肝移植高级护理实践模式的构建与实施效果

冯志仙 沈鸣雁 鲁剑芳 张园园 陶丽燕 路杨 万鹏夏 金亚仙 黄则勇 陈翔 董迪

肝移植是治疗成人终末期肝病的唯一有效手段[1]。移植受者术前病情危重，手术创伤大，术后长期应用免疫抑制剂，致使肝移植术后出血、血管并发症、胆管并发症、急性排斥反应、严重感染等发生率较高[2-3]。肝移植手术时机选择、围手术期感染防控、营养支持及器官功能的维护、康复锻炼和内环境调节等方面均存在诸多难题[4]。肝移植护理复杂且难度大，护士的专业知识、高级评估和管理能力显得尤为重要，高级护理实践模式为肝移植围手术期患者护理的质量提升提供了必要的保障。高级护理实践是指由具有专家型知识和技能、复杂问题的决策技能和扩展临床实践能力的注册护士应用实践理论和研究能力处理某些专科领域内的患者问题的实践活动[5]。高级护理实践可以提高医疗保健服务的质量、效率和可持续性[6-7]。本院于2020年1月起，实施肝移植高级护理实践，经过36个月的实践取得良好成效，报告如下。

1 方法

1.1 肝移植高级实践护理岗位的设立

本院肝移植中心设有移植监护室、移植病区、移植门诊和随访中心。2019年前，肝移植量＞200例/年，护理模式是责任制整体护理，由不同层级护士照护不同病情的患者。护理过程中存在的问题包括：围手术期风险评估不全面，缺乏连续性机制、危重症护理力量相对不足、护士参与多学科诊疗（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）深度不够、出院后过渡期照护缺乏。对此，2019年3月，护理部设立肝移植高级实践护理岗位。综合评估我国法律法规对护士执业范围的限定以及实际需求，确定肝移植高级实践护士（AdvancedPractice Nurses，APN）的角色发展方向与职责定位，即以护理为实践基础，通过对护士执业范围深层次的拓展，提高肝移植患者护理质量，主要工作内容是对肝移植患者全程实行连续性高质量护理。准入条件：本科以上学历；中级及以上职称；肝移植专科工作10年以上；N3及以上层级。于2019年5月完成招聘3人，后逐渐递增至6人。

1.2 肝移植高级实践护士的培训考核

1.2.1 岗前培训

2019年6月—11月开展为期6个月的系统培训，完成临床和教学相关课程。12月考核形式为：理论考试100题；完成3例肝移植患者的个案护理报告；健康教育和授课能力评估；专业发展能力评估，80分以上为合格。合格后获得院内移植APN资质，每3年进行重新认证。

1.2.2 继续教育

每年至少接受36课时的继续教育培训。包括参加省内外肝移植相关继续教育培训18课时，护理管理和教学科研培训12课时，其他实践6课时。

1.2.3 绩效考核

护理部支持高级护理实践模式并作出政策承诺。包括提供办公室和健康教育空间、视听设备、通信和计算机技术；推荐加入院内APN实践、教育和循证研究委员会，该委员会由院内负责高级实践护理和循证护理的护理部副主任负责运行。肝移植APN受护理部直接领导，每月接受360°考核，指标覆盖职业素质、工作效能、教学能力、科研能力、公共事务五大领域的34条指标，考核由护理部主任和负责教学工作的副主任共同进行，根据考核结果发放绩效奖金。

1.3 肝移植高级实践护理岗位职责

本院肝移植APN模式为全程联动护理模式。APN对肝移植患者治疗康复全周期介入管理，涵盖肝移植围手术期各阶段，并建立稳健通畅的协调机制，以满足全流程不同环节需求，提高护理水平。APN工作职责：完成复杂疑难肝移植患者的直接护理和复杂的决策；在过渡期为转出ICU的患者和出院初期患者提供转介服务、监测排斥反应和症状管理，提供教育和信息、获取资源、社会心理支持；患者终身随访和随访档案的管理；参与MDT病例讨论并设计护理方案；提供门诊服务和线上咨询；承担院内外护理会诊；为全院提供专科继续教育与培训；制定肝移植护理质量控制指标并实施监测；开展肝移植护理研究与流程改进；为护理专科化发展提供专业意见和建议，促进专科持续化发展。

