高级实践护士核心能力框架构建

龚仁蓉 刘雨薇 何凌霄 陈佳丽 周旭华 蒋艳

高级实践护士（Advanced Practice Nurse，APN）是拥有深厚的专科知识、对复杂问题的决策能力和扩展临床实践才能的注册护士，其特征受到所处国家或地区执业条件的影响[1]。近年来APN在全球各地快速发展，我国也在探索适宜中国国情的APN角色发展路径[2-3]。明确APN的核心能力是发展APN角色的重要环节，对于指导人才选拔、培训课程开发、角色考核与评价具有重要意义。APN的核心能力包含其胜任高级护理实践工作必须具备的知识、技能和态度，以便其在既定的角色和环境中提供安全和合乎标准的护理服务[4]。近年来，全球多个国家或地区建立了适宜当地医疗与文化环境的APN核心能力框架，但核心能力框架的适用性因国家或地区而异，目前国际关于APN的核心能力仍缺乏共识[5]。本研究旨在探索开发适宜中国本土医疗体系和文化环境的APN核心能力框架，为APN的培养与评价提供参考。

1 资料与方法

1.1 编制专家函询问卷

1.1.1 文献研究法

根据国际护士会开业护士/高级实践护士网络（International Council of Nurses Nurse Practitioners/Advanced Practice Nurse Network，ICN NP/APNN)于2019年系统整理的全球多个国家或地区的APN核心能力框架[6]，以“高级实践护士/高级护理实践/临床护理专家/高级专科护士”及“核心能力/胜任力”为中文检索词，以“advanced practice nurse/specialized nurse/special nurse/clinical nurse specialist”“capacity/ability”“core competence/core ability/core capability”为英文检索词，检索中国知网、万方数据库、维普网、The Cochrane Library、PubMed等数据库中公开发表的中英文文献，检索时间为建库至2021年7月。研究小组阅读相关文献，分析各机构对APN核心能力的需求[5-7]，提炼整理得出由18个APN核心能力组成的框架。对18个核心能力框架的一级指标进行拆分，按出现频次由高到低进行排序，列表比较，见表1。

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1.1.2 分析岗位职责与实践需求

项目组于前期开展医护人员对APN的问卷调查[8]，并对来自多个专科的医生、护理管理者、临床护士采用半结构式访谈的形式开展质性研究，了解医护人员对APN的需求；结合上述量性与质性调查结果，初步确定了APN的岗位职责和角色，并归纳了胜任APN这一岗位所需的核心能力要素。

1.1.3 形成咨询问卷

项目组在文献研究法和前期调研的基础上，对APN核心能力要素进行归纳总结，结合国内外文献中高频出现的核心能力要素及调研中的认识，通过团队小组讨论，形成了APN核心能力框架的条目池。根据初始条目池设计专家咨询问卷，并对5位来自四川省三级甲等医院的医护专家进行预咨询，针对表述是否清晰、涵盖是否全面、有无交叉重叠等问题对调研工具进行修订，形成第一轮APN核心能力框架专家咨询问卷。问卷包含3个部分：①问卷介绍，说明研究背景、目的、方法；②核心能力框架，包括4个一级指标和11个二级指标，以及备选指标、指标重要程度和专家修改建议；③专家的基本信息、对问题的熟悉程度和判断依据。指标重要程度依据Likert 5级评分法赋分，很重要为5分、重要为4分、一般重要为3分、不太重要为2分、不重要为1分[9]；若专家认为该项指标陈述不准确、不具体，可直接在项目选项上修改；若专家认为有未考虑到或需要删减的项目，可在“修改栏”内修改，添加项目并同样判断其重要程度。

1.2 遴选咨询专家

专家入选标准：①中级及以上技术职称，本科及以上学历；②从事护理或相关专业工作10年以上；③对APN有一定了解，包括担任《高级护理实践》研究生课程授课教师、曾开展护士或其他专业技术人员核心能力相关研究、工作中接触过APN或从事人力资源管理的专家等；④对本研究有一定的积极性，知情同意并愿意持续参与研究。根据以上标准，研究团队采用方便抽样法，面向临床护理、医疗、管理、教学、科研等领域，结合不同学科背景及工作经历，选取20名专家。

1.3 实施专家咨询

项目组于2021年9月—12月开展德尔菲法专家咨询，采用电子邮件、微信方式发送问卷，以及当面呈送纸质问卷两种方式进行咨询。回收问卷后针对专家建议进行讨论：根据专家对指标的评分结果，删除重要性评分均数＜3.5、变异系数＞0.25的指标；根据专家对指标的建议进行多轮团队论证，对APN核心能力框架进行修订和完善。邀请专家针对修订后的核心能力框架一级指标的相对重要性程度进行两两比较，生成一级指标相对重要性排序矩阵。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数及构成比描述。根据指标重要性评分的均值反映专家意见的集中程度，采用变异系数（CV）、肯德尔和谐系数（W）反映专家意见的协调程度；统计问卷回收率计算专家积极系数，使用权威系数表示专家意见的权威程度[10]。针对专家对指标的相对重要性比较，将“前者绝对重要”“前者相对重要”“两者一样重要”“后者相对重要”“后者绝对重要”依次编码为2、 1、0、-1、-2，按所有专家评定的平均值进行各项指标的重要程度排序。

