PDCA循环联合鱼骨图分析提升护士压力性损伤预防能力的效果观察

江巧霞 李柳英 左曼 曾雪玲广东省人民医院河源医院 河源市人民医院肝胆胰外科和甲状腺外科，河源 5700；广东省医学科学院 广东省人民医院门急诊注射室，广州 590；广东省人民医院河源医院 河源市人民医院急诊科，河源 5700；广东省人民医院河源医院 河源市人民医院眼科，河源 5700

压力性损伤定义为由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和皮下组织的局部损伤［1］。压力性损伤在患者安全事故中占比最大，占所有报告的19%［2］。压力性损伤一旦发生，可能会导致患者原发病恶化，严重者可导致死亡［3］。因此，压力性损伤的发生率成为衡量临床护理质量的重要指标［3］。PDCA循环可以持续有效地改进医疗护理质量［4］。鱼骨图分析法通过将影响质量的原因以鱼骨的形式展现，使管理者得以清晰直观地梳理各种原因之间的联系，从而制定出全面科学且具有针对性的改进措施［5］。因此，本研究将PDCA 循环及鱼骨图分析应用于提升护士压力性损伤预防能力，旨在解决护士在压力性损伤评估及预防中存在的问题，降低院内压力性损伤的发生率。

资料与方法

1.一般资料

本研究为类试验性研究。2021年12月在广东省人民医院河源医院护理部统一组织下，通过自愿报名、科室推荐的方式从各临床科室招募伤口造口联络员共31 名（专科护士3 名），其中副主任护师3 名、主管护师13 名、护师13 名、护士2名，大专学历16名、本科学历14名、研究生1名，工作年限4～30年，年龄（31.32±7.27）岁。（1）纳入标准：在本院执业；工作时间>1年；知情同意参加本研究。（2）排除标准：在研究开展期间因事假、病假请假>1周。

本研究通过广东省人民医院河源医院医学伦理委员会批准（YXLL-2021K52）。

2.干预方法

开展PDCA 活动前：每月组织压力性损伤相关培训，每年进行2次压力性损伤相关知识考核。开展PDCA 活动后：建立伤口造口专科小组，设置组长1 名、副组长5 名为核心组成员。

2.1.分析原因 通过伤口造口小组讨论，用鱼骨图分析影响本院护士压力性损伤预防能力的原因（图1）。

图1 影响护士压力性损伤预防能力的鱼骨图分析图

2.2.制定PDCA 改进措施 （1）制定计划（Plan，P）。以“护士”“压力性损伤”“培训”“nurses”“pressure Injury”“train”为关键词，在中国知网、万方、维普、PubMed、Web of Science搜索相关的文章，结合相关文献，根据鱼骨图分析结果，针对影响本院护士压力性损伤预防能力的原因，伤口造口专科小组制定相应的规划。①专科小组每个月第1天组织培训，培训内容包括压力性损伤风险评估量表的正确使用方式、不同专科患者压力性损伤预防措施要点等；②伤口造口专科小组成员每个月15 号及最后1天组织去临床科室督导压力性损伤预防措施落实现状。（2）实施阶段（Do，D）。自2022年1月起，伤口造口专科小组按照计划实施相应的改进措施。①明确专科小组成员的工作职责，组长负责工作的全面运行和质量控制。②鉴于本院护士评估流程认识不足，缺乏风险评估相关知识，由伤口造口专科小组成员收集各科室关于压力性损伤风险评估量表使用过程中的疑问，统一压力性损伤风险评估量表的使用方法，于2022年1月1日召开伤口造口专科小组关于压力性损伤风险评估量表规范使用的培训，并且要求专科小组成员在其科室传达培训内容。③鉴于本院压力性损伤预防措施不完善，由伤口造口专科护士联合各专科护士长，参考《压力性损伤防治指南（2019）》［6］，根据专科患者的特点，制定专科压力性损伤预防措施，于2022年2—4月召开不同专科患者压力性损伤预防要点的培训。④鉴于本院患者依从性低，宣教内容缺乏，于2022年5—6月制定压力性损伤预防健康宣教图文手册以及宣教视频。⑤完善压力性损伤风险管理制度，建立压力性损伤信息化上报系统。⑥要求伤口造口专科小组成员每月在本科室组织压力性损伤相关培训并记录。（3）检查改进效果（Check，C）。伤口造口专科小组每个月倒数第2 天用半天的时间到各临床科室检查压力性损伤预防措施落实情况，跟踪压力性损伤上报是否及时、压力性损伤风险评估是否出现漏评、错评，督导结果反馈至专科小组组长。（4）处理（Action，A）。综合伤口造口专科小组成员的反馈意见，于每个月最后1 天召开伤口造口专科小组会议，经讨论分析后制定相应的整改措施，未解决问题将进入下一轮PDCA循环。

