成人肠造口周围潮湿相关性皮肤损伤患者自我管理的证据总结

白雅静 张琛琛 董利英 董朝晖 李文丽

肠造口是结直肠癌手术治疗的有效手段之一，其并发症备受国内外学者的关注，其中最常见的是肠造口周围潮湿相关性皮肤损伤（Peristomal Moisture-Associated Skin Damage，PMASD）。PMASD是一种因长时间暴露于多种潮湿源中而引起的皮肤炎性反应，开始于皮肤与造口相交接的部分，呈现出与潮湿相关的皮肤表皮的不完全、局部组织缺失的状态，严重时可损伤至真皮层[1]。PMASD占造口并发症总发生率，在国外相关研究中的结果为86.2%[2]，在国内相关报道中的结果为33.3%[3]。大多数造口患者在住院期间完成基础治疗后，就进入了慢性病模式的照护过程，长期自我管理是患者需要面对的重要挑战，自我管理能力不足严重影响了患者的生理、心理和社会等方面功能[4]。目前，世界造口治疗师协会（The World Council of Enterostomal Therapists，WCET）[5]、美国伤口造口失禁护士协会（Wound，Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）[6]及其他国外权威伤口造口协会相继发表和更新了肠造口并发症治疗、护理和预防等方面的指南，部分内容涉及PMASD护理自我管理内容，但延续性自我护理部分呈现内容零散、缺乏针对性和延续性、可操作性不强的不足。尚未检索到国内外系统完整的PMASD患者自我管理的流程。本研究旨在系统检索国内外涉及PMASD患者自我管理的证据，以循证方法为基础，进行文献质量评价、证据的提取分级和汇总。完善PMASD患者自我管理措施，为临床医护人员提供借鉴和参考。

1 资料和方法

1.1 确立问题

采用复旦大学循证护理中心的循证问题开发工具——PIPOST，以循证实践为目的，使护理问题结构化。证据应用的目标人群（Population，P）：成年的PMASD患者；干预方法（Intervention，I）：患者自我管理；证据实践的人员（Professional，P）：临床医务工作者、成人肠造口周围潮湿相关性皮肤损伤患者；证据应用后的结局（Outcome，O）：PMASD发 生 率、复发的频率、愈合时间、医护人员和患者及主要照顾者对PMASD认识的情况、患者生活质量等；证据应用的场所（Setting，S）：医院、家庭、社区；证据类型（Type of evidence，T）：证据总结、最佳实践、共识、系统评价、指南、原始文献。

1.2 证据检索

遵循“6S”证据金字塔模型，按照证据级别由上至下的原则进行检索。检索临床决策支持数据库，包括英国医学杂志出版集团的基于循证医学的临床决策支持工具、基于循证医学原则的临床决策支持系统（UpToDate临床顾问）；检索指南网站，包括安大略注册护士协会（RNAO）、JBI循证卫生保健数据库；检索指南数据库，包括英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for health and Care Excellence，NICE）、意大利造口多学科研究小组（MISSTO）、国际指南网、苏格兰学院间指南网、美国医师学会网站、美国国立指南网站、澳大利亚指南网、医脉通相关指南；检索中文、英文综合数据库，包括Cochrane Library、CINAHL、中国生物医学数据库、万方数据库、中国知网等。检索美国伤口造口失禁护士协会、美国结肠和直肠外科医生协会（ASCRS）、世界造口治疗师协会、国际造口协会、中华护理学会、中华医学会等相关专业协会信息网站。中文检索词为“造口”“肠造口”“潮湿相关性皮肤损伤”“粪水性皮炎”“刺激性皮炎”。英文检索 词 为“Ostomy”“peristomal”“moisture-associated skin damage”“fecal dermatitis”“irritant dermatitis”。检 索 时 限均为从建库至2022年7月9日。PubMed检 索 示 例：((“Ostomy”[Mesh] OR“Ostomies” [Title/Abstract] OR“peristomal”[Title/Abstract] OR“fecal diersion”[Title/Abstract]OR“Conduit*，Ileal”[Title/Abstract]OR “Ileal Conduit*”[Title/Abstract]）AND（“moistureassociated skin damage”[Title/Abstract] OR“MASD”[Title/Abstract] OR“Dermatitis，Irritant”[Mesh] OR“Dermatiti*，Primary Irritant”[Title/Abstract] OR“Irritant Dermatiti*，Primary”[Title/Ab-stract] OR“Primary Irritant Dermatiti*”[Title/Abstract]OR“Irritant Dermatiti*” [Title/Abstract] OR“Dermatitides，Irritant” [Title/Abstract] OR“fecal dermatitis”[Title/Abstract]))。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为成年肠造口患者；②内容涉及PMASD患者自我管理的内容；③研究类型为证据总结、专家共识、最佳实践、系统评价及与本研究主题相关的原始文献；④研究内容语言种类为中文或英文。排除标准：①无法获取全文或信息不全；②质量评价未通过。

