外科病房对高级实践护士需求的现象学研究

2023-06-16刘雨薇何凌霄蒋艳龚仁蓉

中国护理管理 2023年5期

刘雨薇何凌霄蒋艳龚仁蓉

高级实践护士（Advanced Practice Nurse，APN）最早出现在19世纪后期的美国，旨在弥补医生人力短缺，提高照护质量和降低医疗成本[1]。随后，多个国家根据医疗卫生系统的实际需求，发展出了多种APN角色，如开业护士（Nurse Practitioner，NP）、临床护理专家（Clinical Nurse Specialist，CNS）、高级助产护士和高级麻醉护士等[2]。不同类型APN的岗位职责、执业权限、角色功能、工作方式有所差异。研究报道，当APN被引入一个具体的医疗环境时，应根据当地医疗卫生系统的现状和需求来界定APN角色类型及其实践范围[3]。因此，要在我国护理环境中发展APN角色，首先需要考察临床对高级护理实践活动的实际需求，对APN角色进行准确定位。本文以外科病房为切入点，通过现象学研究分析外科医护人员在临床实践中对APN的具体需求，论证APN角色类型，以期为制定APN岗位职责奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用现象学研究方法，于2021年1月—4月，采用目的抽样与滚雪球抽样相结合的方法，选择成都市某三级甲等医院外科病房的医生、护士长、临床护士为对象访谈。同时，由于外科患者通常需要在麻醉科、重症监护室（ICU）等护理单元间转运，上述科室与外科病房具备密切联系，故本研究也纳入了相关科室的工作人员为访谈对象。纳入标准：①具有外科病房工作经历；②前期曾了解或关注过APN；③有国外工作经历，接触过国外APN。其中①②为必备条件，并通过滚雪球抽样纳入符合条件③的人员。样本量遵循资料饱和原则，当访谈资料中主题重复出现且不再有新的信息出现后结束访谈。

本项目获得四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批（批号：2021年审788号）。

1.2 制定访谈提纲

根据研究目的，在查阅文献、预访谈及专家审核的基础上，经课题组讨论，制定访谈提纲为：①您认为目前临床患者围术期管理中主要存在哪些问题？②您认为以上哪些问题应该（或可以）通过设立APN来推动改善或解决？③您希望APN带领护理团队在哪些方面做得比现在更好？

1.3 资料收集方法

访谈前与访谈对象约定访谈时间，提前将背景介绍、访谈目的、访谈提纲发给访谈对象，以便其熟悉访谈内容，并有一定的思考时间。访谈时选择安静、独立的办公室，一对一、面对面地单独访谈，访谈时长不设限制。经访谈对象同意，对访谈过程全程录音。所有访谈均由同一名研究者完成，研究者具有9年外科病房临床护理工作经验，并接受过系统的科研训练、质性研究方法学与访谈技巧培训，访谈过程中根据情况及时追问、澄清，确认信息准确。

1.4 资料分析方法

访谈当天逐字逐句转录访谈录音。采用Colaizzi 7步分析法逐步提取主题。项目科研小组反复对资料进行分析、比对、核实，共同讨论编码、归类及提炼主题的合理性。

2 结果

共访谈19人，包括医生6人、护理管理者5人、科研/教学护士3人、临床护理组长3人、临床责任护士2人，按照访谈顺序将医生编号为D1至D6，护理人员编号为N1至N13，详见表1。访谈时长15～51（30.92±10.21）min累计整理访谈录音时长12.42 h，转录访谈材料6.97万字。通过资料分析和研究小组讨论，提炼出4个主题的需求：提升患者安全与质量、促进多学科合作、推动护理专业发展、优化组织系统。

2.1 主题一：提升患者安全与质量

在普通护理工作的基础上，外科APN进一步向疑难、危重、大手术等特殊患者提供强化的专业照护，因此需要具备更深、更广的知识，更高的风险预警意识，从更整体的视角思考护理决策，提供更具有系统性、预见性、主动性和专业性的照护。

2.1.1 整体护理视角

访谈对象希望APN能够跳出琐碎的常规护理工作，更多地思考患者病情的发展变化，立足整体视角进行护理决策。D1：“护士有时候过于关注局部、细节，而对患者病情的整体把握不够……有时候要分轻重缓急和主次关系。”N2：“APN和临床护士看同一个问题站的角度是不一样的，临床护士思考的是如何把某项护理工作做好、做标准，而APN要站在全局的角度分析病情为什么会这样变化，变化的趋势是什么，分析患者在当前治疗手段里最大的获益，判断什么措施能改善结局。一个合格的或者成功的APN应该是突破了护理的思维框架，站在医疗的角度上思考。”

