基于“辨证保健”理论的绝经后骨质疏松症辨证干预策略

冯秀芝　王智民　杨溢　张旭　陈怡然　姜开运　吴继雷　贾连群　任艳玲

摘要 中医学“治未病”思想历史悠久且始终保有科学性与先进性。辨证论治是中医学干预机体非健康状态的核心思维过程，“辨证保健”是辨证论治的传承与创新发展。绝经后骨质疏松症具有发病隐匿、发病率高、严重影响患者生命健康和生命质量的临床特点。本研究从辨证保健理论出发，首次提出了以“三分法”对绝经后骨质疏松症进行分期，确立亚健康判定标准，通过中医证候分类进行辨证干预，确立相应的保健法则及中药保健措施，同时结合综合性干预方法，为绝经后骨质疏松症的早发现、早干预、早获益提供思路和策略，以降低绝经后骨质疏松症的发病率，改善相关高危人群的亚健康状态，促进全民健康。

关键词 治未病；辨证保健；绝经后骨质疏松症；三分法；亚健康诊断标准

Intervention Strategy of Postmenopausal Osteoporosis Based on the Theory of Syndrome Differentiation-based Health Care

FENG Xiuzhi1，WANG Zhimin2，YANG Yi3，ZHANG Xu3，CHEN Yiran1，JIANG Kaiyun1，WU Jilei2，JIA Lianqun1，REN Yanling1

（1 Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，China; 2 The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China; 3 Conbio Technology Group Co.，Ltd.，Tianjin 300011，China）

Abstract The thought of treating disease before its onset in traditional Chinese medicine（TCM） has a long history and has been scientific and advanced all the time.Treatment based on syndrome differentiation is the core thinking process of TCM intervention in the unhealthy state of the body，which is inherited and innovatively developed by syndrome differentiation-based health care.Postmenopausal osteoporosis has the clinical characteristics of insidious onset，high morbidity，and serious impact on the health and quality of life of patients.This paper，starting from the theory of syndrome differentiation-based health care，staged postmenopausal osteoporosis by trichotomy for the first time，established the diagnostic criteria for sub-health，conducted intervention through TCM syndrome classification，and determined corresponding rules and Chinese medicine measures for health care.Furthermore，together with comprehensive intervention approaches，the paper provided ideas and strategies for early detection，early intervention，and early benefit of postmenopausal osteoporosis，to reduce the incidence of the disease，improve the sub-health status of related high-risk groups，and promote the health of the whole people.

Keywords Treating disease before its onset; Syndrome differentiation-based health care; Postmenopausal osteoporosis; Trichotomy; Diagnostic criteria for sub-health

中圖分类号：R211文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2023.01.006

绝经后骨质疏松症是指女性在绝经后由于雌激素水平下降引起骨代谢稳态失衡，临床表现为骨质量和骨密度下降、骨脆性增加、易于骨折、疼痛等，严重危害老年女性的生命健康和生命质量，并且随着人们寿命的逐渐延长和社会的不断老龄化，其发病率逐年增加，带来了巨大的社会经济负担。研究显示，西方国家50岁以上女性骨质疏松性骨折的发病率约1/3，我国50岁以上女性骨质疏松症的发病率为32.1%［1-2］。然而，绝经后骨质疏松症的发病发展是循序渐进的，在疾病前期给予综合干预，能降低绝经后骨质疏松症的发生、减轻绝经后骨质疏松症发生后的症状，延缓其进展。基于中医学“治未病”“辨证保健”理论与实践，以“三分法”“三态论”对绝经后骨质疏松症施以全程、多维、立体的防治措施对促进绝经后骨质疏松症的精准保健、提高绝经后女性的生命健康和生命质量具有重要意义［3］。

1 中医“治未病”“辨证论治”理论与辨证保健理论

1.1 “治未病”是辨证保健的理论渊源，辨证保健理论是“治未病”思想的創新体现 “治未病”思想最早见于《素问·四气调神大论》，是中医学关于养生保健的核心学术思想，形象地阐述了“治未病”的重要性，强调早期防治疾病乃为上策。后世医家在继承《黄帝内经·素问》“治未病”思想的基础上，不断丰富中医预防医学思想的理论内涵和实践经验。“治未病”体系包括未病养生，防病于先；欲病救萌，防微杜渐；已病早治，防其传变；瘥后调摄，防其复发［4］。

随着疾病谱的变化、人们健康观念的转变和疾病防治重心的前移，中医“治未病”理论与实践历久弥新。多种慢性疾病都有一个缓慢的起病过程，往往不易引起人们的重视，而这个过程正是“治未病”发挥关键作用的良机，及时给予保健措施比发病之后的治疗具有更为重要的意义。辨证保健理论是在社会经济和健康发展的迫切需求下对“治未病”思想的理论创新，为大健康产业提供了思路-概念-标准-措施等整套理论体系，对满足人们日益增长的健康保健需求，实现全方位、全生命周期的精准保健具有深远的意义。

