急诊监护室临床氧疗管理现状的调查分析

冯树苓 党 珍 郝仲梅 陈绍香 怀浚祯

氧疗是临床上常用于纠正患者低氧血症的干预手段,在危重患者的救治中起着重要作用[1]。但研究[2]表明,过度氧疗也会导致严重的不良后果。在常规氧疗过程中,有16%～50%的重症患者因过度氧疗而导致高氧血症[3]。高氧血症是指在氧疗时由于吸入高浓度或纯氧或进行辅助机械通气,使动脉血氧分压 (PaO2) 明显提高的临床状态,一般认为PaO2≥ 120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为高氧血症的诊断标准[4]。高氧血症可对患者心、脑、肺、肾等多个器官造成不同程度的损伤,导致患者住院时间延长,病死率增高[5]。因此,在实施氧疗时,必须严格遵医嘱执行,且需合理监测患者的相关指标[6]。然而,目前我国多数情况下氧疗医嘱未明确具体氧疗参数和氧疗目标[7],临床医护人员对氧疗安全的认知也存在误区,特别是重症患者氧疗仍存在较多不规范现象[8-10]。本研究通过调查笔者所在医院急诊监护室临床氧疗管理现状,分析氧疗实践中存在的问题并进行原因分析,旨在为临床规范重症患者氧疗实践提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析法,选取2022年1月-10月于笔者所在医院EICU住院的患者为研究对象。纳入标准:(1)住院期间实施氧疗;(2)氧疗过程中实施动脉血气分析及监测。排除标准:(1)临床资料不全。本研究共纳入氧疗患者353例,其中男性208例,女性145例;平均年龄(68.00±16.70)岁;患者主要诊断疾病类型为呼吸系统疾病129例,心血管系统疾病36例,消化系统疾病56例,神经系统疾病31例,药物中毒25例,严重创伤18例,肾脏疾病18例,其他40例。所有患者在氧疗过程中,均遵医嘱给予抽血,进行动脉血气分析,共涉及动脉血气标本3 483份。

1.2 研究方法

收集患者姓名、性别、年龄、住院号等一般资料,及氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(OI)和氧浓度(FiO2)等数据,将相关数据资料导入excel表格,并通过电子病历和危重患者护理记录单获取患者血气结果对应时间的氧疗方式、血氧饱和度(SpO2)和高氧分压患者氧浓度下调时间。通过床旁血气分析仪获取患者动脉血气分析结果,数据收集由2名研究人员完成,数据录入后经双人核对并随机抽查验证信息的准确性。参考相关文献,将PaO2≥120 mmHg设定为高氧血症的诊断标准[2,11]。根据科室血气标本采集时间、值班医师处理血气分析报告时间和医师查房时间设定氧浓度下调时间节点为高氧血症发生后4 h内和10 h内。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同氧疗方式下高氧血症发生率、氧分压和氧合指数的情况

3 483份血气分析报告中,PaO2>100 mmHg的标本有1 845份,占总标本数的52.97%。PaO2≥120 mmHg的标本有1 239份,涉及患者248例,即70.25%(248/353)的患者在住院期间氧疗过程中曾发生过高氧血症。不同氧疗方式下PaO2和OI比较,差异均有统计学意义。气管插管脱机氧疗和有创机械通气患者发生高氧血症比例相对较高,而经鼻高流量氧疗和无创机械通气的患者高氧血症发生率相对较低。见表1。

表1 不同氧疗方式下高氧血症发生率、氧分压和氧合指数的情况

2.2 不同PaO2患者下调氧浓度的时间分析

当PaO2≥120 mmHg,4 h内下调氧浓度的有175例次(占比14.12%),10 h内下调氧浓度的有325例次 (占比26.23%)。且PaO2越高氧浓度下调的比例越高。不同氧分压范围,其氧浓度下调时间比较,差异有统计学意义。组间两两比较显示,PaO2≥200 mmHg组4 h和10 h下调氧浓度的比例均高于PaO2120～<150 mmHg组和PaO2150～<200 mmHg组。见表2。

表2 不同PaO2患者下调氧浓度的时间比较

3 讨论

3.1 危重症患者氧疗过程中高氧血症发生率较高

临床动脉血气分析,PaO2正常范围为80～100 mmHg,>100 mmHg即为氧分压增高。本次调查发现,PaO2>100 mmHg的标本有1 845份,PaO2≥120 mmHg的高氧血症标本有1 239份,有70.25%的重症患者在住院氧疗期间曾发生过高氧血症,由此可见,笔者所在医院急诊监护室患者高氧血症发生率较高,过度氧疗现象较普遍。这与李晓婕等[12]的研究结果一致。孙建华等[1]的研究也指出,ICU很多患者在抢救或治疗时,会吸入高浓度氧气或纯氧,特别是应用机械通气辅助时,患者吸入高浓度氧气或潮气量过大,这些会使患者长时间处于高浓度氧气吸入状态。研究[9]显示,临床医护人员倾向于为重症患者提供更多的氧气,原因是医护人员对高氧血症的危害认识不足和缺乏纠正高氧血症的意愿和行动。我国急诊氧气治疗专家共识[6]指出,对于无 CO2潴留风险的患者推荐氧疗目标为血氧饱和度维持在94%～98%,以减少过度氧疗的发生。鉴于目前临床氧疗最常用的无创监测指标是血氧饱和度(SpO2),因此,临床医护人员可以根据氧疗目标设置监护仪SpO2报警范围,警惕过度氧疗的发生[13]。近年来,临床研究者已开始关注能反映患者氧分压情况的无创指标,任开睿等[14]的研究指出SpO2不足以监测高浓氧气吸入情况下危重患者的氧合情况,而氧储备指数(ORI)与PaO2呈正相关,可以通过监测ORI来预测PaO2,通过调整氧浓度来避免不必要的高浓度氧疗。