2.1.2 主动风险预警

访谈对象希望APN具备比普通护士更敏锐的病情变化风险预警能力，主动识别需要加强管理的患者，预见性地开展工作。D5：“危重患者很多问题都是可以预防的，你能够预感到他可能有风险，尽早处理……比如血钾，可能数值看起来还不是很高，但是存在进行性升高的趋势，就应该提前干预，这就是我们最想解决的问题。APN应该要有这种对风险的敏感性。”N4：“我们常说‘患者突发呼吸心搏骤停’，真的有那么多‘突发’事件吗？所以需要APN主动出击，发现有潜在问题的患者，提前干预。”N3：“APN需要熟悉病房的危重患者及特殊患者，发现潜在风险，及时和医生沟通，和团队共同努力解决（问题）。”

2.1.3 扩展重症护理

APN的护理对象侧重于疑难危重患者，因此需要掌握更专业的护理技术、熟悉更复杂的仪器设备操作、更迅速地组织危重患者抢救，在外科病房为患者提供扩展的重症监护。尤其是针对ICU过渡期患者[4]，APN可发挥强化管理作用，保障患者过渡期安全。N1：“有些患者在ICU已经相对平稳了，但是转回病房后很快又发生病情恶化，病房还是需要有更强的重症护理能力。”N11：“过渡期不仅是从ICU返回到病房后，实际上在病房到ICU之前也是一个过渡期。外科需要APN对危重患者加强管理，避免病情一直恶化，降低转往ICU的风险。”

2.1.4 专业健康教育

APN需要提供更专业的健康教育，并且评估患者在接受护士健康教育后的依从性、配合能力和落实情况，使健康教育切实改变患者的知信行。N3：“APN需要和患者做有效沟通，这种沟通介于医生和普通责任护士之间，立足于丰富的专科技能来介绍疾病本身的风险、患者需要特别配合的护理要点。”N7：“APN需要对临床护士的健康教育进行补充和加强，更侧重于跟患者说清楚为什么要做这些事情，做了有什么好处，还要深入追踪患者执行得怎么样。”

2.2 主题二：促进多学科合作

2.2.1 担当沟通桥梁

医生和护士对于医护沟通都有较高期望，但是存在较多工作流程、学科壁垒等障碍因素，在一定程度上影响了医护合作。APN是一种高度独立自主的临床护理专家型角色，设置专职APN可保证其不受常规临床护理工作任务及流程的限制，更好地担当医、护、患的沟通桥梁，促进信息流通，从而优化临床诊疗方案的决策、执行、反馈，调整各个环节。

（1）参与诊疗方案决策。在诊疗方案的制定环节，APN需要全面收集患者信息，筛选有价值的信息进行沟通，并针对护理问题提供专业建议。N1：“医生查房都希望护士在旁边，但实际上护士是很难参与的，这时候我们需要一个岗位，能把医生的信息准确地传达到责任护士，也能把患者的情况很好地提供给医生，提供一些观察记录不能反馈的、更全面的信息，还能够给医生提供护理专业上的建议。”D4：“对于安置鼻肠管、管理静脉通道这些护理主导的操作，APN的专业意见很重要，应该提升医疗对于护理问题的重视度。”N2：“医生与护士的思维不同，二者关注的角度不同，也可能会碰撞出一些火花，需要APN作为一个积极的协调者，帮助团队达成共识，目标一致。”

（2）优化诊疗方案的执行过程。执行医嘱是护理的重要工作，访谈对象对护理执行医嘱的需求并不仅仅是“完成”，医生希望APN可以帮助医嘱得到更加及时、精确、量化的执行，护士同样认为APN可以帮助护士更好地理解医嘱，提高执行能力。D2：“医生决定的治疗方案中涉及护理的内容如何实现，护士怎么进一步理解医嘱、了解临床诊疗思路，我觉得APN应该定位在这里，去做一些很好的沟通、协调工作。”D5：“医生开了医嘱，APN跟踪护士执行到什么程度，例如患者术后下床走20米还是50米，营养支持实际提供了多少热卡，而我们还没有很细致地做到这些。”N12：“有些医嘱执行起来会涉及很多细节，理解的不一样，做出来的效果就会有偏差；APN要把医疗的需求通过更实在的语言来转达，给护士更贴近于护理的、更细节的指导，让临床护士知道我该怎么做、为什么要这么做、有哪些注意事项。”