2 结果

2.1 专家一般资料

本研究选取的20名专家来自5个省市的医院及高校，包括北京市1人、上海市1人、湖北省2人、四川省14人及台湾地区2人；其中男性6人、女性14人；平均年龄为50.1岁，平均工作年限为20.9年；学历为本科5人、硕士4人、博士11人；职称为正高级7人、副高级11人、中级2人；从事临床护理3人、护理教学3人、临床医疗2人、护理管理8人、医院管理2人、心理学研究2人。

2.2 专家积极系数与权威程度

本研究共进行了两轮专家咨询。第1轮咨询专家均应答，回收有效咨询函20份，回收率为100%；第2轮咨询1名专家未应答，回收有效咨询函19份，回收率为95%。第1轮咨询中有14名专家、第2轮咨询中有8名专家提出修改建议，共计92条。2轮专家权威程度系数为0.89，熟悉程度系数为0.96，判断系数为0.83。

2.3 专家意见协调系数

针对一级指标，专家认为各维度应保留的百分比为100%，各指标重要性得分4.58～4.95，变异系数为0.04～0.13，肯德尔和谐系数为0.178，表明专家对一级指标认可度高，专家意见一致，提示一级指标维度划分合理可靠。针对二级指标，专家认为应保留的百分比在95%～100%，重要性得分为4.52～5.00，变异系数为0～0.23，肯德尔和谐系数为0.192，表明专家对二级指标认可度高，绝大多数专家认为指标应该保留，专家意见较为一致。

2.4 专家咨询结果

项目组在初始框架中提出了4个一级指标：专业能力、团队协作（包含领导与合作能力）、沟通能力（包含表达与理解能力）、教学科研。在第1轮咨询中，专家指出“专业能力”的覆盖范围较宽，提供专科护理会诊、发展专业领域护理新技术等均可认为是广义的专业能力，故工作组将其调整为“照护能力”，表示APN独立为患者提供直接临床护理的能力；专家提出“团队协作”的内涵包含了沟通能力，建议重新整合归类，项目组在论证后调整为领导、协调、咨询3个一级指标，以表现APN需要与他人互动涉及的能力；专家认为教学与科研能力都是APN履行角色职能的重要支撑，且两种能力的内涵不同，因此将其由同一维度下的二级指标调整为独立的一级指标。对于国外核心能力框架中出现频次较多的法律与伦理能力，项目组讨论认为该能力用于支撑APN为患者提供合乎法律与伦理原则的临床照护、作为顾问提供相关咨询，因此未列入一 级及二级指标框架，但将在后续能力分级描述中体现该要素。在二级指标中，部分专家提出咨询维度下的“患者咨询”与教学维度下的“患者教育”是否存在重叠，项目组讨论后认为二者的主动方不同，前者为患者针对自身的健康问题向APN寻求专业咨询，而后者指由APN判断患者及公众的教育需求，并强调面向公众开展科普教育以促进健康，故保留相关指标。

修改问卷条目后进行第2轮专家咨询，专家对一级及二级指标框架的认可度较高，修改内容集中于各个条目的表述。最终形成了由6项一级指标（照护能力、领导能力、协调能力、咨询能力、教学能力、研究能力）与15项二级指标组成的APN核心能力框架，二级指标是一级指标的拓展和细分，详见表2。

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2.5 核心能力维度重要性排序

专家对一级指标中六大核心能力的相对重要排序结果显示，照护能力是APN最重要的能力，其次为咨询、领导和协调能力，而教学与研究能力的相对重要性弱于其他能力。详见图1，图1-A表示六大核心能力的相对重要性矩阵，矩阵内数值为行指标相对于列指标的重要性程度，图1-B表示表示一个维度相对于其他所有维度的平均重要性程度。