本次调查结果显示,气管插管脱机氧疗和有创机械通气患者高氧血症发生率相对较高。气管插管脱机氧疗患者高氧血症发生率较高的原因可能是医护人员为了让患者能够试脱机成功或延长脱机时间,给予患者浓度相对较高的氧疗;而有创机械通气患者高氧血症发生率高可能原因有两种,分别是在气管插管初期为了尽快纠正患者严重的低氧血症而给予较高浓度的氧气,以及当患者吸氧浓度低于35%时,医护人员认为患者吸氧浓度不高,没有及时下调氧浓度,从而导致了高氧血症的发生。

3.2 高氧血症患者氧浓度及时下调比例较低

高氧血症可对患者造成多系统的损伤[2],高氧血症会对肺产生直接毒性作用[5],还与慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死、心跳骤停、脑卒中、创伤性脑损伤等多种疾病的不良预后相关[15],因此,对患者实施合理氧疗至关重要。而本次调查发现,高氧血症患者下调氧浓度比例偏低,且下调氧浓度时间滞后,同时氧分压越高下调氧浓度的比例越大,当氧分压>200 mmHg时,氧浓度下调比例明显增加。Suzuki等[16]的研究也发现,88%的高氧血症事件发生时,医护人员并没有及时对吸氧浓度进行调整。分析原因可能是,笔者所在医院急诊监护室常规血气标本多安排在晨间4∶00-6∶00集中采集,晨间工作量大,且医嘱缺少氧疗目标,护士需要在医师的指导下才能明确给氧浓度的调节范围,容易导致下调氧浓度处理不及时现象。多项研究[17-18]指出,工作量大是导致医护人员不良氧疗实践的影响因素之一。再者,医护人员对高氧血症的危害认知不足,对氧疗安全的认知存在误区,这与多个研究[1,9-10]的结论一致。近年来,研究者对保守氧疗和常规氧疗进行对比,发现保守氧疗更能降低ICU患者的病死率[19]。因此,笔者建议,应全面开展医护人员氧疗知识培训,在此基础上建议采集动脉血气标本可以由医师来操作使其能在第一时间读取患者的动脉血气分析报告,或许能在一定程度上减少氧浓度下调不及时的现象。

3.3 氧疗医嘱欠规范

我国急诊氧气治疗专家共识[6]指出, 氧疗应有氧疗处方或医嘱, 并根据不同疾病选择合理的氧疗目标。本次调查发现所有氧疗患者的氧疗医嘱, 均未注明氧疗目标;机械通气和高流量氧疗的医嘱注明了具体氧疗方式,而其他途径的氧疗医嘱均为“氧气吸入”,既没有标注具体氧疗方式,也没有给出氧流量范围。提示医护人员对规范的氧疗医嘱内容认知不足,这与项俊之等[17]的研究结果一致。规范的氧疗医嘱应包括准确的氧疗方式、氧流量、吸氧浓度和血氧饱和度目标,以指导临床护理人员合理实施氧疗[10]。

实施目标氧疗是保证临床氧疗安全性的有效方法[20]。急诊氧气治疗专家共识指出,目标氧疗的规范实施,对于无CO2潴留风险的患者SpO2推荐目标为94%～98%,而对有CO2潴留风险的患者,推荐氧疗目标为 88%～93%[6]。本次调查结果显示,70.25%的重症患者在氧疗期间发生过高氧血症。分析原因为,一方面医护人员缺乏最新的氧疗相关知识;另一方面医护人员对目标氧疗知识认识欠缺,对目标氧疗的重要性认识不足。齐晓玖等[10]调查发现,仅18.50%的护士认为氧疗医嘱应包括目标血氧饱和度,只有18.39%护士掌握了急危重症患者的目标血氧饱和度,而知晓具有CO2潴留风险的患者氧疗时目标血氧饱和度的护士也仅占22.25%。因此,笔者认为规范的氧疗医嘱是患者氧疗安全的保障,它可以使护理人员根据患者病情变化及时合理的调整氧浓度,这种目标范围内的合理调整,既保障了患者的安全,又减少了护士反复请示医生的工作量。

综上所述,急症监护室临床氧疗管理还有待改进,医护人员对氧疗安全认知不足,建议管理部门结合国内外循证证据制订氧疗规范,提高氧疗医嘱的完整性和规范性,并加强培训,提高医护人员对氧疗安全的认知,减少重症患者过度氧疗,以保障临床氧疗的安全性。由于本研究是单中心回顾性调查,结果可能存在一定的局限性,为全面了解危重患者氧疗管理现状,后续将进一步开展多中心的研究。