1.2 辨证保健是辨证论治的传承与创新发展 有学者基于唯物辩证法、治未病和辨证论治首次提出辨证保健的概念，论述了辨证保健的内涵、理论架构和发展思路，继而构建了包括判别标准和预测干预的理论体系，具有科学性、创新性和实践性，对于实施“以健康为中心”和中医药发展的战略具有积极和深远的意义，为辨证保健的进一步应用提供了理论指导和思想方法［3，5］。

辨证论治是动态观与整体观辩证统一的精髓所在，是在整体观察下，遵循事物动态演变规律，运用系统分析而形成的医学思维方法与过程，是中医学最为突出的特点之一。作为中医学最具有代表性的诊疗学术思想，辨证论治之所以能在长期的医疗实践中居于核心位置，是因为通过中医辨证更能把握疾病当下阶段的本质，从而进行针对疾病本质的治疗，即“君子务本，本立而道生”，而亚健康状态是由先天不足、劳逸失度、起居失常、饮食不当、情志不遂、居处不慎、年老体衰等因素，引起机体阴阳失衡、气血失调、脏腑功能失和所致［6］，在这个过程中，致病因素的多样化和体质的个性化决定了亚健康状态具有与疾病状态一致的复杂性、个体性和演变性，同样涉及阴阳、寒热、虚实、气血津液、脏腑等多种机制变化，即具有证候的多样性，辨证对于确定亚健康状态的本质同样适用，基于辨证干预亚健康状态的保健措施与基于辨证对疾病的治疗具有共同的理论基础和方法论。因此，辨证保健是辨证论治的传承与创新发展，是辨证论治在新时代背景下的发展需求。

2 辨证保健是预防绝经后骨质疏松症的必然趋势和时代要求

重视疾病的预防，及早干预亚健康状态，促进大健康是时代进步的要求，是医学模式随社会发展而呈现出的新趋势。健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是人民群众的共同追求。在推进健康中国建设中要充分发挥中医药在治未病中的主导作用，“大力传播中医药知识和易于掌握的养生保健技术方法，加强中医药非物质文化遗产的保护和传承运用，实现中医药健康养生文化创造性转化、创新性发展”，不断推动中医药理论与实践发展［7］。

绝经后骨质疏松症是影响老年人生命健康和生命质量的常见病、多发病，需要及早进行健康指导和综合干预。中医注重“未病先防”，在骨密度及骨转换标志物等指标未出现异常的情况下，监测中医证候的变化，可早期发现并进行中医辨证干预；对绝经期低骨量人群，建议进行中医辨证防治［8］。在新的发展机遇下，基于中医学辨证保健理论，对绝经后骨质疏松症进行全程性辨证干预是时代发展的需求，也是医学模式转变的必然结果。

3 绝经后骨质疏松症的危险因素和风险评估

绝经后骨质疏松症的危险因素较为复杂，主要包括种族、年龄、停经年龄、家族史、体质量指数、骨折史、生活方式以及生活环境等，尽早根据相关危险因素进行骨质疏松症的风险评估，筛查高危人群，及早进行辨证干预，必要时给予规范治疗，对绝经后骨质疏松症的早期防治具有重要意义。国际骨质疏松基金会骨质疏松风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians，OSTA）是较为推荐的骨质疏松风险评估工具，可用于骨质疏松风险的初筛；世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐的骨质疏松性骨折风险评估（Fracture Risk Assessment，FRAX）工具可用于评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折的发生概率。

4 绝经后骨质疏松症的分期及亚健康（疾患）判定标准

辨证保健的干预对象为处于亚健康状态的人群，亚健康状态则对应中医“未病”之潜病或欲病而未病态，虽尚未达到临床或亚临床诊断标准，但是机体已经出现相关改变和隐匿症状，若不及时干预，将进一步发展为符合临床或亚临床诊断标准的“已病”态。因此辨证保健包含“治未病”体系中的“未病先防”和“欲病而防微杜渐”2个方面。根据原发性骨质疏松症的诊断标准［9-11］，以辨证保健理论之“三分法”确定绝经后骨质疏松症的分期及亚健康（疾患）判定标准。

4.1 基于双能X射线吸收法（Dual Energy X-Ray Absorptiometry，DEXA）骨密度的绝经后骨质疏松症亚健康（疾患）判定标准 参照WHO推荐的诊断标准，采用腰椎、髋部股骨颈和全髋3个感兴趣区，根据中国人正常参考值计算T值，取3个感兴趣区最低的T值进行判断。骨密度T值=（骨密度实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度的均值）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。骨密度T值≤-2.5为骨质疏松症，应进行规范治疗。-2.5＜骨密度T值＜-1.0的低骨量状态，以及虽然骨密度T值≥-1.0，但出现骨质疏松症相关临床轻微证候，均为绝经后骨质疏松症亚健康（疾患）状态，需进行辨证保健干预。

