经胆囊管汇合部微切开行腹腔镜胆总管探查术的应用

兰军良,周 博,温自强,许其威

(临汾市人民医院 山西医科大学第七临床医学院肝胆胰外科,山西 临汾,043100)

胆总管结石是肝胆外科常见病,多为继发性结石,源于胆囊结石或肝内胆管结石,可导致急性梗阻化脓性胆管炎,严重时可危及患者生命与健康[1]。对于胆总管结石的治疗,常用方法是行开腹胆管探查T管引流术与腹腔镜胆总管探查取石T管引流术、胆总管探查一期缝合、经内镜逆行胰胆管造影Oddi括约肌切开或扩张取石等[2-3]。本研究现对比分析经胆囊管汇合部微切开胆道镜探查取石一期缝合术与留置T管治疗胆总管结石的临床疗效与安全性,旨在为临床手术方案的选择提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性纳入2020年6月至2022年7月临汾市人民医院肝胆胰外科行腹腔镜胆总管探查取石术的110例患者,根据手术方案分组,其中50例行汇合部微切开(微切开组),60例探查后常规留置T管(对照组),结石直径或数量不符合微切开条件,或微切开取出失败时归入对照组。本研究经医院伦理委员会审批通过,患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)确诊胆总管结石;(2)顺利完成腹腔镜手术;(3)胆囊管汇合部无变异;(4)胆囊管直径>4 mm;(5)胆总管直径≥8 mm;(6)结石直径≤1.0 cm;(7)结石数量少于5枚。排除标准：(1)严重心肺疾病;(2)无法耐受气腹;(3)胆囊管汇合位置较低或解剖变异;(4)临床资料不完整。

1.3 手术方法 采用四孔法行3D腹腔镜手术,患者取头高足低位,切口位置同腹腔镜胆囊切除术,其中剑突下穿刺12 mm一次性Trocar,气腹压力维持在12～15 mmHg。助手牵起胆囊底部,首先解剖胆囊三角,辨清三管结构(胆囊管、肝总管、胆总管)后距胆总管1 cm结扎胆囊管,防止结石坠入胆总管。切开与缝合方法参考文献[4],于胆总管外侧放置腔镜纱布,在胆囊管汇入胆总管右外侧切开胆囊管,延长切开胆总管侧壁0.5～1.0 cm。由剑突下切口置入电子胆道镜,经切开处探查胆总管,并用取石网篮取出结石。取出困难者可延长侧壁切开口2～3 mm,或采用钬激光碎石。取石完毕用生理盐水冲洗胆道3～5次,再次胆道镜探查确保无结石残留。术中注意Oddi括约肌开口、狭窄、水肿情况;无狭窄、水肿时,一期缝合切开处,否则需要胆总管留置T管或经胆囊管留置引流管。汇合部切开处用4-0薇乔线间断缝合至胆囊管切开末端,胆囊管残端可用吸收夹夹闭或缝合关闭(残端较短者)。术毕经右上腹切口放置2根18号潘氏引流管,如果发生胆漏可保持引流。对照组四孔法施术。切除胆囊后用可吸收夹夹闭胆囊管残端,助手钳夹一块纱布顶起肝方叶协助暴露术野。术者于十二指肠上缘1～2 cm处用电钩切开胆总管前壁约1.5 cm,经剑突下切口置入电子胆道镜,完成探查取石后留置相应直径的T管,间断缝合胆总管切口,腹腔留置18号潘氏引流管1根。

1.4 观察指标 (1)手术时间、住院时间、肛门排气时间及住院总费用;(2)术后并发症情况。

2 结 果

共115例患者行腹腔镜胆管探查取石术,5例因腹腔粘连或结石取出困难中转开腹,从研究队列剔除,实际入组110例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。微切开组住院时间、肛门排气时间短于对照组(P<0.05);两组手术时间、住院总费用差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者手术相关指标的比较

微切开组术后2例患者有30～50 mL胆汁样引流液,保持引流通畅,术后7～10 d引流量少于20 mL后经彩超探查示无积液后拔除引流管,胆漏发生率为4%;1例患者出现腹痛、发热等腹腔感染症状,腹腔感染发生率为2%。对照组术后7～10 d出院,其中2例因T管护理不当脱出,再次剖腹重新固定T管;患者出院后逐渐延长夹闭T管时间,返院前1周完全夹闭T管,无腹痛表现时,术后6～8周再次返院行T管造影,无结石残留后拔管,无胆漏、腹痛等不良反应后出院,发现结石残留再次经窦道取石;术后5例发生腹腔感染,发生率为8.33%。微切开组腹腔感染率低于对照组(P<0.05),两组腹腔感染患者均经抗感染治疗,保持引流通畅后治愈。

3 讨 论

胆总管结石是肝胆外科常见病,合并急性梗阻化脓性胆管炎是导致患者急诊就诊、危及生命的严重并发症,其治疗方式主要是开腹、腹腔镜胆总管探查取石及内镜逆行胰胆管造影+Oddi括约肌切开取石术[5-6]。内镜逆行胰胆管造影+Oddi括约肌切开取石术对于高龄、不能耐受手术的患者是最佳选择,但因可能破坏Oddi括约肌的解剖结构,导致术后结石复发及反复发作的急性胆管炎,因而限制了其临床应用[7]。腹腔镜胆总管探查取石术明显减轻了剖腹探查的损伤及患者心理的压力,临床应用越来越广泛[8]。但术后需要留置T管引流,造成胆汁的丢失、电解质失衡,患者护理不当或T管固定欠佳时可能导致T管脱出引起胆汁性腹膜炎,多需急诊手术[9]。本研究中,对照组20%的患者由于胆汁丢失过多发生低渗性脱水及低钾血症,需要调整补液及时纠正;术后2例患者住院期间发生T管脱出,再次手术固定T管。