1.4 肝移植高级实践护理小组运行模式

肝移植护理涉及肝移植等待期、移植后重症监护期、康复期及居家等不同阶段，均设置不同角色的APN参与管理，见图1。每日至少3名APN在岗（含组长或副组长），其中1名ICU护士负责血液净化管理和术中对接，1名病区护士，1名主导院前和延续性护理和随访工作的护士。APN组长负责护理质量指标制定和监测、质量改善项目、科研。副组长负责教学和信息化建设。肝移植高级实践护理小组以医院领导层和各部门同事的理解、支持和配合为基础，由组长和副组长从教育培训和质控改善双向对APN的工作质量形成闭环管理。

2 效果

2.1 深化护理专科业务

从2020年—2022年，肝移植高级实践护理小组有效开展护理专科业务，发挥引领作用，参与MDT讨论、制定护理方案、护理疑难病例、开展护理查房和会诊的具体情况见表1。

?

2.2 降低患者随访失访率

信息化随访平台包括肝移植患者基本信息和随访信息，和院内信息系统对接。失访率为0，随访档案完整率为100.00%。

2.3 改善护理质量

从2020年—2022年，APN主导持续质量改善项目9项。2020年3项分别为改善肝移植患者出院准备度、构建肝移植患者液体管理可视化系统、优化肝移植患者围手术期低体温防治方案；2021年3项分别为优化急性重症肝衰竭患者进入急诊室至人工肝上机时间、构建肝移植患者全流程营养支持管理体系、构建肝移植患者围手术期血液净化安全管理方案；2022年3项分别为制定免疫检查点抑制剂抢救性治疗肝癌肝移植术后肿瘤复发的护理方案、构建肝移植患者术后“NANDA-I、NOC、NIC”链接体系、构建酒精性肝病肝移植患者复饮护理干预模式。实施肝移植高级实践护理模式后，护理质量得到进一步提升，实施前后护理质量指标对比见表2。

?

2.4 提升教育和科研水平

目前我院APN含硕士生导师1名，护理研究生指导教师3名，是护理学院的重要师资，承担护理研究生的专科实践教学和理论授课。作为护理研究生的临床导师和临床指导老师，APN根据研究生教育各个环节的需求，制定专科护理的培养内容以及教学方案。这种教育模式不仅提高了护理研究生的专科实践水平，而且对研究生未来的职业规划起到了方向性指导作用。其中1名硕士生导师负责护理学院研究生《高级护理实践》课程、本科《器官移植护理》理论授课和临床见习、课程思政设计。1名APN负责的护理学院本科课程《外科护理学》获得省级本科一流课程建设项目，APN均承担进修护士带教工作。

肝移植APN近3年参与国家重点研发计划专项子课题分任务1项，获得省局级课题4项，市局级课题2项，省教育厅课题1项；发表论文22篇，获批新型实用专利9项。

3 讨论

3.1 在肝移植专科中发展高级护理实践具有必要性及有效性

肝移植患者多病情危重，护理复杂且难度大，对护理人员具有较高的专业挑战。APN可为这类高风险患者提供一种全新的围手术期护理照护方式。基于本院现况，肝移植APN主要解决患者和照顾者未被满足的健康需求以及对健康服务的需求，将APN角色整合进肝移植围手术期医疗体系，包括进入院前和延续护理服务过程，为患者提供优质安全和可负担的服务，并积极改善照护团队的协调性和连续性。APN深入开展临床照护工作，参与MDT讨论后制定个性化护理方案，直接护理疑难重症患者，开展护理查房和会诊，为肝移植患者提供了高效的服务。经过36个月的实践，肝移植患者结局得到明显改善，营养不良风险筛查率、凝血功能监测方法合格率、移植肝功能监测方法合格率、免疫抑制剂正确使用率、早期活动执行率、深静脉血栓预防措施落实率、健康教育知晓率等护理质量指标均较实施前有明显改善。APN主导开展质量改善项目，不断提升肝移植患者照护质量，并收到了来自患者、医生和护士的正向反馈，APN已成为肝移植管理团队不可或缺的一部分。