3.结局指标

采取自身前后对照，比较2021年12月（实施前）与2022年6月（实施后）护士压力性损伤相关知识考核得分、压力性损伤高风险预防措施落实率。（1）护士压力性损伤相关知识考核得分，采用王文［7］于2020年汉化的压力性损伤知识评估问卷以问卷星的形式测评护士压力性损伤知识水平，该问卷内容包括压力性损伤的病因、分类与观察等6 个维度，共21 个条目，每个条目选择正确得1 分，选错或不选得0 分，总分为0～21 分。该问卷的重测效度为0.901。（2）护士压力性损伤预防措施落实率，由伤口造口小组成员每2 周对照Braden 评估量表检查各科室所有压力性损伤风险评估<18分患者预防措施的落实情况。

4.统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 对数据进行处理，计数资料护士压力性损伤预防措施落实率以例（%）表示，采用χ2检验，符合正态分布的计量资料护士压力性损伤相关知识考核得分以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

（1）实施PDCA 活动前，31 名护士的护士压力性损伤相关知识考核得分为（60.45±8.18）分；实施后护士压力性损伤相关知识考核得分为（87.27±15.53）分，差异有统计学意义（t=-8.74，P=0.02）。（2）实施PDCA 活动前，护士压力性损伤预防措施应落实患者（压力性损伤风险评估<18 分）130 例，实际落实101 例（77.69%）；实施后应落实患者172 例，实际落实152 例（88.83%），差异有统计学意义（χ2=6.21，P=0.01）。

讨论

压力性损伤多见于行动障碍、营养不良和高龄人群，且极易导致细菌感染等并发症［8］。据统计，我国每年约有6万名患者因压力性损伤并发症而死亡［9］。院内压力性损伤的发生率是护理质量控制指标之一［10］。因此，如何为患者实施有效的压力性损伤预防措施，提高护士的压力性损伤预防能力，是护理领域的热点、难点。

PDCA 循环又称为戴明循环，包括计划、实施、检查、处理4 个阶段，其主要原理是围绕一个主题，对各个环节的质量进行监控，对发现的缺陷持续改进，从而全面提升护理质量［11］。该循环法被证明可有效提高住院患者痰标本留取的合格率［12］、改善呼叫铃应答的及时性［13］，是最常用的护理质量管理工具。大量研究表明，通过绘制鱼骨图，可分层次、清晰直观地展现当前存在的问题与不足，对促进护理问题的解决具有积极的作用［14-16］。本研究针对“如何提高护士压力性损伤预防能力”这一问题，通过绘制鱼骨图从流程、制度、人员、其他因素4个方面梳理可能影响护士压力性损伤预防能力的因素，为PDCA 的计划阶段提供了参考依据，使得相关质量改进措施得以有序推进，从而取得满意的效果。

有关研究发现，部分护士在对患者进行压力性损伤风险评估时，存在漏评、错评、对压力性损伤评估表不熟悉、风险意识不强的现象［17-19］，而提高临床护士对压力性损伤知识的掌握程度可对院内压力性损伤发生率产生积极影响［20］。本研究结果显示，PDCA循环联合鱼骨图分析可以有效提高护士对压力性损伤预防知识掌握，分析原因如下：（1）伤口造口专科小组通过参考国内外压力性损伤防治指南，将指南、多年的专科经验及知识与本院现状相结合，制定的预防措施可操作性强，从而提升护士的专科能力；（2）院内伤口造口专科小组每月召开质量改进会议，总结现存问题，明确改进措施，及时传达新的理论和方法。伤口造口小组成员作为科室的联络员，负责科室其余护士压力性损伤预防的培训，督促落实相关措施，以教促学，从而有效提升压力性损伤预防知识掌握程度。

本研究结果显示，PDCA循环联合鱼骨图分析可以有效提高压力性损伤预防措施的落实率。近年来，国内多个学者将PDCA 管理模式应用到压力性损伤的管理中，效果良好［21-22］。本研究用鱼骨图的形式，分析了影响本院护士压力性损伤预防能力的原因，使影响护士压力性损伤预防能力的原因得以清晰直观地展现，根据鱼骨图分析的结果，应用PDCA 管理模式，针对评估流程不熟悉、评估标准不统一的现象，要求小组联络员每2 周检查各科室压力性损伤预防措施的落实情况并汇总分析，由伤口造口专科护士及时制定应对措施，有利于持续提高压力性损伤预防措施落实率，保障患者安全。

本研究创新性地将PDCA 循环与鱼骨图分析法2 个常用的质量管理工具相结合，提高了护士的压力性损伤预防能力。但是，本研究仅针对护士对压力性损伤的预防能力的进行了干预，未来将进一步针对护士压力性损伤管理能力开展研究，持续发挥伤口造口专科护士在本院的带动作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明江巧霞：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据；李柳英：酝酿和设计试验，论文指导；左曼：酝酿和设计试验，分析/解释数据，撰写论文；曾雪玲：采集数据