（3）反馈方案实施效果。护士承担了病情观察的重要职能。访谈对象希望APN能够及时、主动、细致、详尽地反馈患者对治疗的反应，协助医生评价和调整诊疗策略。D6：“医疗措施执行以后，患者的反应怎么样，是改善还是恶化，APN应该要有更深层次的判断。”D2：“护士掌握了患者病情的第一手信息，但很多时候信息浪费掉了。我希望APN能够主导建立起新的医护随时随地沟通、共享信息的机制，患者任何时候有什么反应，大家都能互通信息，医生才能及时进行分析判断。”N3：“APN应该反映医嘱对患者适不适用、效果好不好。如果有些措施在临床上很难落实，要告诉医生具体存在哪些困难，医生就会结合信息来调整治疗方案。”N9：“医生可能有新的术式，也可能术中发生了一些特殊情况，这些对患者有什么影响，术后护士关注点在哪里，这些信息能不能够传达给临床护士，APN就很关键。”

2.2.2 扩展护理实践范畴

医护沟通、执行医嘱、病情观察和反馈可以在APN的协助下得到更高质量的实施，但仍然属于传统的护理业务范畴。在高级护理实践的范畴中，护士更多地跨入了医疗和护理的中间地带，承担部分原属于医疗的业务，医护之间需要通过沟通、磨合，对APN的岗位职责达成共识。

（1）承担部分专业技术。访谈对象认为APN可能需要掌握一些过去由医生承担的技术工作。D4：“护士从普通静脉穿刺到PICC置管有了很大的提升，以后说不定还可以把中心静脉、动脉穿刺置管都交给护士，在病房年轻医生流动性太大的情况下，这种需要一定专业训练积累的工作，可能APN会做得更好。”D3：“比如我们培养麻醉护士，本质上还是代替了部分麻醉医生的工作，做一些监测和治疗。APN可以做一些基本的诊断和治疗的决策，需要你们具体去沟通、磨合，看外科医生放心把哪些工作交给APN，今后可能还要给这批护士一定的处方权或者决策权。”

（2）协助处理病情变化。外科病房的特殊性在于，手术占据医生主要的工作时间，外科医生难以值守病房，需要APN有效弥补人力空缺，协助处理病情变化。D4：“围手术期的患者，我觉得最大的问题是外科医生都上手术去了，在病房里找医生，尤其上级医生，往往要打很久电话。如果有APN，面对危急事件，他接到信息后就能尽快判断和处理，而不是必须等待医生来处理。”D3：“这样外科医生去开刀也更放心，他知道病房有一批人盯着患者，他们能对一般情况做出基本的判断，甚至是适当的处理，他们之间也有很好的默契，他知道什么情况下要跟医生汇报，什么情况下可以自己处理。”

（3）推动多学科会诊。APN需要具备更强的主动意识，判断患者的需求，发起多学科会诊，参与疑难病例讨论，积极促进多学科医务人员的合作。N5：“患者的营养、谵妄、心理、康复锻炼等主要由护士管理，可以由护士来判断患者是否存在请专科会诊的需求，把请会诊的权限开放给APN，他也可以在自己的专业领域提供咨询或会诊。”N13：“护士在多学科疑难病案讨论中的参与度还比较低，应该让APN作为固定的参与者，他对一些护理专业的问题有决策的权威性，也可以从讨论中学习到更多知识。”N7：“APN需要关注患者多学科会诊的意见，督促相关的检查尽快完成，追踪诊疗建议有没有落实到位，并及时联络多学科小组中的成员进行反馈。”

2.3 主题三：推动护理专业发展

在现有的护士队伍中分化出APN角色，意义在于使其成为一个独立的思考者和创新者。为了达到提高护理服务质量和创新护理服务模式的目标，APN肩负着面向护士开展护理专业教育、提升团队整体能力的任务，同时作为一个积极的探索者，APN在推动发展护理新技术、新业务，促使临床护理的专业技术水平更加精深，更好地凸显护理的专业性和功能的独特性方面也肩负着重要使命。

