药物治疗管理服务对2 型糖尿病肾病患者的干预效果评价

刘燕，肖勇，战蕾，朱艳，熊国营，虞佳

1.南昌市第一医院，江西 南昌 330008；2.南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330006

糖尿病属慢性非传染性疾病（慢病），发病率位列我国老年慢病的第4 位，相关支出位列我国医保支出的第2 位。根据国际糖尿病联盟2021 年发布的报告，我国20～79 岁成年人中，糖尿病患者数达1.409 亿人［1］。糖尿病病程漫长，并发症致残及致死率高，大多数糖尿病患者随病程延长逐渐出现大血管和微血管病变，其中糖尿病肾病（diabetic nephropathies，DN）是最主要的微血管并发症，临床表现可为单纯蛋白尿、肾功能下降或两者兼有［2］。针对已知的发生DN 的危险因素进行干预，如控制血糖、血压和糖代谢紊乱及纠正不健康的饮食结构及生活方式是减少蛋白尿，延缓DN 进展和降低心血管事件风险的关键。

药物治疗管理（medication therapy management，MTM）是一种全程闭环式的药物治疗管理理念，基于MTM 理论的药学服务可引导临床药师在慢性病患者的长程治疗中实现全程监护与管理［3-4］。当前，许多DN 患者由于治疗方案欠佳及疾病与用药知识欠缺、用药依从性不高、自我管理能力不强等原因，难以维持长期规律的随诊治疗，频发血糖控制不佳、合并多种并发症等不良事件［5-6］。因此，加强对DN 患者的教育、随访和治疗管理十分必要。本研究开展对2 型糖尿病伴肾脏病变患者的MTM 药学服务，并评估干预效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取南昌市第一医院内分泌科2020 年1 月至2020 年12 月收治的2 型糖尿病肾病患者47 例。纳入标准：患者确诊为非初发2 型糖尿病，伴糖尿病肾病并发症，无认知障碍，可与接诊药师切题交流。排除标准：精神疾病、无法正常语言交流、无自主行为能力、预期寿命可能小于6 个月的患者，随访期间因患者原因失联或资料缺失。

1.2 分组

选取符合纳入标准的患者入组，采集患者入院时相关指标，包括性别、体重、体质量指数、空腹血糖、餐后1 h 及2 h 血糖、糖化血红蛋白、血脂、血肌酐、尿微量蛋白量等，纳入研究的患者以简单随机分组分为观察组和对照组，分别为25 例和22 例。

1.3 干预措施

两组患者均由内分泌专科医生制定治疗方案，对照组由临床药师团队给予常规用药指导和药学监护。观察组在对照组基础上增加由临床药师基于MTM 模式进行的药学服务，且出院后至少药学干预3 次。MTM 模式内容：（1）对患者进行药物治疗评估，结合患者病史确认当前治疗药物的实际使用状态，如服药种类、剂量、频次等，查看近期实验室检查结果，重点关注血糖、肾功能相关指标，确认患者当前生活质量水平，结合患者信息建立档案。（2）进行药物重整，发现药物治疗相关问题（medication-related problems，MRPs），评估每种药物适应证、治疗有效性、安全性、依从性，确认需解决的MRPs。（3）给出药师建议，包括生活方式管理，更改治疗方案（如增减药物、更换药物、改变药物用法)、安全与疗效指标监测，转诊等。（4）形成患者个人用药清单，并以一对一咨询、科普讲座等方式进行用药教育和生活方式指导。（5）随访和记录：患者出院后继续进行电话随访，对患者治疗效果（居家监测血糖水平），药物相关不良反应及生活方式等情况进行收集，并根据患者的血糖控制情况进行用药教育和生活方式指导。见图1。

图1 基于药物治疗管理的药学服务流程

1.4 观察指标

1.4.1临床监测指标两组患者在随访期内空腹血糖、餐后1 h 及2 h 血糖和糖化血红蛋白水平用于评价血糖控制效果，血糖水平变化数据登记自患者出院后继续随访，糖化血红蛋白登记来自随访终点时返院复诊数据。记录两组患者血脂、白蛋白、血肌酐、肌酐清除率及尿微量蛋白等临床生化指标用于评价DN 疾病进展状况。

1.4.2疾病认知度采用密歇根糖尿病知识测试问卷（DKT）评价患者对疾病的认知度［7-8］，该问卷由23 道问题组成，内容包括糖尿病饮食、运动、检查项目、低血糖和高血糖、足部护理、慢性并发症及合并其他疾病时的处理问题以及胰岛素使用几方面的知识，分值范围为0～100 分，得分越高代表对糖尿病知识掌握的程度越好。

