1例早期妊娠合并中毒性表皮坏死松解症患者的护理

郭尤尤

中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis,TEN)是一种罕见、严重的皮肤-黏膜反应[1],常与使用特定药物有关。据统计,其发生率为每10万人发生4～12例[2]。TEN最初的临床表现通常是发热和流感样症状,继而出现皮疹,随后迅速发展为大小不等的松弛性水疱乃至皮肤剥脱,可累及眼部、口腔和生殖器黏膜等[3]。该病发病急、进展快、病死率高,病死率为14.8%～15.0%[1,4],常见的病死原因为多器官衰竭与脓毒血症。TEN的治疗方法目前缺乏统一标准,通常以支持性治疗为主[5]。细致的护理工作在预防并发症、降低病死率中起到关键性作用[6]。2022年11月笔者所在医院产科收治了1例妊娠合并TEN患者,经过积极的治疗和精心的护理,患者症状好转出院。现报道如下。

1 临床资料

患者,女,30岁,2年前患有系统性红斑狼疮,规律服药,发病前全身皮肤黏膜完整,无皮疹和红斑。2022年11月1日因“发热、咽痛”就诊于当地医院,治疗未见好转,于11月3日出现全身散在红斑,伴双眼及口腔分泌物增多,同时有阴道少量鲜红色出血。为求进一步诊治,于2022年11月5日转入笔者所在医院治疗,门诊以“妊娠合并系统性红斑狼疮、发热待查、孕2产0 宫内孕8+6周”收入院。入院查体:体温36.5 ℃,脉搏100次/min,呼吸25次/min,血压106/76 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。双眼球结膜充血,分泌物增多,视物模糊;口腔黏膜糜烂,分泌物增多;全身散在红斑,无水疱出现,无阴道出血,无关节疼痛。辅助检查提示:血沉57 mm/h,C-反应蛋白76.13 mg/L,中性粒细胞百分比87.1%,降钙素原0.15 μg/L。考虑患者病情不稳定,先治疗母体疾病,待病情稳定、完善产科检查后决定是否继续妊娠。入院当晚,患者体温38.2℃,肾内科会诊后给予哌拉西林抗感染、小剂量激素治疗,次日体温正常,但是全身皮肤状态发生急性变化:可见红斑皮疹增多,散在水疱,右侧臀部皮肤局部破溃。请皮肤科医生会诊后,诊断为中毒性表皮坏死松解症,暂停可疑致敏药物哌拉西林,更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦;同时使用丙种球蛋白联合中等剂量激素治疗,局部皮肤加强护理避免感染。4～14 d,患者全身皮肤逐渐进入好转期:眼球结膜无充血,眼眶内少量分泌物;口腔分泌物稀薄,口唇结痂;全身水疱干瘪,破溃处皮肤结痂。14 d后,患者皮肤进入痊愈期:全身痂皮脱落,可见新生皮肤、陈旧性皮疹,干燥无渗液。25 d后,患者行颈后透明带扫描(NT)检查,胎儿无异常,好转出院。

2 护理

2.1 感染预防和控制

本例患者全身散在水疱,局部皮肤破溃,易受细菌和真菌感染,需控制皮肤黏膜感染和预防全身感染。(1)安排患者入住产科亚重症层流病房。调节室温20～24℃,湿度50%～60%。病床及监护设备用消毒湿巾擦拭2次/d,地面用1 000 g/L含氯消毒剂湿式清扫2次/d。固定医护人员进行治疗和护理,严格执行手卫生标准,限制家属探视。(2)保持床单位清洁干燥,及时更换污染的床单、被套;对破溃面积大的皮肤部位,给予无菌垫单,并随时更换。(3)每8 h给予头孢哌酮舒巴坦静脉输液,皮肤黏膜进行针对性抗感染护理。

2.2 皮肤黏膜护理

2.2.1 黏膜护理

(1)眼部护理。约80%的TEN患者发生眼表炎症,累及眼睑、结膜、角膜等处[7]。本例患者双眼球结膜充血、眼睑糜烂、分泌物增多导致双眼视物模糊。入院后眼科医生及时评估,护理团队做好眼部管理,避免了眼部并发症的发生。每6 h使用0.9%氯化钠溶液冲洗眼部后,用无菌棉签轻轻去除眼部分泌物,滴妥布霉素滴眼液后擦干眼部[8],眼睑涂抹红霉素眼膏抗感染;嘱患者勿用手触碰眼部,以避免眼部黏膜粘连,嘱患者在护士清洁眼部分泌物后,做眼球的主动运动;密切监测眼睑皮肤、角膜及结膜的变化;患者活动时,有护理人员陪同,卧床休息时,使用床挡加以保护,该患者住院期间未发生跌倒、坠床等不良事件。住院4 d后,患者球结膜充血好转,分泌物减少,10 d后患者眼部症状消失,视物清晰。(2)口唇护理。发病初期,患者口腔黏膜糜烂,疼痛难忍,无法进食,通过静脉输液进行营养支持,遵医嘱配制注射用人粒细胞巨噬细胞刺激因子漱口液(0.9%氯化钠注射液100 mL+注射用人粒细胞巨噬细胞刺激因子100 μg)冷藏,其能促进黏膜再生。嘱患者漱口3次/d,15 mL/次。入院3 d后,患者开始进食,遵医嘱配制利多卡因漱口液(0.9%氯化钠注射液250 mL+盐酸利多卡因注射液0.1 g)冷藏,利多卡因有表面麻醉作用,通过黏膜吸收,能达到止痛效果[9]。嘱患者三餐前使用利多卡因漱口液漱口,15 mL/次;三餐后使用人粒细胞巨噬细胞刺激因子漱口液漱口;睡前使用0.9%氯化钠溶液漱口,保持口腔的清洁。患者唇部水肿、糜烂,先用棉签沾取0.9%氯化钠溶液清洁口唇糜烂面,再使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶涂抹,促进唇部组织修复,2次/d。患者住院5 d后,口唇处结痂。此后,用0.9%氯化钠溶液浸润的纱布湿敷后,再用棉签轻轻去除痂皮,涂抹红霉素软膏,使唇部保持湿润,提高患者的舒适度。住院15 d后口腔黏膜糜烂面基本愈合。