2.3.1 发展护理专业技术

（1）开展循证护理实践。APN需要关注护理学科前沿，发现临床护理中的问题，开展循证护理实践，推动新的护理证据向临床转化，不断优化护理实践。D1：“医学在发展，护理也需要及时更新理念、变革工作方式。例如以前护士跟患者交代术前晚上10点以后不要喝水，现在加速康复提倡缩短禁食时间，这是有循证依据的，那么护士也可以改变术前宣教方式，APN可以去推动这样的变化。”D2：“现在护理科研做得更多、更好，但是不代表临床护理质量就做到了更细致。社会发展带来了很多改变，新的仪器设备、新的专业理念和技术，APN应该成为一个衔接者，去重新思考和定位，怎么把这些新的理念应用到临床。”

（2）探索护理新技术。APN需要担当护理新技术的主要发起者和执行者。N1：“我们的专科护理现在主要依托护理组长来推进，比如重症营养、超声、伤口治疗等，有新的发展，也做到了学科交叉，但我觉得专业深度不够，还有接触专业前沿的能力不够。我们没有领跑，还是在跟跑，而APN应该是能够引领专业发展的人。”D4：“护理对传统技术的延伸做得很好，例如放置空肠营养管，原来护士需要把患者送到内镜室操作，现在病床上就可以完成，这些创新护理技术就可以交给APN来做。”D5：“围手术期患者有很大一块是需要护理加强的，我们做了很多年加速康复外科，但最近几年没有特别创新的技术，APN可以推动一些护理新技术。”

2.3.2 建设护理人才梯队

（1）开展护理专业教育。访谈对象希望APN加强对护士的临床思维训练，提升其分析和解决问题的能力，带动护理团队意识、能力的整体提升。N3：“我觉得APN对低年资护士的培训最重要的是训练临床思维，做基于外科特殊病例的培训，分析病情变化的原因，哪些工作做得好与不好，挖掘其中可以教育和改进的点，绝对不要照搬教材。”N5：“APN需要加强对责任护士的床旁指导，引导责任护士主动思考患者当天最需要关注的问题和需要特别关注的指标，帮助责任护士看到风险的可能性。”N10：“APN可以定期做疑难危重病例的护理总结，提炼出共性的问题，或者特别典型的危重患者，组织科室学习。”

（2）丰富职业发展途径。目前我国护士的职业生涯发展方向主要集中在管理、教学、科研方向，仍然缺乏临床方向的护理专家。N1：“我们现在培养的专科护士，只是达到了某个专科护理领域内的合格标准，相当于准入的资质，再往上培养成专家型护理人才，才是我们发展APN的目标。”N4：“我们希望开辟一条临床方向的护士晋升路径，能够给护士希望，扎扎实实地在临床夯实基本技能也能够有好的发展。毕竟护士长的职位较少，也不是所有优秀的临床护士都能够成为优秀的护士长。”N4：“我希望把每个护士都培养起来，当然不可能把几千名护士都培养成专家，但是可以先把APN这一批培养起来，让他们发挥以点带面的效应。”

2.4 主题四：优化组织系统

2.4.1 推动制度和流程变革

APN需要思考工作制度和流程中有待改进的环节，协助护理管理者推动改革，提高护理质量和效率。例如APN可以推动护士介入术前风险控制，N7：“现在患者周转很快，有的患者术前准备度完全不够……我很希望把工作前移到门诊，给患者做两周肺康复训练，或者让患者必须把血糖控制住，提升对手术的耐受能力。”D4：“现在加速康复理念在外科很受重视，术后营养、早期康复等，这种管理的创新很多时候医生想做，但是精力有限，临床需要能把这些细节都安排出具体方案的人，而APN就能够起到很重要的作用。”

2.4.2 降低人力流动带来的风险

综合性医院通常承担教学任务多，一线医生轮转快、流动性大，稳定的APN角色有助于降低医护团队沟通成本、控制风险，保障患者安全与医疗质量。N8：“APN在病房甚至医疗组是固定的，他可以指导轮转医生与护理密切相关的日常工作……这样轮转医生能够快速适应，减少医嘱的遗漏、错误，临床护士也会轻松一些。”D4：“患者需要真正有临床经验的老师来管理，他要熟悉我们的工作制度、外科的流程、外科患者的专业特点，这样的岗位就很适合让病房高年资的、有一定护理基础的人来担任。”