1.4.3用药依从性采用Morisky 问卷评估患者用药依从性［9-10］，包括：是否有忘记服药经历、是否有不按时服药经历、是否有不按剂量服药经历、自觉症状加重时是否曾自行停药及自觉症状改善时是否曾自行停药5 个方面，分值范围为0～8 分，得分越高代表用药依从性越好。

1.4.4糖尿病自我管理行为采用糖尿病患者自我管理行为量表（SD-SCA）评估患者对糖尿病的态度和自我管理行为［11-12］，内容包括饮食、运动、血糖监测、药物治疗、足部护理共5 个维度，分值范围为0～77 分，分值越高表示患者在糖尿病疾病方面的自我管理水平越高。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析。计数资料采用例（%）进行描述，计量数据采用进行描述。分别通过Shapiro-Wilk 检验和Levene 检验进行正态性和方差齐性检验。t检验用于比较组间差异，多组比较采用方差分析，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征

本研究共纳入2 型DN 患者47 例，其中观察组与对照组分别为25 例和22 例。观察组患者男14 例，女11 例，年龄（61.52±12.78）岁；对照组患者男14 例，女8 例，年龄（63.77±9.41）岁。两组患者研究参数均符合正态性检验和方差齐性检验。糖化血红蛋白、血糖水平、体质量指数、临床生化指标等经比较差异无统计学意义，见表1。两组患者疾病认知程度、服药依从性及糖尿病自我管理水平得分经比较差异无统计学意义，见表2，提示两组患者研究数据具有可比性。

表1 两组患者基线特征比较

表2 干预前观察组和对照组疾病认知、服药依从性及糖尿病自我管理情况比较［（），（min，max）］分

表2 干预前观察组和对照组疾病认知、服药依从性及糖尿病自我管理情况比较［（），（min，max）］分

2.2 观察组药物治疗相关问题及分类

干预前，观察组患者平均服药（8.32±2.15）种，范围为6～13 种药物，临床药师经评估发现存在MRPs 共83 项；经干预并随访观察12 个月后，该组患者平均服药数降至（7.44±1.24）种，范围为6～10 种药物，存在MRPs 40 项。具体存在的药物MRPs 及分类见表3。

表3 随访前后观察组存在的药物治疗相关问题及分类

2.3 随访期间血糖变化

干预时间内，观察组和对照组患者各时间点监测血糖水平变化见图2。至随访终点（12 个月）时，观察组患者空腹血糖、餐后1 h 及2 h 血糖水平显著低于对照组患者（P=0.024，0.032，0.002），见表4。两组患者糖化血红蛋白水平分别为（7.44±1.13）%和（8.40±1.65）%，差异有统计学意义（P=0.023）。

表4 随访期内两组血糖控制情况比较（）

表4 随访期内两组血糖控制情况比较（）

图2 随访期内观察组和对照组患者的血糖控制变化趋势比较

2.4 主要生化指标

干预12 个月后，观察组患者胆固醇、低密度脂蛋白、血肌酐明显低于对照组（P=0.002，0.002，0.021），肌酐清除率明显高于对照组（P=0.032）。两组间甘油三酯、白蛋白及尿微量白蛋白水平差异无统计学意义，见表5。

表5 干预12个月后两组生化指标比较（）

表5 干预12个月后两组生化指标比较（）

2.5 疾病认知度、用药依从性及生活方式评分

经12 个月干预，观察组患者疾病认知、用药依从性及糖尿病自我管理评估得分均显著高于对照组（P=0.003，0.007，0.029），见表6。

表6 干预12个月后两组疾病认知度、服药依从性及糖尿病自我管理情况［（），（min，max）］分

表6 干预12个月后两组疾病认知度、服药依从性及糖尿病自我管理情况［（），（min，max）］分

3 讨论

约30%～40%的糖尿病患者会进展为DN，现已成为慢性肾脏病人群的重要组成部分［13］。一项荟萃分析提示我国2 型糖尿病患者DN 患病率为21.8%，且存在地域和性别差异［14］。DN 患者通常伴发多种合并疾病，病程长，服药数目多。MTM主要适用于合并多种疾病、多重用药和依从性差的患者，其价值已在多项国内外研究中被证实［15-16］。本研究中，临床药师充分应用MTM 服务模式，从改善DN 患者生活方式、伴随疾病、药物治疗等多方面，协助临床医师合理地进行药物管理，结果证明了基于该模式的药学服务是DN 患者个体化规范化治疗，医疗结果优化的有效途径和方法。