1.4 文献质量评价

由4名具有循证专业知识的研究人员单独对纳入的指南进行质量评价。对纳入的其他类型的文献，首先由2名研究者遵循评价标准进行独立评价，在过程中，如有意见不一致的情况，则由第3名研究者加入讨论，直至达成统一意见。临床实践指南质量评价使用WHO、国际指南联盟（Guideline International Network，GIN）及NICE等组织联合更新发表的临床实践指南研究与评价系统II（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation instrument II，AGREE II）[7]，包括6个领域，共分为23个条目，每个条目划分为7分等级（1分为完全不符合，7分为完全符合），首先将各个领域的分数单独相加，最后对该领域最高可能的得分进行标准化处理，计算百分比。最终将指南推荐等级划分为3级：6个领域的得分都≥60%为A级；有≥3个领域得分≥30%，同时存在＜60%的领域，则为B级；有≥3个领域得分＜30%，则为C级。系统评价、专家共识及原始文献的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016版）相对应的研究类型的评价标准[8]进行评价。文献纳入遵循择优原则，由小组成员集体讨论，最终决定对文献的纳入情况。采用组内相关系数（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）对评价者间一致性进行检验。

1.5 证据提取及整合

首先，由2名研究者通过内容提取法对纳入的文献进行信息提取，提取信息包括数据库来源、发表时间、文献名称、研究主题、证据性质等基本信息，以及自我管理相关的推荐条目内容及对应条目的证据等级、评价标准、推荐意见、参考文献。并由第3名研究者进一步检查和整理。统一采用JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014版）对证据进行分级，分级级别为从Level 1至Level 5（由高到低）。邀请2名造口护理专家、2名临床护理管理者和1名循证专家参加讨论会，基于整理汇总的证据基本信息，在JBI证据的可行性（Feasibility）、适 宜 性（Appropriateness）、临 床意 义（Meaningfulness）、有 效 性（Effectiveness）结构指导下，确定最终推荐级别，即强推荐（A级）和弱推荐（B级）。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

本研究初步检索数据库获得994篇文献。查重后获得763篇文献。阅读题目和摘要，审查文献类型，初筛阶段，剔除与研究主题不相符的文献后，获得138篇文献。阅读全文复筛后，获得80篇文献。剔除质量评价低及重复的文献，最终获得15篇文献，包括5篇指南、3篇专家共识、5篇证据总结和2篇系统评价。文献检索流程见图1，纳入文献的一般特征见表1。

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2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果

本研究共纳入共5篇指南，分别来源于WCET、MISSTO、WOCN、ASCRS及中华护理学会，推荐强度为A级或B级，故全部纳入。

2.2.2 专家共识质量评价结果

本研究共纳入3篇专家共识，分别来源于WOCN和PubMed，3篇文献的质量评价结果均较高，虽然其中1篇文献[14]中同行对此篇共识未表明清楚的态度，但是并不影响整体的评价结果，因此全部纳入。

2.2.3 证据总结质量评价结果

本研究共纳入5篇证据总结，其中3篇[18-20]来源于JBI，所提取的证据可直接纳入，从另外2篇文献中共提取12条证据，整体质量评价结果较高，均可纳入。

2.2.4 系统评价质量评价结果

本研究共纳入2篇系统评价，Woo等[1]的研究设计完整，整体质量评价高，应予纳入；Steinhagen等[21]的研究设计较为完整，整体质量评价较高，准予纳入。

2.3 证据汇总

通过对肠造口周围潮湿相关性皮肤损伤自我管理相关文献证据的提取和汇总，最终在学习相关知识、造口自我管理、饮食自我管理、自我监测、心理调节5个方面汇总了26条证据，具体见表2。

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3 讨论

3.1 学习并掌握PMASD相关知识是自我管理有效实施的基础

第1条证据强调了学习PMASD相关知识的必要性，2篇指南都提出了该证据，且证据质量较高。文献中提到，患者对造口相关知识的增加，促使患者能够识别危险因素的征象，并合理提出预防措施，提高对推荐行为的依从性，可加强其自我管理能力[22]。因此，医护人员应更加重视对患者的健康教育，提高患者PMASD相关知识水平，加强其PMASD自我管理能力和意识。在患者住院期间，术前和术后阶段是相关知识宣教的重要时期，可通过视频、宣传手册及口头宣教等方式使患者了解关于PMASD的风险因素、预防措施、临床表现、护理措施等方面知识。由于PMASD呈现迁延性、进展性的特点，患者出院后仍将处于长期的自我管理阶段。因此，自主学习平台的提供显得尤为重要，包括微信交流群、公众号及小程序等方式。

