基层医院行腹腔镜脾部分切除术3例报告

周显飞,杨 帆,张 阳,兰 勇,邢人伟,牟永华,聂寒秋

(台州市立医院肝胆外科,浙江 台州,318000)

近年,对脾脏免疫功能的深入研究及越来越多的研究报道全脾切除术后出现凶险性感染、血栓等严重并发症[1-3],从而使临床外科医师对治疗良性脾脏疾病的观念由全脾切除转变为功能保留性脾部分切除术。随着微创、精准外科观念的普及、腹腔镜技术的成熟、腹腔镜器械的更新,近年腹腔镜脾部分切除术(laparoscopic partial splenectomy,LPS)逐渐得到应用。但LPS术中操作难度较大、临床实践较少,目前国内外报道不多,尤其在基层医院开展更是少见报道。2020年5月至2021年10月我院为3例患者行LPS,均在完全腹腔镜下完成手术,术后患者恢复良好。3例患者中男1例,女2例,44～69岁,均为健康体检行腹部B超时发现,无临床症状。患者术前常规行腹部增强CT或磁共振检查明确病变性质、位置、大小及脾蒂血管的走行情况。病变位于脾上极2例、脾下极1例。肿瘤直径分别为64 mm、53 mm、23 mm,无明显局部浸润或远处转移征象,术前肿瘤相关标志物CA19-9、CA125、CEA均正常,患者均无腹部手术史。完善常规术前相关检查,明确手术指征,排除手术禁忌后,3例患者均行LPS。术前常规放置胃肠减压管,以减少膨胀的胃对手术视野、操作的影响。患者取仰卧位,气管插管全麻后改为“大”字分腿位,调整手术台,头高足低,左侧垫高30°。五孔法施术,脐上缘穿刺气腹针建立气腹,穿刺1 cm Trocar作为观察孔,腹腔镜直视下在剑突与脐连线中点穿刺12 mm Trocar作为主操作孔,然后分别于剑突下2 cm、左侧肋弓与腋前线交点下2 cm(具体视脾脏下极位置而定)穿刺5 mm Trocar,最后于左锁骨中线平脐处稍上方穿刺1 cm Trocar,三孔均为副操作孔。主刀立于患者右侧,探查腹腔后,超声刀离断左侧胃结肠韧带。肿瘤位于脾上极时(图1A),离断胃脾韧带后需结扎离断胃短血管;位于脾下极时,应避免损伤胃脾韧带中的胃短血管。将胃向右侧翻转或悬吊胃体,继续游离脾膈韧带、脾肾韧带,使脾脏松动。超声刀充分游离脾门脂肪结缔组织,暴露脾门结构。然后打开脾门包膜,显露脾蒂二级血管支,仔细游离出肿瘤所在节段的动静脉分支,靠近脾门端结扎、离断血管(图1B)。待脾脏表面出现缺血线,用超声刀沿缺血线内侧约1 cm离断切除缺血脾脏,或置入Endo-GIA切割闭合器离断缺血脾脏(图1C)。离断后使用双极电凝水滴纱布止血法止血(图1D),必要时用3-0不可吸收血管缝合线缝合。生理盐水冲洗脾脏离断面,再次确认止血(图1E),脾离断面放置止血纱(图1F)。将切除的脾脏放入标本袋,适当扩大脐上的观察孔,夹碎标本后由观察孔取出。再次检查手术区域无出血后,由肋缘下操作孔置入引流管,于脾窝处后固定。撤除Trocar,缝合各操作孔。3例患者均完成LPS。术前影像学检查提示2例为脾囊肿,良性占位,术中未行快速冰冻病理检查;1例术前影像学检查提示脉管瘤,术中行快速冰冻病理检查提示脾血管瘤。手术时间122～211 min,术中出血量30～100 mL,3例患者术后均恢复顺利,术后住院8～10 d,术后1周复查均未见血小板明显升高,均无术后出血、脾窝感染、胰瘘等并发症发生。术后常规病理检查提示2例为脾囊肿,1例为脾错构瘤。术后随访至2022年5月,均未见复发。

图1 LPS术中关键步骤(A：术中探查肿物位于脾上极;B：解剖离断脾上极血管;C：应用Endo-GIA切割闭合器离断脾实质;D：双极电凝水滴止血法断面止血;E：生理盐水冲洗离断面,确认止血效果;F：止血材料覆盖脾脏创面)

讨 论 脾脏作为人体最大的外周免疫器官,对维持机体血液、免疫等系统的稳定具有重要作用[4]。既往由于对脾脏解剖、生理功能等认识的不足,对于脾良性占位性病变主要行全脾切除术。全脾切除术具有安全性高、无复发的优势[5],但破坏了患者的免疫功能,术后可能出现爆发性感染、门脉血栓、肿瘤等严重并发症。因此临床外科医师对于脾脏手术的观念及手术方式的选择不断发生变化。脾部分切除术作为保留脾脏功能的术式,在临床上得到充分重视,并主张应用于脾良性占位。1995年Poulin等[6]首次报道了LPS。随着对脾脏解剖、生理免疫功能的进一步认识及微创、精准、快速康复外科理念的兴起,LPS作为微创保脾术式相较传统腹腔镜脾切除术具有明显优势[7]。Seshadri等[8]报道LPS具有术后并发症发生率低、住院时间短、创伤小的优点。Uranues等[9]报道,脾脏局部恶性病变行LPS是安全的。此外有研究表明,LPS在诊疗脾脏良性肿瘤中是安全、可行的[10]。但因脾脏原发肿瘤发病率较低,临床实践少,其手术操作难度较大,出血风险高,在地区级医院的开展并不常见。