识别和解决患者实际存在或潜在的MRPs 是MTM 服务的核心步骤。本研究对25 例观察组患者干预前后发现的MRPs 数分别为83 和40 项。DN患者通常需要联用多种治疗药物，其中降糖药物服用频次较多，需根据个体血糖监测情况进行调整，导致服药依从性低下［17］。本研究发现干预前MRPs占比最高为依从性问题（34.9%），相关原因为患者忘记服药、对服用多种药物具有抵触情绪等。针对患者由于忘记服药引起服药依从性差的问题，药师MTM 模式采取反复用药教育、提供详细用药清单、建议配备服药提醒器或设置服药闹钟、更换适宜药品等方式解决，经MTM 服务后观察组患者依从性问题占比降至22.5%。针对发生潜在药物相互作用的情况，如合并冠心病患者使用氯吡格雷联合瑞格列奈治疗，瑞格列奈主要经CYP2C8 和CYP3A4 代谢，氯吡格雷作为CYP2C8 抑制剂可导致瑞格列奈暴露量显著升高，经药物重整调整瑞格列奈为那格列奈（主要经CYP2C9 和CYP3A4 代谢）以避免药物相互作用，降低低血糖风险。对于药物选择不适宜的情况，如肌酐清除率低于15 mL/min 的DN 患者使用西格列汀降糖治疗，西格列汀经肾排泄率高达87%，经药学干预改为利格列汀（经肾排泄率5%），以降低用药风险。又如对降糖不佳且合并心衰的肥胖DN 患者，药师与临床医生积极沟通，建议加用达格列净，在增强降糖作用的同时兼具心血管获益和肾脏保护作用。

平稳降压、降糖、降脂、清除蛋白尿，改善肾功能是降低DN 发生及进展风险的重要因素［18］。本研究中，经为期12 个月的干预后，观察组患者血糖控制、血脂、肾功能改善明显优于对照组，提示MTM 药学服务能辅助DN 患者改善全身疾病症状，缓解DN 进展。经12 个月随访观察后，对照组与观察组患者尿微量白蛋白水平分别为（544.32±780.97）mg/L和（289.09±424.57）mg/L，但两组间比较差异无统计学意义，可能的原因是研究纳入患者样本例数低，且相关参数数值分布大，今后的研究需进一步扩大样本量并延长随访时间，以观察远期效果。

患者的自我管理对控制糖尿病发展尤为重要，生活方式干预作为基础治疗措施，应配合药物治疗贯穿于整个糖尿病治疗过程。本研究中观察到部分患者缺乏对DN 的认识、管理及用药教育，对自身疾病情况缺乏重视。MTM 服务模式重视提高患者疾病认知度和服药依从性，培养患者自我管理意识，均有助于DN 病情的控制和改善。如患者使用预混胰岛素出现皮下硬结，药师告诫患者采用正确的注射方法，应提前摇匀药液再进行注射，且注射完毕后不得按揉注射部位，注意定期更换针头，患者在后续随访期内反馈注射部位反应较前明显改善。又如患者日常饮食缺乏管理，大量摄入碳水化合物和高蛋白饮食，药师对患者进行自我管理教育，建议患者调整饮食结构，控制饮食热量，限制碳水化合物和蛋白质摄入量，尽量食用优质蛋白，如鱼肉、瘦肉等，随访期间观察到患者自我管理评分显著升高。Erku 等［19］的一项随机对照研究中，干预组6个月后治疗依从性显著提升（9.2%至61%），与对照组相比差异有统计学意义（P<0.01），提示由药师主导的MTM 可显著提高糖尿病患者治疗依从性并降低因血糖控制不佳而入院治疗的发生率。本研究同样观察到临床药师基于MTM 模式参与DN 患者慢病管理的效果显著，观察组患者在疾病认知度、用药依从性以及糖尿病疾病自我管理方面的改善均优于对照组。

综上所述，临床药师基于MTM 模式的药学服务有助于提高DN 治疗效果，延缓肾脏进展，促进患者血糖水平有效管理，并可增加患者对疾病的认识和了解，改善患者用药依从性及提高生活质量。本研究可为临床药师融入临床治疗团队，参与DN慢病管理提供理论依据和实践指导。