4.2 基于定量CT（Quantitative Computed Tomography，QCT）骨密度的绝经后骨质疏松症亚健康（疾患）判定标准 取2个腰椎松质骨QCT骨密度绝对值的平均值（常用第1和第2腰椎），骨密度绝对值＜80 mg/cm3为骨质疏松症，应进行规范治疗。骨密度绝对值处于80～120 mg/cm3之间的低骨量状态，以及虽然骨密度绝对值＞120 mg/cm3，但出现骨质疏松相关临床轻微证候，均为绝经后骨质疏松症亚健康（疾患）状态，需要进行辨证保健干预。

目前DEXA测定的骨密度是国际通用的骨质疏松症诊断指标，DEXA也是临床和科研最常用的骨密度测定方法，WHO推荐基于DEXA骨密度的骨质疏松症诊断；QCT可分别测定松质骨和皮质骨的体积密度，能较早地反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况，能避免骨质增生等原因造成的DEXA测量误差，国际临床骨密度协会、美国放射学会、中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会推荐基于QCT骨密度的骨质疏松症诊断。需要说明的是，如果髋部或椎体发生脆性骨折，将不依赖骨密度测定，即可诊断为骨质疏松症；如果肱骨近端、骨盆或前臂远端发生脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量（-2.5＜T值＜-1.0），也可诊断为骨质疏松症，应进行规范治疗。

5 绝经后骨质疏松症的辨证保健分型和保健措施

根据绝经后骨质疏松症亚健康（疾患）判定标准，通过“疾证结合”“同疾异健”将辨疾、辨证与保健有机结合［12］，进行绝经后骨质疏松症的辨证保健分型、确立相应的保健法则和保健措施，以突出辨证保健的具体化、精准化和个体化。

绝经后骨质疏松症的发生与肾、肝、脾三脏关系最为密切。《素问·阴阳应象大论》阐述了肾与骨、髓的关系，肾之精气亏虚是绝经后骨质疏松症发生的根本原因，阴阳关系失衡是进一步的病机变化［13］；肾藏精、主骨，肝藏血、主筋，且精血同源，在生理病理上相互影响，肝肾精血不足，则筋骨失于濡养；脾为后天之本，先天之精有赖于后天水谷之精的充养，若脾气虚弱，运化失常，气血生化乏源，肾精失于充养而不足，亦致骨髓失养；脾肾阳虚，温煦推动无力致瘀，肝肾精血不足、肝肾阴虚或气血不足而因虚致瘀，病久入络，血脉不畅则瘀，因此，瘀也是绝经后骨质疏松症的关键病机。绝经后骨质疏松症常见的中医辨证分型有肾精不足、肾阴虚、肝肾阴虚、肾阳虚、脾肾阳虚、阴阳两虚、脾胃虚弱、气滞血瘀、肾虚血瘀等［14-17］，其中又以肾精不足、肝肾阴虚或肾阴虚、脾肾阳虚或肾阳虚、肾虚血瘀居多［18-20］。研究显示，40～60岁骨量减少女性的中医辨证分型依次集中在肝肾阴虚、肾虚血瘀、脾胃虚弱和脾肾阳虚，并且随着年龄的增长，肝肾阴虚所占比例逐渐降低，而脾肾阳虚、肾虚血瘀所占比例升高［21］。因此，将绝经后骨质疏松症辨证保健分型为肾精不足证、肝肾阴虚证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证和肾虚血瘀证。

5.1 肾精不足证

5.1.1 证候要点 腰膝酸软，时轻时重，足膝无力，脱发，牙齿松动，健忘，耳鸣，舌淡苔白，脉弱。

5.1.2 证候分析 肾精不足，不能充养骨骼、腰府，故腰膝酸软，足膝无力，牙齿松动；肾，其华在发，肾精不足，不能荣养毛发，故脱发；肾精亏虚，不能充养脑髓、濡养耳窍，故健忘、耳鸣；舌淡苔白，脉弱，亦为精血亏虚、脉道失充之象。

5.1.3 保健措施 补肾填精，益髓壮骨。可选用的药食同源类或可用于保健食品类中药有熟地黄、肉苁蓉、黄精、制何首乌、黑芝麻等。

5.2 肝肾阴虚证

5.2.1 证候要点 腰膝酸软，或腰背、胸胁隐痛，下肢抽筋，遇劳则甚，体力下降，时有头晕目眩，耳鸣，健忘，两目干涩，失眠多梦，口燥咽干，五心烦热，或烘热汗出，舌红少苔，脉细数。