LPS主要适于脾脏非占位性病变、局部占位性病变及创伤性脾破裂。脾脏非占位性病变主要包括门脉高压症与血液系统疾病,如免疫性血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血等[7]。脾脏局部占位性病变主要为脾良性占位性疾病,如脾囊肿、脾血管瘤、脾脉管瘤等[11-12];但也有文献报道,LPS可用于局限的恶性脾肿瘤及难以鉴别的良恶性脾脏肿瘤的诊断[13]。LPS主要用于Ⅱ～Ⅳ级的创伤性脾破裂,多项研究表明,LPS治疗创伤性脾破裂安全、可行[14]。LPS治疗脾脏良性占位性病变的手术指征包括：有症状或直径>5 cm良性占位性病变,或有破裂、出血可能等。此外,脾脏占位性病变应局限于脾的一极,如上极或下极;肿瘤大小通常需小于脾脏的1/2;肿瘤与周围组织无粘连;无凝血机制障碍[15-16]。本组病例术后病理证实脾囊肿2例、错构瘤1例。LPS手术难度大,出血风险高,因此初期开展需严格掌握手术适应证。本组中2例患者术前影像学诊断为脾脏囊肿,囊肿位于脾上极,且远离脾门,病变直径均大于5 cm;1例患者为脉管瘤,直径约2.3 cm,病变局限于脾下极。随着开展手术数量的增加及手术技巧的提高,LPS的手术适应证可适当放宽。

LPS技术要点及难点：脾脏含血量丰富,行脾部分切除过程中需处理脾实质血管,手术时间长、出血风险高,因此LPS具有较高的技术要求,主要体现在减少出血、断面止血两方面。减少脾脏出血的关键在于术者需充分了解脾脏血管的分布及合理地离断脾脏实质。脾动脉在脾门处分出脾叶血管,主要存在一支型、二支型、三支型及多支型四种分型,其中二支型、三支型最为常见,约占95%以上;上述表明脾动脉主干常分出2支或3支脾叶血管进入脾脏,而脾叶血管又可再分出1～3支脾段血管。相邻脾叶与脾段之间存在“相对无血管区”,这一解剖特点为解剖性脾部分切除提供了理论依据[17-18],即从该少血管区离断脾脏可减少出血。行LPS术前应充分做好术前准备,均需完善腹部增强CT或MRI,有条件的可行脾血管三维重建[19]等影像学检查,明确肿瘤位置、大小、性质及脾门结构、残余脾脏的体积、血管情况,从而制定出合理的手术方案。此外有研究提示,行脾部分切除术前进行脾部分血管栓塞可减少术中出血[20]。为了保证术后残余脾脏仍具有完整的生理及免疫功能,研究显示需保证残余脾脏血供充分,且至少保留三分之一以上的脾脏[21]。术中脾脏二级脾蒂血管的游离是LPS的要点与难点,是手术成功的关键。术前通过影像检查充分明确脾动脉及其分支解剖分型与走行,同时明确脾动脉与胰尾的关系[22]。游离脾门前为防止术中发生意外出血,可先于胰腺上缘解剖出脾动脉主干以备出血时阻断用。接着开始精细解剖脾门部血管,此时应注意紧靠脾门,打开脾门部包膜,于脾门处解剖出病变所在的相应脾叶动脉,避免大块结扎,以防错扎健侧脾叶血管。部分患者的脾动脉及其分支在脾门处走行迂曲,需仔细解剖进行辨认后结扎离断。离断脾实质是LPS的另一难点,随着现代医学科技的进步,相应的手术器械设备得到逐步升级,各种止血设备止血效果确切,确保了手术的安全性。目前离断脾脏的方法很多,如超声刀联合双极电凝、氩离子凝固刀联合超声乳化吸引刀、LigaSure、双极射频切除止血设备、组织切割闭合器等[23-27],可根据实际情况及个人习惯选择使用。本组3例患者术前均完善了腹部增强CT,明确脾蒂二级血管走向。1例脾囊肿患者,病变位于脾上极,术中先仔细解剖脾门血管,分离结扎相应病变脾叶血管,待脾脏出现缺血线后,用强生组织切割闭合器离断脾实质,再用双极电凝进行断面止血;另1例位于上极的脾囊肿,采用超声刀联合双极电凝离断脾实质;1例脉管瘤患者,病变位于脾下极,术中适当游离脾脏周围韧带后,先直接用组织切割闭合器离断脾实质,再用双极电凝进行断面止血,然后仔细解剖脾门血管,结扎脾下极血管;3例患者止血效果均确切,术中出血少,术后恢复顺利,无脾坏死、脾窝感染、胰瘘等并发症发生。脾脏病变占位小,局限于脾上极或下极时,可先采用组织切割闭合器离断脾实质,然后充分游离脾门血管,做好相应脾叶血管的结扎及断面的止血,手术同样安全可靠。

以最小的手术创伤治愈疾病一直是外科医生不懈的追求,随着腹腔镜技术的成熟及腹腔镜器械的更新,LPS创伤小、保留了脾脏完整的生理功能,已逐渐成为外科医生治疗脾良性占位的首选方法。在熟练掌握腹腔镜技术的基础上,早期选择合适的病例,在基层医院开展LPS是安全、可行的。