高强度聚焦超声与子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病术后痛经缓解程度比较

朱科俊 付丽朴 李晓峥 郝世辉 张宗城

广州市荔湾中心医院妇产科，广州 510100

进行性痛经是子宫腺肌病最常见的临床症状。子宫腺肌病患者中，痛经发生率64.8%～77.8%［1］。进行性痛经不仅会对患者日常生活造成严重影响，降低生活质量，而且也是临床治疗的难点。既往子宫腺肌病的临床治疗经验提示，药物治疗需要长期使用，且难以缓解严重痛经，而手术治疗的两类术式中，局部切除术难以彻底改善痛经症状，子宫切除术创伤较大且有手术并发症，难以成为有保留子宫需求意愿患者的首选［2］。随着微创介入治疗的发展，近年来，子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）以及高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）治疗已被应用于治疗子宫腺肌病，有研究表明UAE 治疗子宫腺肌病有显效，可以缓解痛经，同时还有相关研究发现HIFU 治疗用于治疗子宫腺肌病在缓解痛经症状上疗效明显［3-4］。本次对选择UAE 和HIFU 这2 种治疗方式有痛经症状的子宫腺肌病患者进行回顾性分析，研究其术后痛经缓解程度的差异，从而更好为临床患者提供指导。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2018年1月至2021年6月于广州市荔湾中心医院就诊有痛经症状且经药物治疗6 个月无效的子宫腺肌病患者，按患者意愿行HIFU 或UAE 治疗将术后具有完整随访资料的76 例患者作为本研究对象，其中选择HIFU治疗患者40 例，选择UAE 治疗36 例。HIFU 治疗组患者年龄（38.10±3.23）岁，痛经病史（4.90±0.23）年，腺肌病类型：局灶15 例、弥漫25 例；UAE 治疗组患者年龄（38.22±3.30）岁，痛经病史（4.88±0.20）年，腺肌病类型：局灶13 例、弥漫23例。两组患者均为结合临床症状、妇科检查、彩超和核磁共振诊断为子宫腺肌病患者，均为生育年龄的已婚女性，并排除与主要临床症状有关的其他妇科疾病，手术前凝血功能、肝肾功能、妇科内分泌检查正常。所有数据均通过随访获得。在随访过程中均告知患者随访的目的，在获得患者同意后进行资料整理。两组患者年龄、腺肌病病灶类型、既往痛经病史时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

本研究经广州市荔湾中心医院医学伦理委员会审批通过（202000325）。

2.方法

所有患者治疗前对子宫腺肌病病灶进行详细检查，评估治疗风险和麻醉风险；患者已知情同意，并签署知情同意协议书，在非月经期接受治疗。治疗方法具体如下。（1）HIFU治疗采用PRO2008 型聚焦超声肿瘤治疗系统（深圳普罗惠仁医学科技有限公司）。患者手术前经超声定位，定位成功后，于治疗前1～3 d 按要求进食少渣易消化的半流质或流质食物做肠道准备。治疗当天，常规插入导尿管充盈膀胱；手术时取仰卧位，静脉给予低剂量咪达唑仑、芬太尼使镇静镇痛，使用机载超声对病灶位置及形态情况做扫描定位，制定治疗计划，从最大功率300 W 起始逐步调至合适功率，在子宫腺肌病靶区层面逐步完成点、面及体的消融，同时实时监测靶区超声图像灰度变化。治疗前后均行超声造影评价消融范围，大多为1 次完成。（2）UAE 治疗采用Seldinger 技术，在局部麻醉下于一侧腹股沟韧带中点下0.5 cm 股动脉搏动最明显处行股动脉穿刺，放置导管鞘（5F）于左侧子宫动脉处，全程使用Simens Artis Zee 数字平板DSA 进行引导，推入颗粒性栓塞剂聚乙烯醇［美国COOK公司，国食药监械（进）字2014 第3771047 号］栓塞；同法选择右侧子宫动脉灌注和栓塞，栓塞后再次造影确认血流阻断。拔除导管，进行加压局部包扎，穿刺部位下肢制动6 h，平卧24 h，并予抗炎、止痛、镇吐等对症处理。

3.随访观察项目

（1）术前查血常规、肝肾功能，记录其血红蛋白值，排除其他疾病引起的贫血。（2）记录月经周期、月经量、持续时间、痛经情况，其中痛经情况采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）［5］对患者痛经情况进行疼痛评分。（3）术前常规行彩色超声检查，记录子宫、病灶的体积及血流动力学情况。（4）治疗后门诊定期随访，于术后1、3、6、12个月及此后每年复查1次。随访内容为对痛经情况行VAS评分，治疗后有无不良反应发生，是否进行其他药物或辅助治疗等。

4.痛经分级

所有患者均于HIFU 术前及术后1、3、6、12 个月进行月经相关症状评价及疗效评价。痛经症状评分标准：采用VAS 评分。在10 cm 长VAS 卡上有可滑动的游标，分别记无痛（0 分）和无法耐受的剧痛（10 分），患者面对刻度一面，根据疼痛程度选择数值。

5.统计学处理

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者随访时间比较

所有患者于术后1、3、6、12 个月的每次月经干净后3～7 d 内以及此后每年进行1次随访。HIFU 治疗组随访（15.3±1.3）个月，UAE治疗组随访（15.1±0.9）个月，两组随访时间比较差异无统计学意义（t=1.325，P=0.134）。