3 讨论

3.1 外科病房对APN的角色需求定位为临床护理专家

本研究归纳出外科病房对APN的需求主要集中在提高患者安全与质量、促进多学科合作、推动护理专业发展与优化组织系统4个方面，提示外科APN角色定位更贴近于国外的CNS。在众多APN角色类型中，NP主要代替住院医师执行基础医疗工作，如采集病史、体格检查、开具处方等；而CNS较多保留并强化了护理在临床实践中的专业特征，其角色功能以提供直接临床护理服务为主，同时强化教育者、科研者及咨询者等角色，通过提升护理团队的能力改善患者结局[5-6]，与本研究提炼出的临床需求较为吻合。进一步归纳并比较医护视角，医生期望APN成为更深度的合作伙伴，能够深入理解医疗意图并融入医疗活动，承担信息沟通和有效执行的角色，并且在医生人力、精力不足的时候能够自主判断和适当处理。护士期望APN能拥有更大的空间，发挥主观能动性，从护理视角提供专业建议以支撑医疗决策，更好地发挥护理专业功能，与医生角色互补，放大改善患者结局的效应。双方对APN角色需求的方向一致，即需要专家型护理人才，而不是招募医师助理；对APN角色定位一致，即信息的沟通者、决策的参与者、护理专业的引领者，而不是取代医生人力。此外，早期发展APN需要注意工作范畴不可超出目前法律保护范围内的护士职业权限，发展CNS角色可能比NP相对安全。

3.2 我国外科病房对APN 的需求与国外存在一定区别

在Hamric等[7]的高级护理实践模式中，APN需要胜任7个方面的工作：直接临床护理实践、专家层次的指导和培训、提供咨询、科学研究、专业领导、合作以及伦理决策。美国国家临床护理专家协会进一步提出CNS主要在面向患者、面向护士/护理、面向医疗系统的3个领域发挥作用[8]。本研究提炼出的APN角色职能基本覆盖了上述内涵。区别在于，多位访谈对象均提出了对深化医护合作的强烈需求，因此将多学科合作设置为一级主题，即将APN角色需求划分为面向患者、面向医生/多学科团队、面向护士/护理、面向系统4个维度。此外，国外APN承担了较多科研工作[9]，而本研究中外科病房对APN开展护理科研的需求并不突出。分析可能的原因：一方面本研究访谈对象主要认为APN应当由临床经验丰富的高年资护士担任，而现有的高年资护士普遍未接受过系统科研训练，因此未寄予相关期望；另一方面，APN要发展护理新技术，仍然需要借助科学研究的手段，开展护理科研实际上是一种服务于护理专业发展的间接需求，而不是直接需求。

3.3 外科病房对APN 的需求具有较强的专科特征

与其他专科领域的APN相比，外科病房对APN的需求具有强烈的专科特色。首先，外科APN强调针对手术患者突发病情变化的主动预防、预判与快速处理。外科患者周转节奏快，患者术后存在大出血、肺栓塞、感染等急危重并发症风险，当患者发生病情变化时，APN能够很好地承担病情观察、风险预警与早期干预的职能。其次，外科医生以手术为主，在病房的时间相对较少，因此外科APN强调医护之间的信息沟通。ICU与外科病房存在一定共性，ICU对危重患者医院感染的管控更加严格，医生查房、病情讨论等活动时注意减少患者床旁接触，但也减少了与护士交流的机会，因此医护隔阂的问题也较为突出[10]。而内科医生主要在病房内开展诊疗活动，医护沟通的壁垒相对较少。最后，不同专科领域的护理专业技术也存在区别。近年来，外科护理在加速康复理念引领下，主要以促进患者快速康复为目标发展护理技术，如围术期营养、体温保护、早期活动与功能康复等。与肿瘤科对比，肿瘤科患者病情相对平稳，但症状较为突出，例如慢性疼痛、癌因性疲乏、淋巴水肿等，因此肿瘤科对APN的需求侧重于对患者的症状管理[11]。本研究进一步印证了不同亚专科方向APN的角色功能既存在一定共性，又存在专科差异。

3.4 本研究的创新性与局限性

本研究以发展外科APN为目标，纳入了不同科室、不同年资、不同工作经历的医护人员进行访谈，注重访谈对象的多元化以及与APN的相关性，提炼了多个外科病房的共性特征。局限性在于，本研究是单中心研究，不同地区、不同医院对APN的需求可能存在差异，研究结果的外推性可能受限；具体到亚专业领域，例如神经外科、普通外科等，对APN的知识和技能需求存在一定差异，未来还需要进一步细化梳理不同亚专业对APN的需求。