛多喜 苗超 陈先锋 张宏霞

由于对腮腺筋膜和耳大神经的重视不够，传统的腮腺切除术是在腮腺筋膜浅层表面翻瓣，再将腮腺腺体和筋膜一并切除，为了手术方便，耳大神经常常被切断或部分切除，术后并发症较多，最典型的是味觉出汗综合征（Fery’s 综合征）和不同程度的术区麻木。Fery’s 综合征发生率较高，一旦发生，终生存在；术区麻木几乎出现于所有病例，大部分患者麻木区域逐渐缩小直至消失，但少数患者则长期麻木或感觉减退，严重者影响病人身心健康甚至改变其生活方式[1，2]。如何减少此类并发症，越来越受到医患双方重视，学者们通过各种术式改良以达到预防并发症发生。2016年以来我科采用鞘内腮腺切除术的手术方式，同时保留了腮腺筋膜和耳大神经，有效预防和减少了相关并发症的发生，报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选择2016年1月~2019年7月间因腮腺肿物在我科行手术治疗的病例为研究对象，按随机数字法分为观察组（行鞘内腮腺切除术）和对照组（行传统腮腺切除术）。纳入标准：初发病例，术前临床及辅助检查诊断为腮腺良性肿物（肿瘤、囊肿或炎症），肿物直径不大于4.0cm，能够坚持随访1年；排除标准：术中发现肿物与腮腺筋膜较近而无法保留筋膜浅层者，术后病理结果为恶性肿瘤者。经筛选观察组和对照组分别有42 例（男性22 例，女性20例；平均年龄41.3±7.5 岁；其中浅叶切除25 例、浅叶部分切除13 例、腮腺全切4 例）和35 例（男性19例，女性16 例；平均年龄42.7±7.1 岁；其中浅叶切除21 例、浅叶部分切除12 例、腮腺全切2 例）符合纳入标准。两组年龄、性别及腮腺切除范围均具有可比性，差异无统计学意义（均为P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

手术均在全麻下由同一组医生在相同的环境条件下完成。所有手术标本均行术中快速冰冻和术后常规病理检查为良性肿物。

观察组：手术采用常规“S”形切口，逐层切开皮肤、皮下组织达腮腺筋膜浅层表面，切口的前下方深至颈阔肌表面，在此层面由后向前翻起皮瓣达腮腺前缘，上方根据肿物位置和大小可达颧弓区，然后沿腮腺前缘切开腮腺筋膜浅层（图1），为防损伤腮腺缘穿出的面神经分支，腮腺筋膜前缘切口可略偏腮腺腺体一侧，在筋膜浅层深面自前向后翻起由腮腺筋膜浅层和颈阔肌组成的筋膜瓣（后均称腮腺筋膜瓣或筋膜瓣）直达腮腺后缘（图2），为确保筋膜瓣的完整，在肿瘤彻底切除基础上筋膜瓣可带少许腮腺组织，此时耳大神经分支随同筋膜瓣自腮腺表面翻起而得以保留，再逆行解剖面神经，根据病变的具体情况决定腮腺浅叶、部分浅叶或全腮腺切除（图3），后将腮腺筋膜瓣复位缝合（图4），置引流条，缝合皮肤，加压包扎。该术式通过切开并翻起腮腺筋膜浅层而打开了腮腺鞘，待显露并切除腮腺实质和肿瘤后，再将筋膜浅层复位缝合而得以保留完整腮腺鞘，所以我们称此为鞘内腮腺切除术（Intrathecal parotidectomy）。

对照组：常规“S”形切口，逐层切开皮肤、皮下及前下方的颈阔肌达腮腺筋膜浅层表面，在此层面翻瓣向前达腮腺前缘。在胸锁乳突肌后缘中点至耳垂连线的投影线附近寻找耳大神经主干，沿主干向耳垂分离，尽可能解剖出耳垂支和耳后支予以保护，逆行解剖面神经，不保留腮腺筋膜，根据与实验组相同的原则切除腮腺完成手术。

3 随访及疗效评定标准

所有患者术后定期随访至少达1年，术后2周、3、6、12 个月观察记录Fery’s 综合征和术区麻木发生情况。Fery’s 综合征：随访1年期内只要出现咀嚼食物味觉刺激时术区皮肤潮红、出汗等症状即为阳性。术区麻木：以耳廓下方无软骨支撑的耳垂区和乳突下耳后沟至发际的耳后区为观察范围，以患者自觉该区域麻木并针刺痛觉消失为阳性。

4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0 统计学软件进行处理分析，计量资料采用t 检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

由于Fery’s 综合征和术区麻木轻重程度没有统一量化方法，且对文中核心观点无影响，故本文仅就并发症阳性情况进行比较。

1 Fery’s综合征发生情况比较

随访期内观察组和对照组分别有2 例（4.76%）和19 例（54.28%）Fery’s 综合征阳性，差异有统计学意义（χ2=11.7600，P=0.0006），观察组Fery’s 综合征阳性率明显低于对照组。

2 术区麻木情况比较

观察组术后2 周耳垂麻木6 例，术后3月麻木2 例，术后6月麻木消失，无耳后区麻木病例；对照组术后2 周术区麻木24 例（耳垂区18 例，耳垂+耳后区6 例），术后3月麻木17 例（耳垂区14 例，耳垂+耳后区3 例），术后6月麻木11 例（耳垂区9例，耳垂+耳后区2 例），术后12月麻木9 例（耳垂区7 例，耳垂+耳后区2 例）。两组术后2 周、3、6、12个月术区麻木阳性率比较，差异均具有统计学意义（均为P＜0.05）。观察组术区麻木范围较小，多限于耳垂部，麻木持续时间较短，恢复较快，麻木阳性率明显低于对照组，见表2。