2.两组患者治疗前后痛经评分比较（表1）

表1 两组子宫腺肌病患者治疗前后的痛经VAS评分比较（分，±s）

表1 两组子宫腺肌病患者治疗前后的痛经VAS评分比较（分，±s）

注：HIFU为高强度聚焦超声，UAE为子宫动脉栓塞术，VAS为视觉模拟评分法；与同组术前比较，aP<0.05

术后12个月3.55±0.13a 3.45±0.15a 1.8470.375组别HIFU治疗组UAE治疗组t值P值例数4036术前8.00±0.107.97±0.121.1880.239术后1个月4.35±0.15a 4.22±0.16a 1.4220.593术后3个月3.83±0.13a 3.77±0.15a 0.2770.782术后6个月3.68±0.14a 3.19±0.19a 2.7460.006

术前及术后1、3、12个月，两组患者痛经VAS评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组患者术后1、3、6、12个月的痛经VAS评分均低于术前（均P<0.05），且UAE治疗组术后6个月的痛经VAS评分低于HIFU治疗组（P<0.05）。

3.不良反应比较

两组患者治疗后均无不良反应发生，未进行其他药物或辅助治疗等。

讨论

子宫腺肌病作为常见的良性妇科疾病，也是引起继发性痛经常见病因。临床上常见的以进行性痛经症状为主诉的子宫腺肌病患者，其在治疗中虽有各种治疗方案可选择，但对于有保留子宫意愿的患者，保守治疗的诸多方法通常因其疗效不可预知而难以抉择。而我们需要帮助患者首要解决的是控制并改善渐进性且愈发难以控制的痛经，提高其生活质量。子宫腺肌病相关疼痛均与伴随着中枢神经的改变有关。子宫腺肌病相关疼痛机制不仅仅是病灶的问题，它还会牵涉到中枢神经系统以及心理和社会因素［6-8］。因此，痛经的缓解情况是评估子宫腺肌病疗效的重要指标［9］。

UAE 和HIFU 治疗子宫腺肌病均是目前得到越来越多关注的保守治疗手段，不仅显著缓解痛经的近期疗效，同时也能保留子宫和患者的生育能力，比传统的手术治疗创伤更小、疼痛更轻的优点，因此，两者均是子宫腺肌病重要的保守治疗手段。由于两者不同的治疗机制以及多样化的痛经缓解方式，我们对患者治疗后痛经缓解情况的对比研究尚难以采用统一且有循证医学证据的具体时间点评判。本研究中所有患者均完成术后12 个月随访，术后6 个月治疗效果有统计学差异，因此，以术后6 个月作为评判患者痛经缓解疗效的时间点。

子宫腺肌病的痛经症状是由异位内膜引起，UAE 和HIFU 治疗子宫腺肌病的痛经症状均需达到消除异位内膜的目的，但两者治疗机制不同。UAE 治疗属于血管介入治疗的一种，其治疗子宫腺肌病的机制是通过栓塞双侧子宫动脉，使异位内膜缺血、缺氧，发生坏死、吸收以及萎缩，而异位内膜分泌引起痛经的前列腺素类物质减少，可缓解痛经症状；正常子宫内膜在栓塞后可在建立侧支循环之后重新生长，达到治疗目的［10］。HIFU 是一种新型的无创治疗方法，应用超声波良好的穿透性、方向性和可聚焦性的特点，将超声波自体外聚焦于体内靶区域，使组织温度骤升至65 ℃以上产生热效应，导致病变局部组织细胞发生不可逆的凝固性坏死［11］。

本研究中，HIFU 治疗有痛经症状的子宫腺肌病患者显示存在疗效，术后1、3、6、12 个月痛经评分比术前均有下降，既往临床研究也肯定了HIFU 消融对子宫腺肌病所致痛经症状的中远期疗效［12-13］。一项为期24个月的长期随访研究发现，在接受HIFU 治疗后3 个月时，痛经评分降低了62%，在12、24 个月时与治疗前痛经评分相比降低56%［14］。本研究中使用HIFU治疗最高功率为300 W，而Wang等［4］的研究显示HIFU 治疗功率对患者痛经疗效也有影响，在420 W 高功率进行治疗更能获得好的痛经疗效。在本研究中，UAE 治疗有痛经症状的子宫腺肌病患者在术后6 个月时其痛经程度缓解最高，6个月后，疼痛疗效趋于稳定，治疗后的12 个月，UAE 治疗组和HIFU 治疗组对痛经缓解程度差异无统计学意义（P>0.05）。既往研究中，UAE 治疗后6 个月时子宫腺肌病患者的痛经症状有效率最高［15-16］。Zhou 等［17］研究中74.0%的患者在UAE 治疗12 个月时有痛经改善，70.4%的患者在UAE 治疗后5年时疼痛有持续改善，本研究也验证了这一数据结果。

本研究为回顾性病例分析，HIFU治疗和UAE治疗的子宫腺肌病患者病例数较少，可能存在病例选择的偏倚；本研究中的病例随访时间较短，以术后6 个月为评判时间点，对比2 种治疗后的痛经缓解程度。相关研究显示，UAE 治疗术后6 个月为评价其痛经疗效的最佳时间点，HIFU 治疗后评判痛经疗效的最佳时间点目前仍缺乏相关研究［9］。既往相关研究提示HIFU 治疗后的长期疗效显著［18-21］，但本研究最长不超过3年，因此，对于痛经的远期疗效未能做出研究；另外，HIFU 治疗早期所采用的治疗方案及治疗功率不固定，对痛经缓解的疗效影响有待研究。

综上所述，对于有痛经症状的子宫腺肌病患者来说，选择UAE 相比于HIFU 治疗可能在短期得到更大程度的痛经缓解，而远期疗效有待更大样本量的前瞻性研究验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突