3 讨论

3.1 本研究构建的APN核心能力框架具有科学性

全球已有多个国家或地区发布了APN的核心能力框架，也有学者基于APN核心能力框架开发了核心能力评估工具，例如基于Strong模型的高级实践角色描述量表[11]、高级实践护理能力评估工具[12]等。2013年ICN在国际护理大会上提出，全球APN核心能力框架存在广泛的异质性，随后启动了对各个国家或地区官方发布的核心能力框架进行比较、分析和整合的研究工作[6]。2019年ICN项目组在线发布了其收集、整理的19个国家或地区特色的APN核心能力框架[6]，并进行了不同框架的映射比较[13]。目前，ICN正在推动对APN的定义、核心能力和实践标准建立国际共识，以期增强角色清晰度，为全球APN发展提供规范指引。本研究以ICN开展的研究工作为基础，对各个框架中APN核心能力的一级指标进行了拆分。如表1所示，通过比较发现，尽管各个框架对核心能力维度的归类方式差异较大，但其共同的核心组成部分主要集中于直接临床护理、领导、协调、教育、管理、科研等领域。Sastre-Fullana等[13]通过文本挖掘和可视化分析对19个框架中核心能力元素进行比较，同样发现尽管各个框架中核心能力维度的聚集程度弱，但将其拆分后各个框架包含的要素具有较好的一致性。以伦理实践能力为例，多个框架均纳入了该能力，部分框架将其列入一级指标，也有框架将其作为临床照护维度下的二级或三级指标，区别在于将指标归类于不同维度的权重差异。本研究中，项目组根据我国实际情况，将不同框架中拆解出的核心能力要素与基于岗位职责分析得出的核心能力要素列入初始条目池，经过两轮专家咨询和多次小组论证，对要素进行归类、整合，最终以各维度要素不交叉、便于理解和传播为原则，形成了照护、咨询、协调、领导、教学、科研六大核心能力维度。核心能力框架的构建过程具有科学性，实现了对APN核心能力要素的充分覆盖。

3.2 本研究构建的APN核心能力框架具有普适性

APN核心能力可分为综合核心能力与专科核心能力两种类型，前者对APN所应具备的能力进行较为宽泛的界定，为APN角色发展提供宏观指引；后者则是对专科领域内APN的核心能力进行详细描述，为APN的专科化发展提供具体支持。在全球多个国家或地区发布的APN核心能力框架中，部分框架未区分APN角色，侧重于提炼APN的共性特征与综合核心能力[14-16]，部分框架将CNS与NP的核心能力进行了区分[1，17-18]，或更强调某一专科领域内、围绕专业特点延伸的核心能力[19-20]。国内也有较多研究者开发专科领域的APN核心能力框架，例如安宁疗护、创伤、老年等[9，21-22]，明确其在专科领域开展高级护理实践活动所需要的具体知识与技能。本研究构建的核心能力框架关注APN的综合核心能力，具有一定普适性，可以与前期国内研究者开发的专科领域APN核心能力互为补充和支撑。项目组将进一步在此框架基础上细化制定三级指标，将其开发为测评工具并进行验证，用于指导基于核心能力的APN人才选拔、教育课程开发及角色评价，为我国发展APN角色提供参考依据。

3.3 本研究构建的APN核心能力框架具有内在合理性

在本研究构建的六大核心能力维度中，照护能力的重要性评分与专家意见一致性均最高，与前期研究结果一致，即直接临床照护是APN最重要的能力[1]。APN角色定位是实践型临床护理专家，需要面对富有挑战的临床情境、及时处理各种突发情况和危机事件。在应对临床事件的护理程序中，包含对临床情境中信息的感知、基于信息评估生成判断、基于评估生成对策、决策方案执行以及评价反思5个环节。与之对应，项目组提出了5个环环相扣、彼此依赖的二级专业能力，即“病情观察—临床评估—计划制定—方案执行—评价改进”，以衡量APN是否能够在复杂临床情境中快速产生有效的护理行为。在协调、咨询维度，专家评分重要性较高，与APN在承担多学科沟通桥梁、协调照护资源方面发挥着重要作用有关。领导与科研维度的重要性评分相对较低、变异系数较高，可能与我国国情下护士长承担病房行政管理与专业学术带头人角色有关，专家顾虑APN与护士长的角色存在交叉。同时专家对APN的科研能力存在一定意见分歧，部分专家认为APN应以临床实践为主，侧重于能够发现、提出临床护理问题，但也有专家指出缺乏独立开展科学研究的能力将不利于APN角色发展，故本研究中APN的领导与科研能力均保留作为一级指标。针对六大核心能力维度的重要性排序矩阵与上述结果表现出了较好的一致性，即咨询专家认为APN照护能力的相对重要性最高，而科研能力的相对重要性较低，该矩阵可为进一步发展APN核心能力测评工具时赋予指标不同的权重提供初步参考。

3.4 本研究的局限性

本研究在选择专家时，侧重于纳入不同学科背景的专家，而在专家的地域分布方面主要集中于西南地区，专家数量相对较少，一定程度上限制了研究的代表性。研究结果仅基于国内外文献回顾及专家咨询，尚未在临床实践中验证，未来还需要基于核心能力框架，进一步开发测评量表并进行信度、效度检验，以提高该框架指导护理实践的可操作性。

4 小结

本研究立足APN岗位职责分析其核心能力要素，广泛检索了现有APN核心能力框架，并应用德尔菲法对框架中的核心能力要素进行整合，最终形成了包含照护、咨询、协调、领导、教学、研究六大维度的APN核心能力框架。本研究构建的APN核心能力框架具有科学性、可靠性与实用性，可为推动中国特色的APN角色发展与高级护理实践提供支撑。