表2 两组术区麻木情况比较（例，%）

讨论

腮腺筋膜、颈阔肌与耳大神经及其分支有相对固定的的解剖关系。腮腺筋膜来自颈深筋膜浅层，在腮腺后缘分为浅、深两层包被腮腺，形成腮腺鞘，在腺体前缘筋膜复合为一，与咬肌筋膜延续，腮腺筋膜浅层厚而致密，与腺体紧密相连，向上与颞浅筋膜延续，附于颧弓覆盖整个腮腺[3]。耳大神经自胸锁乳突肌后缘中点浅出，跨胸锁乳突肌表面向前上斜行，到下颌角水平以上依次分出耳后、耳垂和耳前三个终支，分布到相应部位皮肤，耳大神经主干末端及各分支起始段均在颈阔肌后上份深面与腮腺筋膜浅层之间走行。

传统腮腺手术做“S”形切口时，在腮腺筋膜浅面翻瓣，之后将腺体和腮腺筋膜浅层一并切除，切口向下绕过耳垂时耳前支和耳垂支切断不可避免，耳后支甚至耳大神经总干也有损伤可能，易造成术后相应区域麻木和Fery’s 综合征等并发症的发生。

理论上，术中解剖耳大神经及其分支可以减少术区麻木，临床实践也证明行之有效[4，5]。本研究对照组在传统腮腺手术基础上解剖耳大神经及其分支以预防术后麻木，取得一定的疗效，但在实际操作中我们体会到，由于耳大神经分支数目和走位变异，直径纤细，周围裹以致密纤维组织，在游离神经过程中往往出现神经牵拉损伤、断裂、分支寻找不全及神经正常血供破坏等现象，所以有相当部分病例不可避免出现术区麻木。另外，不论是传统腮腺切除术还是鞘内切除术，耳前支在翻起皮瓣时必定与其支配区域皮肤分离，耳前区皮肤麻木几乎存在于所有手术后病例，本报告中所有病例都有不同程度耳前区麻木经历，也正因耳前支损伤难以避免，本文未对耳前区麻木统计比较，所保留的神经也只是指耳大神经总干及耳垂支和耳后支。

Fery’s 综合征发生率60%～100%，公认的原因是“迷走再生学说”，即腮腺切除术中切断了支配腮腺的副交感神经和支配汗腺及皮肤血管的交感神经，同时切除腮腺筋膜，其屏障作用被破坏，神经纤维断端错位再生, 当进食或味觉刺激时副交感神经的兴奋传导至交感神经，出现术区皮肤出汗和潮红现象。通过术中保留腮腺筋膜形成屏障阻断副交感神经纤维和交感神经纤维错位吻合，从而预防Frey’s 综合征，效果显著[6]。临床常用非游离瓣法或游离瓣法来保留腮腺筋膜[7]，前者是指“S”形切口时，逐层切开达腮腺筋膜浅层深面，在筋膜浅层深面和腺体之间翻瓣达前缘，保持筋膜瓣和皮瓣不分离，术后将筋膜瓣和皮瓣同时复位缝合；后者是指切口深至腮腺筋膜浅层表面，在此层面翻起皮瓣，然后再次沿原切口切开腮腺筋膜浅层，在筋膜浅层与腺体之间再次向前翻瓣达腮腺前缘而形成蒂在前缘的筋膜瓣，术后筋膜瓣和皮瓣分别复位缝合。这两种方法尽管保留了腮腺筋膜瓣，有效预防Frey’s 综合征，但同样达不到理想保留耳大神经的效果，如果在术中解剖耳大神经及分支，又破坏了腮腺筋膜瓣的完整性，增加了发生Frey’s 综合征的几率。

基于以上认识，我们将游离瓣法进行改良，即向前翻起皮瓣至腮腺前缘，再沿腮腺前缘切开腮腺筋膜浅层，在筋膜浅层深面与腺体之间由前向后翻起筋膜至腮腺后缘形成蒂在后的筋膜瓣（如图2），此时耳大神经及分支随同筋膜瓣自腮腺表面翻起而得以保留，避免了解剖耳大神经进而使之损伤的困扰。因为该术式通过翻起腮腺筋膜浅层而打开了腮腺鞘，切除腮腺和肿瘤后，再将筋膜浅层复位缝合而得以保留完整腮腺鞘，所以我们称此为鞘内腮腺切除术，该称谓的科学性有待和同道商榷。

本研究中，对照组术后Frey’s 综合征阳性率54.28%，虽然术中解剖保留耳大神经，但术后6月和1年仍分别有11 例（31.42%）和9 例（25.71%）术区麻木病例。观察组Frey’s 综合征阳性率仅为4.76%，术后2 周耳垂麻木6 例（14.28%），术后3月仅2 例（4.76%），半年后完全恢复。两组比较,鞘内腮腺切除术完整保留了腮腺筋膜瓣，同时无须刻意解剖而保留了耳大神经及分支，有效预防了Frey's 综合征和术区麻木发生；鞘内切除术后术区麻木范围较小，多局限于耳垂部，麻木持续时间较短，恢复较快，也说明该术式对耳大神经正常功能的干扰和损伤较小，有一定的临床应用价值。