3.2 良好的造口自我管理能力是预防PMASD的重要措施

第2至13条证据是造口自我管理的相关证据，证据来源于多篇较高质量指南、共识、证据总结及专家意见，证据具有较高推荐等级。目前尚未有针对PMASD的评估工具，大多数涉及PMASD的评估工具缺乏信度、效度检验，部分工具需要专业人员进行操作。因此，患者对造口周围皮肤的评估大多只能通过肉眼观察，专业造口人员帮助患者提高识别异常征象的能力十分重要；在专业人员的指导下，患者应在出院前熟练掌握更换造口袋流程，一部分老年患者由于身体状况不佳，很大程度上依赖于照护者，因此照护者也应掌握相关技能；强调造口产品更换频率及时机，避免过度或延缓更换造口产品，以免增加造口周围皮肤破损及底盘渗漏的危险；底盘粘贴不牢导致渗漏是发生PMASD的重要危险因素，包括皮肤褶皱、造口临近脐孔和腹股沟及底盘区域存在伤口。可根据患者可能出的不同情况进行院内指导，帮助其独立识别、避免危险因素，同时在随访的过程中给予患者专业性的自我管理意见，以降低渗漏的发生率；造口周围皮肤清洗除注意清洁产品选择外，清洗过程中注意动作轻柔，避免揉搓或吹干。造口自我管理内容较多，可根据患者自身情况制定个性化指导模式，提高患者的接受度和自我管理能力。

3.3 合理的饮食对预防PMASD十分重要

第14至18条证据是造口饮食自我管理的相关证据，包括饮食动态评估、饮食原则等相关内容。证据多来源于指南和证据总结，证据质量较高。研究显示，肠造口术后，肠蠕动逐渐恢复，患者在造口初期将经历高容量的液体输出，担心不同的食物对其造口输出量的影响，因此，需要造口专家为患者提供科学的饮食建议[23]。对于术后不能摄入足够营养的患者来说，营养补充剂可作为一种营养来源，但同时会由于排出物松散，增加发生PMASD的风险。建议给予患者专业的饮食相关指导，强调禁忌饮食的同时，告知患者可选择的食物种类及饮食类型。研究表明，出院后患者针对饮食营养方面的信息支持需求度仍然很高，需要不断完善延续性护理服务体系[22]。

3.4 自我监测是早期发现PMASD的关键

第19至23条证据强调了患者PMASD自我监测的重要性，证据来源于指南、共识、证据总结及系统评价，对临床实践具有一定的借鉴意义。PMASD所引起的瘙痒、疼痛等不适感造成患者身体上的痛苦。同时由于渗漏而产生的气味，也严重影响患者出院后的日常社交。PMASD不仅会增加造口护理的难度，也会不同程度地增加患者治疗和护理费用。因此，早期发现、早期干预是阻断PMASD进展的有效手段，自我监测尤为关键。多篇指南和证据总结强调了医护团队对患者自我监测指导相关内容[9-10，13-14]，包括识别PMASD及感染征象，及时联系专业人员或造口门诊随访治疗。因此，医护人员应使患者或主要照顾者认识到自我监测的重要性，并督促出院患者在自我监测中保持稳定的造口周围皮肤状态。

3.5 积极的心理状态有助于提高患者自我管理PMASD的能动性

第24至26条证据强调了患者的心理调节作用，相关证据除寻求专业人员帮助外，多来源于专家意见及经验，证据等级较低，未来需要高质量研究进行补充验证。徐静等[24]的研究显示，造口患者由于新的身体形象及排泄方式的改变，易产生焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪，引发生活质量差、回归社会难等一系列问题，造成患者持续性心理障碍。这些心理状态的改变直接影响了患者自我管理PMASD的能动性。相关文献显示，个体自我调节和外界因素相结合的方式能够缓解患者负面情绪[25]。因此，医护人员应加强对患者心理状态的关注，引导患者通过自我调节及积极寻求他人帮助等方式调节情绪，保持积极乐观的心理状态。

4 小结

本研究共总结了5个方面、共26条成人PMASD患者自我管理行为相关证据，包括学习相关知识、造口自我管理、饮食自我管理、自我监测、心理调节，为临床医护人员开展针对患者自我管理的宣教、指导及评估方面提供了循证证据，可推动患者自我管理行为的规范。但目前仍缺乏应用性较强的评估工具，未来研究可在现有证据总结的基础上，开发规范、科学的评估工具，得以系统全面地评估PMASD患者自我评估能力。