椎旁神经阻滞与前锯肌平面阻滞用于胸腔镜肺叶切除术的效果

路 敏,杨 静,孙婧婧,张 琳,左明明

(沧州市人民医院麻醉科,河北 沧州,061000)

胸腔镜技术不断革新,目前已广泛用于辅助胸外科手术的实施,带动了微创胸外科新技术的快速发展[1]。本院胸外科已成功开展胸腔镜肺叶切除术,手术安全、微创,是临床治疗肺癌的重要术式,效果可靠。胸腔镜肺叶切除术尚未实现“无痛”目标,多数患者仍存在术后疼痛问题,如不及时、充分、有效镇痛,疼痛刺激会限制患者换气、咳嗽等,不利于肺功能的恢复,且较高几率诱发一系列并发症,最终延缓康复[2]。可见,围术期及时、充分、有效的镇痛不可或缺。美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)建议围术期均应采用多模式镇痛[3]。区域神经阻滞技术已被证实可提供有效镇痛,减轻围术期疼痛刺激[4]。超声引导下胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block,TPVB)适于胸科手术,将局麻药注至胸椎旁间隙,产生阻滞效应,阻滞目标主要是椎旁脊神经[5]。前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block,SAPB)由Blanco等提出,局麻药注射部位不同于TPVB,为前锯肌筋膜间隙,同样可区域(肋间神经外侧皮支)阻滞,范围T2～T9[6]。本研究以胸腔镜肺叶切除术为例,观察超声引导下TPVB联合SAPB的可行性,以期为临床麻醉方式的选择提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究已获得医学伦理委员会批准。选取2020年5月至2022年5月择期行胸腔镜肺叶切除术的60例患者,依据随机数字表法随机分为对照组与研究组,每组30例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)具备外科手术指征;(2)择期行胸腔镜肺叶切除术;(3)肝、肾、凝血功能正常;(4)行ASA分级,均Ⅰ、Ⅱ级;(5)知情同意。排除标准：(1)对局麻药过敏或麻醉禁忌证;(2)语言沟通困难;(3)精神疾病史;(4)严重心、脑系统疾病;(5)肝、肾功能障碍;(6)并存其他肺部疾病;(7)穿刺点感染;(8)酗酒或药物依赖。

1.3 麻醉及手术方法 对照组全身麻醉。研究组超声引导下TPVB联合SAPB后行全身麻醉。实施步骤：患者术前禁食6 h、禁饮2 h。入室,常规监测生命体征,局麻,再行桡动脉(左)与颈内静脉(右)穿刺置管。术前0.5 h研究组均借助超声设备准确定位T5,实施TPVB;准确定位第5肋,实施SAPB。患者体位调整至侧卧位,调整超声探头位置,至其能与脊柱垂直,标记点朝术侧,探及T5棘突,移动超声探头(移动距离通常<3 cm),至超声下能观察到横突、胸膜,继续移动超声探头,以清楚观察到横突末端,此时定位至标记点外0.5 cm位置,注射药物,即1%利多卡因2 mL,取22G穿刺针,找到标记点,精准进针,备好0.33%罗哌卡因20 mL,直视下给药,目标注入部位为胸椎椎旁间隙。协助患者体位调整至平卧位,准确定位第5肋,将超声探头放在腋中线,且与肋骨保持垂直,取22G穿刺针,平面进针,全程超声,观察到针尖已进针至前锯肌表面,推注2 mL局麻药,见液性暗区,回抽无血/气,给药,注入0.33%罗哌卡因20 mL。以上操作完成约20 min,进行皮肤温感测试,据此判断阻滞平面。麻醉诱导方案：舒芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg。术中持续静脉泵注,给药方案丙泊酚+瑞芬太尼,立足个体实际,按需追加苯磺顺阿曲库铵(追加剂量：每次0.05 mg/kg)。术毕,开启自控静脉镇痛泵。胸腔镜肺叶切除术步骤：患者取健侧90°卧位,近似折刀体形,麻醉后定位腋中线第6～7肋间,做小切口,经此切口放置胸腔镜,细查胸腔;找到第5、6肋间胸大肌后缘,该位置至背阔肌前缘做小切口。处理肺膜、肺裂,分离动、静脉,无损伤血管钳精准钳夹肺血管并离断,连续缝合肺血管,采用相同的方法处理支气管切端。清扫区域淋巴结。标本装袋并取出。止血、冲洗、膨肺,放置胸腔引流管并妥善固定。撤离胸腔镜、手术器械等,清点正确后关闭切口。本研究无中转开胸病例。

1.4 观察指标 (1)术中丙泊酚用量;(2)术中瑞芬太尼用量;(3)首次镇痛泵按压时间;(4)术后24 h镇痛泵按压次数;(5)术后24 h镇痛泵背景输注总量;(6)拔管即刻及术后6 h、12 h、24 h采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)进行静息及咳嗽时疼痛评分;(7)入室后、插管即刻、手术切皮、拔管即刻监测平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR);(8)术后不良反应发生率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布,以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料以n(%)表示,采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中丙泊酚、术中瑞芬太尼、术后24 h镇痛泵使用情况 研究组术中丙泊酚用量、术中瑞芬太尼用量、术后24 h镇痛泵按压次数少于对照组(P<0.05),首次镇痛泵按压时间长于对照组,术后24 h镇痛泵背景输注总量低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中丙泊酚、术中瑞芬太尼、术后24 h镇痛泵使用情况的比较