5.2.2 证候分析 女性在围绝经期，“任脉虚”“太冲脉衰少”，肝肾阴精不足，不能濡养筋脉骨骼，故腰膝酸软，或腰背、胸胁隐痛，下肢抽筋；肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，上扰清窍，故頭晕目眩；肾精不足，髓海失养，故耳鸣健忘；两目干涩，失眠多梦，口燥咽干，五心烦热，烘热汗出，舌红少苔，脉细数，皆为肝肾阴虚，失于濡养，虚热内炽之征。

5.2.3 保健措施 滋养肝肾，益精壮骨。可选用的药食同源类或可用于保健食品类中药有枸杞子、桑椹、女贞子、黑芝麻、白芍、天冬、铁皮石斛、生地黄等。

5.3 脾胃虚弱证

5.3.1 证候要点 肢体倦怠，乏力，食欲减退，腹胀，食后胀甚，神疲懒言，或肥胖，或浮肿，面色萎黄，便溏，舌淡苔白，脉缓或弱。

5.3.2 证候分析 素体脾虚，或饮食不节、劳倦过度，加之阳明脉衰，脾胃功能下降，运化无力，痰湿内停，故食欲减退，食后腹胀，形体肥胖或肢体浮肿；气血化生不足，不能荣养四肢百骸，故神疲懒言，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓或弱。

5.3.3 保健措施 补脾健胃，益气养血。可选用的药食同源类或可用于保健食品类中药有白术、党参、黄芪、刺五加、大枣、龙眼肉等。

5.4 脾肾阳虚证

5.4.1 证候要点 腰背或四肢关节冷痛，酸软乏力，遇寒加重，形寒肢冷，食生冷之物则腹泻，完谷不化，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。

5.4.2 证候分析 多见于年老体衰之人，脾肾阳虚，温煦失职，故腰背或四肢关节冷痛，遇寒加重，形寒肢冷；脾阳虚弱，运化失常，故遇冷腹泻，完谷不化；舌淡胖，苔白滑，脉沉迟，皆为虚寒之征。

5.4.3 保健措施 温补脾肾，强筋健骨。可选用的药食同源类或可用于保健食品类中药有菟丝子、肉苁蓉、杜仲、巴戟天、骨碎补、韭菜子、补骨脂等。

5.5 肾虚血瘀证

5.5.1 证候要点 腰膝酸软，腰背及周身疼痛，痛有定处，日轻夜重，舌质暗，脉微涩。

5.5.2 证候分析 素体虚弱，肾虚骨失所养，瘀血阻滞，故腰膝酸软、腰背疼痛，痛有定处；舌质暗，脉微涩为瘀血之征。

5.5.3 保健措施 补肾活血，化瘀止痛。可选用的药食同源类或可用于保健食品类中药有杜仲、当归、肉桂、三七、马鹿骨、怀牛膝等。

除上述根据辨证保健分型的保健法则和相应的中药干预措施外，补充钙和维生素D、中医运动疗法、中医外治法、针灸推拿、物理疗法、情志疏导、改善低体质量、戒烟、合理膳食等对绝经后骨质疏松症亦能起到一定的保健作用［22-25］。

6 结语

绝经后骨质疏松症已经成为影响人类健康的常见病之一，防治绝经后骨质疏松症是我国乃至全球面临的重要公共健康课题。因其发病隐匿，早期诊断率、干预率均较低，以致错过最佳防治时机，进一步促进了发病率的增长，危害老年人的身心健康，增加了社会经济负担。基于中医学“辨证保健”理论，以“三分法”对绝经后骨质疏松症进行分期，对其亚健康状态进行辨证干预，确立相应的保健法则及中药保健措施，对改善临床症状、减少骨量丢失、提高骨密度、实现精准保健、延缓病证的发展，从而降低绝经后骨质疏松症的发病率具有重要意义，对预防绝经后骨质疏松症的中医药养生保健产品的研发具有一定的指导作用。

利益冲突声明：无。

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（2022-11-15收稿 本文编辑：吴珊）

基金项目：国家重点研发计划（2018YFC1706800）作者简介：冯秀芝（1986.12—），女，博士，副教授，研究方向：中医药防治骨质疏松症的研究，Tel：（024）31204229，E-mail：zgsyfxz@sina.com通信作者：贾连群（1975.11—），女，博士，教授，博士研究生导师，研究方向：中西医结合防治心血管疾病的研究，Tel：（024）31207020，E-mail：jlq-8@163.com；任艳玲（1963.09—），女，博士，教授，博士研究生导师，研究方向：中医药防治骨质疏松症的研究，Tel：（024）31207267，E-mail：yanlingren@tom.com