3.2 发展高级护理实践对策

3.2.1 重视APN沟通及合作能力培养，提升团队合作效能

成功实现APN角色所需的过程与角色本身一样具有复杂性和动态性[10]。在实践初期，肝移植APN报告了在复杂的诊疗系统中导航和协商角色的困难。虽然临床实践能力是APN所有核心能力中的关键，但是沟通及合作能力同样重要。由于肝移植APN不能独立作业和没有处方权，需要与治疗团队中与医生等并肩工作才能保障实施效果。对此，管理层面及时召开多学科座谈会，建立共同愿景；根据院内工作流程，推进医护合作查房、医护合作随访等工作。并将APN人员配置数量逐渐增加至6名，开展情境式领导力培训。经过3年的磨合，APN在肝移植全程管理中起到了关键作用、作为“纽带”紧密连接患者及诊疗团队，为患者提供信息、情感与心理支持等。

3.2.2 明确APN在过渡期护理中的角色作用

肝移植APN的重要职责之一就是确保良好的照护协调性与连续性，但角色特征如何体现存在模糊。以过渡期护理质量这个本院前期护理模式中存在的“痛点”为例，肝移植患者转出ICU初期和出院后早期，存在风险，对过渡期和延续性护理需求大[11-12]。对此，团队将ICU转出至病房14 d、移植术后首次出院后30 d，设定为过渡期，进行干预。ICU过渡期由负责ICU工作的APN主导、为转出患者提供中断最小化、最佳连续性的重症护理服务。包括落实转出前的评估和决策、指导ICU护士转运和交接、每天床旁协调合适的过渡期护理与医疗服务、提供照护者支持服务等。出院后的过渡期由负责随访的APN主导，在入院时评估出院计划，住院期间分阶段开展患者健康教育以及自我管理支持。2021年开始，开展早期筛查和评估肝移植患者的出院准备情况，结合肝移植患者实际的需求，整合社会资源，同时有针对性地进行出院指导，提高患者出院准备度。患者在过渡期，每天都能电话联系到APN进行咨询，不仅为肝移植患者提供高质量的全程管理，提高了医疗护理服务的可及性，还充分发挥了APN的工作价值。

3.3 未来将持续迭代不断完善肝移植高级护理实践模式

在肝移植高级护理实践探索过程中应不断完善肝移植高级实践护士的工作内容、评价标准以及更合理完善的资质准入要求。有目的地遴选优秀责任护士进行专科护士基地培养或从已有硕士学历护士中按肝移植专科护理知识需求进行系统培养，在实践的基础上形成新的肝移植APN的准入标准，能够使更多的护士在资质能力达标后转为APN的角色，为患者提供全程专业化的具有高级实践特征的护理，构建符合我国医疗文化特征并持续创新的高级护理实践模式，从模仿到迭代创新。

4 小结

肝移植高级护理实践模式对肝移植患者的围手术期医疗护理质量有明显的促进作用，实施过程中肝移植APN个人能力和职业成就感有很大提高。本次构建的实践模式在人员资质上基于遴选临床已经有的护理专家，部分人员在学历上与国外要求的研究生学历存在差异。在实践过程中，工作内容和评价指标以及绩效考核的方式需要持续的探索，期待未来基于中国特色开展更科学、合理的肝移植高级护理实践并推广到其他领域。