2.2 两组患者VAS评分的比较 术后6 h、12 h、24 h,研究组静息时VAS评分、咳嗽时VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者静息时VAS评分、咳嗽时VAS评分的比较分]

2.3 两组MAP、HR的比较 插管即刻、手术切皮、拔管即刻,研究组MAP、HR均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者MAP、HR的比较

2.4 术后不良反应发生率的比较 研究组术后恶心呕吐、呼吸抑制、躁动、瘙痒发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后不良反应的比较[n(%)]

3 讨 论

对于择期胸腔镜肺叶切除患者而言,术后疼痛很常见,严重影响患者的术后转归[7-8]。因此,应重视围术期镇痛管理。现阶段围术期实施多模式镇痛的观点已达成共识,综合应用不同方法、药物多可获得更完善的镇痛效果[9-10]。在区域神经阻滞技术选择方面,常采用TPVB,可阻滞胸部与上腹部的前、后、侧壁神经传导[11-12]。胸椎旁间隙为TPVB局麻药目标注射部位,因相邻椎间隙相通,随局麻药扩散,因此可阻滞多个节段[13-14]。临床实践发现,TPVB有一定阻滞失败率。SAPB为新型平面阻滞技术,由Blanco等提出[6]。SAPB基于胸神经阻滞发展而来,能提供较确切的前外侧胸壁镇痛效果[15-16]。考虑到SAPB在靠近胸骨区域内较难取得肯定的躯体与交感神经阻滞效果,而TPVB可阻滞多个节段的躯体与交感神经皮支[17-18]。本研究在实施TPVB或SAPB时均借助可视化超声技术,且由资深麻醉医生负责,为准确注射药物与阻滞成功提供强有力的保障。

围手术期疼痛刺激直接影响胸腔镜肺叶切除患者的术后转归,可降低康复质量[19-21]。需要注意的是,因解剖结构存在差异,超声引导下TPVB联合SAPB在临床实际应用时对操作技术有相对严苛的要求,操作存在难度,有失败的可能,同时可能发生多样化、程度不一的并发症,这也提示,术者需做好胸科围术期镇痛管理。本研究结果显示,择期行胸腔镜肺叶切除术的患者,超声引导下TPVB联合SAPB可减轻疼痛。分析原因可能是,仅依赖于某一种镇痛方式可能难以收获理想的镇痛效果,联合多种镇痛方式可完善镇痛效果。行超声引导下TPVB联合SAPB,一方面能弥补TPVB阻滞失败的可能,另一方面利用SAPB扩大阻滞范围,多间隙阻滞可能获得更完善的前侧胸壁阻滞效果。超声引导下TPVB联合SAPB用于胸腔镜肺叶切除术,可改善MAP、HR。分析原因可能是,行超声引导下TPVB联合SAPB可提高有效镇痛,作用于信号传导过程,减少了不良刺激,一定程度上能预防、减轻应激反应,对机体正常生理的消极影响微乎其微,进而改善MAP、HR。本研究结果显示,超声引导下TPVB联合SAPB具有一定的安全性,可提高有效镇痛、镇静,利于减少躁动等不良反应。不仅如此,充分借助超声技术,为麻醉医生提供“第三只眼”,能清楚观察解剖结构、实时跟踪穿刺针走向等,大大降低阻滞失败的可能性。

超声引导下TPVB联合SAPB的镇痛效果及持续时间通常情况下取决于局部麻醉药的使用剂量。临床实践表明,前锯肌平面是筋膜块,实施超声引导下SAPB,多数情况下需要注射大剂量的局麻药,或提高浓度,以促进局麻药物充分扩散,获得良好阻滞效果,然而,此种情况下同样存在弊端,因剂量偏大、浓度偏高,很可能造成筋膜层受邻近组织的持续压迫,使得阻滞后出现肌肉痛现象。结合本研究结果可知,超声引导下TPVB联合SAPB的镇痛效果肯定,对术后恢复大有裨益。SAPB注射局部麻醉药,如果将注射部位定于前锯肌表面或深部,与超声引导下TPVB的麻醉阻滞范围几乎无差异,存在重叠麻醉阻滞范围。但是,将注射部位定于前锯肌深部,与胸膜相近,这种情况下容易发生气胸损伤等不良事件。因此,临床应用超声引导下TPVB联合SAPB时,应结合实际情况考虑局部麻醉药注射部位,兼顾有效性、安全性。

综上所述,对于择期胸腔镜肺叶切除术患者而言,超声引导下TPVB联合SAPB可减轻疼痛,减少术中丙泊酚与瑞芬太尼用量,改善MAP、HR,且术后不良反应少。本研究也存在一定局限：(1)研究时间短,受人力等客观条件限制仅纳入少量胸腔镜肺叶切除术病例,后续研究需增加样本收集,验证本研究结论。(2)仍需开展相关研究,探讨局麻药的最佳使用剂量与浓度。