2.2.2 皮肤护理

本例患者全身红斑,伴水疱,局部破溃,护理难度大。(1)给予气垫床,嘱患者自主翻身时避免摩擦受损皮肤;静脉穿刺、测血压等操作时要注意避开皮肤受损位置。由于患者皮肤受损,静脉留置针固定困难,采用薄型泡沫敷料[10]作为留置针敷贴,减少了敷贴对皮肤的损伤,可延长静脉留置针使用时间至5～7 d。(2)采取暴露疗法[11],借助床挡支撑被褥,避免被褥直接接触创面皮肤。(3)对于直径>2 cm的水疱,及时用1 mL无菌注射器在水疱低位处抽吸疱液,并用无菌纱布覆盖,小水疱不予处理,待其自行吸收[12]。(4)遵循美国皮肤科医师协会推荐的TEN支持性护理指南,尽量减少换药[13]。换药前,使用稀释后的利多卡因溶液喷洒创面以减轻疼痛,使用无菌棉签清洁创面待干后涂抹重组牛碱性成纤维细胞刺激因子凝胶2次/d。住院7 d后,患者全身水疱干瘪,14 d 后结痂伴痂皮脱落,出现新生皮肤。

2.3 特殊用药护理

2.3.1 激素冲击治疗的护理

TEN患者需使用中等剂量甲泼尼龙冲击治疗,治疗中护士注意监测患者的生命体征、血糖以及电解质的变化[14];及时询问患者有无消化道不适症状,于入院后第3天、第7天进行大便常规及隐血检查,警惕消化道出血的发生,本例患者未发生不良反应。

2.3.2 免疫球蛋白的用药护理

免疫球蛋白可以有效缓解TEN患者皮损区疼痛、渗液,促进新生表皮生长[15]。但免疫球蛋白是异体蛋白,输注时速度宜慢,需密切观察患者有无过敏反应。免疫球蛋白存放于4 ℃的冰箱,使用前常温下复温。输注前查对免疫球蛋白的批次,不同批次的免疫球蛋白输注前后需用0.9%氯化钠溶液间隔冲管。

2.4 营养支持

患者禁食水期间,每日通过静脉输注脂肪乳氨基酸糖、六合氨基酸、氯化钾注射液等,满足患者机体营养需求,保持电解质平衡。患者可以经口进食后,鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质食物,且在食物温凉时食用,避免高温损伤消化道黏膜。

2.5 疼痛护理

采用疼痛数字评分法每日对患者的疼痛程度进行评估。患者住院1～3 d时,疼痛评分为4～5分,为中度疼痛,此时为减少进食带来的疼痛,嘱患者禁食水,给予营养支持;及时处理全身皮肤直径>2 cm的水疱,减少水疱张力带来的疼痛;允许家属陪伴;住院4～10 d时,疼痛评分为1～3分,为轻度疼痛,患者此期间可进食,进食前用利多卡因漱口液含漱,皮肤换药处局部涂抹利多卡因,减轻口腔及皮肤疼痛感;住院10～15 d时,疼痛评分为1分,为轻度疼痛,嘱患者活动时避免摩擦新生皮肤,减少皮肤损伤;住院15 d后,患者疼痛评分为0分。

2.6 体液管理

由于口腔疼痛,患者进食量减少;加上患者皮肤破损导致体液经皮肤丢失,因此应做好体液的管理[16]。入院后,准确记录24 h出入量,入量包括静脉补液量、进食量,出量包括患者的尿量、皮肤渗出量。入院1～10 d,每日经静脉输注氯化钾、氨基酸、维生素C注射液等;于患者入院当天、入院第5天、第10天监测肾功电解质(钾、钠、氯)指标,注意评估患者皮肤弹性及意识状态。本例患者未发现心力衰竭、电解质紊乱等问题。

2.7 妊娠早期的护理

本例患者处于妊娠早期合并TEN,存在较高的流产风险,遵医嘱给予黄体酮、间苯三酚等保胎药物;做好患者病情评估,严密观察患者有无下腹疼痛、阴道出血等先兆流产现象;同时,关注患者情绪状态,加强用药指导和心理护理,缓解患者焦虑、紧张心理。经过25 d的精心护理,患者顺利度过早孕期。

3 小结

本例患者在妊娠早期出现罕见的TEN,国内外虽然有TEN的相关研究报道,但是妊娠合并TEN的相关研究较少,护理人员对其认识和护理经验不足,增加了护理的难度[17]。经过多学科诊疗后,护理团队迅速做出反应,采用循证护理方法,及时寻找最佳处理策略,帮助患者顺利度过表皮剥脱期,患者未出现继发感染、电解质紊乱等并发症,康复出院。