腹腔镜胆总管探查一期缝合术由于不放置T管,减少了患者带管的痛苦及胆汁丢失对内环境、消化功能的干扰,避免了患者二次返院胆管造影拔管的额外花费及过敏等不良反应[10],但也存在一定并发症。徐壵等[11]完成了66例胆总管探查一期缝合术,胆管内置入鼻胆管减压,术后发生胆漏3例,胆管狭窄1例,其中2例需要二次内镜下鼻胆管引流治疗。另一项研究纳入2 740例行腹腔镜胆总管探查一期缝合术的患者,术后胆漏发生率为4.1%,总体并发症发生率为7%,表明适应证选择合适,一期缝合术安全、可行[12]。但如果发生并发症,部分患者需要内镜下置入胆道支架或鼻胆管引流,或行Oddi括约肌球囊扩张,也会给术后恢复带来影响[13]。另有学者纳入120例腹腔镜下胆总管探查取石一期缝合的患者,术后胆漏发生率为4.5%,胆管狭窄发生率为1.3%,经支架治疗后好转[14]。由此可见,胆总管探查一期缝合术后的主要并发症为胆漏与胆管狭窄。为治疗胆漏、胆管狭窄,术后多需内镜辅助治疗[15]。

近年有学者利用胆囊管的特殊解剖开展了经胆囊管汇合部微切开取石的研究,取得了预期的临床效果;但手术适应证仍受限于结石大小、胆囊管直径、胆囊管汇入情况等[16-18]。考虑到腹腔镜胆总管探查一期缝合的局限性,本研究参考国内外研究进展[19],完成了经胆囊管汇合部微切开胆总管探查一期缝合的对比研究,适应证选择胆总管直径8 mm以上的患者,以尽量规避胆管狭窄;直径0.5～1.0 cm的结石,经胆囊管汇合部切开0.5～1.0 cm后可直接取出,一般无需碎石;结石过大、经微切开口取出困难时,碎石无疑会增加手术难度,需要延长切口或钬激光碎石。本研究共完成50例经胆囊管汇合部探查术,术后无结石残留、胆管狭窄发生,胆漏2例,发生率为4.0%,经充分引流治愈,未出现较大量胆漏及需内镜下鼻胆管引流或支架引流治疗的情况。有学者为53例患者行经胆囊管汇合部微切开胆总管探查一期缝合术,2例发生胆漏,发生率3.8%,经充分引流治愈。本研究中,与对照组相比,微切开组并未延长手术时间、增加手术花费。唐建坡等[20]完成了86例经胆囊管汇合部切开胆总管探查术,胆漏发生率为1.47%;与开腹手术相比,结石残留率、术后6个月复发率差异无统计学意义,提示此技术安全、可靠。留置T管术后多需短期再次住院完成T管造影与拔除,会给患者带来额外花费,也增加了医保支出。本研究中对照组发生5例腹腔感染,分析原因可能与患者合并急性胆管炎,取石过程中污染腹腔,或胆管炎症水肿消退、胆汁沿T管周围渗出污染腹腔有关,T管脱出也可导致腹腔感染。不过经胆囊管汇合部微切开技术对胆囊管汇入胆总管的解剖结构要求比较严格,如果胆囊管细长或汇入胆总管的位置较低,或胆囊管由胆总管左侧汇入,其应用会受限。综合笔者科室的手术经验认为,经胆囊管汇合部微切开胆道镜探查取石一期缝合术更适于胆总管结石数量<5枚、直径<1 cm的患者。由于经胆囊管汇合部切开长度的限制,结石直径>1 cm时需要碎石或延长切口取出,增加了结石残留、胆漏的风险,可经胆管切开取出。结石数量较多,也会增加结石残留的风险,失去经胆囊管汇合部微切开取石的优势。为均衡组间可比性,我们严格选择适应证。禁忌证包括胆囊管闭塞或脆弱易撕裂、胆总管巨大或铸型结石、合并肝内胆管结石、术前明确胆管下端狭窄或梗阻性黄疸需要术后胆管减压等。

本研究结果显示,微切开组肛门排气时间短于对照组,考虑与胆汁无丢失且能早期排入肠道刺激肠道蠕动有关,患者术后无需担心T管脱出,可早期下床活动,这也促进了肠功能的早期恢复。微切开组术后腹腔感染率显著低于对照组,分析与留置T管的相关并发症有关,如T管脱出、T管周围渗漏,可通过技术改进、加强术后T管管理进一步降低。

综上所述,相较腹腔镜胆总管探查T管引流术,经胆囊管汇合部微切开一期缝合术治疗胆总管结石安全、可行,可免去患者携带T管的痛苦,加快术后康复,也有助于降低感染的发生风险,缩短住院时间,并且不增加医疗花费,对于具有相关适应证的患者适合临床推广应用。