围手术期胃癌患者症状群与生活质量的相关性研究

刘红霞 苏靖雯 刘伟伟 郑尚坤 孙倩 王功朝

胃癌是造成全球癌症负担的重要因素[1]，全球43.9%的胃癌新增病例和48.6%的胃癌死亡病例发生在我国[2]。目前，胃癌的治疗主要是以外科手术为主的综合治疗，患者在接受手术治疗的过程中，生理、心理等方面会出现多种症状，这些症状常相互关联且协同发生，以症状群的形式出现，而没有缓解的症状群对患者的生活质量会产生严重影响[3-5]。现阶段，胃癌症状群及相关生活质量的研究调查对象大多为化疗患者，且多为横断面研究[6]，对于围手术期胃癌患者的症状群及生活质量在治疗过程中的发生、发展及关联情况，尚不明确。本研究旨在研究症状群、生活质量的纵向变化趋势及二者的相关性，以期为制定以症状群为干预单位，有前瞻性和针对性的护理管理措施，从而提升患者生活质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2021年10月至2022年6月在山东省济南市某三级甲等医院胃肠外科拟行手术治疗的胃癌患者作为调查对象。纳入标准：①年龄18～80岁；②术前胃镜活检，被病理学诊断为原发性胃癌；③首次行胃癌手术治疗；④意识清晰，能与医护人员有效沟通；⑤患者及其家属知情同意并自愿参加。排除标准：①有认知障碍或精神病史；②合并其他严重躯体疾病；③术前或术后1个月内行放化疗；④癌症复发或转移；⑤合并其他类型癌症。剔除标准：病重甚至病逝不再适合参与研究；未知原因失访。根据Kendall样本量计算方法，样本量可取自变量个数的5～10倍。本研究共涉及17个变量(包括人口学变量6个，疾病相关变量5个，量表维度变量6个），估计需要样本量85～170例。本研究为纵向研究，考虑存在失访的情况，增加10%的样本量，最终确定样本量至少为99例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

一般资料调查表包括人口学资料（性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住地及家庭人均月收入）和疾病相关资料（病理类型、肿瘤分期、肿瘤部位、手术方式及手术途径）。

1.2.2 安德森症状评估量表胃肠道肿瘤特异性模块

安德森症状评估量表胃肠道肿瘤特异性模块（M.D.Anderson Symptom Inventory-Gastrointestinal Cancer Module，MDASIGI）量表的核心部分是由美国Anderson癌症中心于2000年编制的，由Wang等[7]于2010年汉化、修订并研发的胃肠道肿瘤特异性模块，用于评估过去24 h内癌症患者的症状严重程度。该量表共有3个部分：第一部分包含13个内容为癌症患者常见症状的条目，第二部分包含5个内容为胃肠道肿瘤患者特异性症状的条目，第三部分包含6个内容为对日常生活干扰的条目。采用Likert 11级计分法，0～10分分别表示从“无症状/无干扰”到“能想象的症状最严重程度/完全干扰”，得分越高表示症状或干扰越严重。该量表具有良好的信度、效度，Cronbach’sα系数为0.82～0.94，适用于所有癌症类型[8]。本研究仅使用第一部分和第二部分调查胃癌患者症状的发生率及严重程度并提取症状群。

1.2.3 癌症治疗功能评价普适性量表

癌症治疗功能评价普适性量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General，FACT-G)是 由Cella等于1993年编制，由万崇华等[9]于2006年进行汉化、修订的量表，用于评估患者在过去1周内的生活质量。该量表共包括4个维度，即身体状况、社会家庭状况、情绪状况及功能状况，共计27个条目。采用Likert 5级评分法（0～4分），量表的正向条目正向计分，逆向条目反向计分，得分越高表明生活质量越好。该量表具有良好的信度、效度，各维度的Cronbach’sα系数均＞0.81，被广泛应用于癌症患者生活质量的评估。

1.3 资料收集方法

调查前对3名调查者进行统一培训，分别在患者入院后第1天（T1）、术后2～4天（T2）和术后1个月（T3）采取一对一的收集资料方式。T1、T2时，患者均在住院期间，问卷当场发放并回收，回收后对问卷进行编码、查漏补缺；T3时，提前联系患者，均以提问的方式通过门诊或电话途径收集资料。T1时，共发放调查问卷206份；T2时，排除3例病重的患者，回收问卷203份；T3时，排除4例失访及1例病逝患者，回收问卷198份。回访率为96.1%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行分析。计数资料以频数、构成比表示，正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示。采用探索性因子分析法提取症状群，发生率低的症状对构建症状群意义有限，而且可能会干扰分析过程和结果解释[10]，故本研究不将发生率＜20%的症状纳入因子分析。采用重复测量方差分析研究各时间点症状群及生活质量的纵向变化趋势。采用广义估计方程线性模型分析症状群与生活质量的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

在198例胃癌患者中，有男性135例（68.2%），女性63例（31.8%），年 龄 为29～78（59.81±10.79）岁。其他一般资料见表1。

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2.2 胃癌患者的症状经历情况

围手术期胃癌患者各时间点均存在18个症状。T1时，苦恼、悲伤、睡眠不安的发生率和严重程度得分位居前3位；T2时，疼痛、疲乏和苦恼的发生率和严重程度得分位居前3位；T3时，疲乏、悲伤、苦恼症状的发生率和严重程度得分位居前3位。症状的发生率和严重程度详细情况见表2。

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2.3 围手术期胃癌患者各时间点症状群的组成情况

采用探索性因子分析法提取症状群，围手术期胃癌患者3个时间点症状的KMO值分别为0.864、0.667、0.833，且Bartlett球 形 检验均满足P＜0.001，适合进行因子分析。将因子载荷＞0.5的症状纳入症状群；根据碎石图，选取特征值＞1的因子；结合专业知识对因子（症状群）进行命名。在T1、T3时，均提取出3个症状群，分别为消化道症状群、能量缺乏症状群及心理症状群；T2时，增加了手术相关症状群，共4个症状群，见表3。

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2.4 围手术期胃癌患者各时间点症状群的纵向变化

围手术期胃癌患者在3个时间点的症状群严重程度得分比较，差异有统计学意义（P均＜0.001）；不同时间点的症状群（除手术相关症状群）严重程度得分呈现由低到高再由高到低的趋势，见表4、图1。

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2.5 围手术期胃癌患者各时间点生活质量的纵向变化

围手术期胃癌患者3个时间点的生活质量各维度得分及总得分比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；生活质量各维度得分及总得分（除社会家庭状况维度）呈现由高到低再有所升高的趋势，见表5、图2。社会家庭状况维度有7个条目，3个时间点的条目均分分别为（2.56±0.35）（2.56±0.31）（2.62±0.28）分。情绪状况维度有6个条目，3个时间点的条目均分分别为（2.19±0.43）（1.87±0.40）（2.16±0.45）分。功能状况维度有7个条目，3个时间点的条目均分分别为（2.02±0.37）（1.14±0.30）（1.93±0.49）分。

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2.6 围手术期胃癌患者症状群与生活质量的相关性

以围手术期胃癌患者3个时间点的生活质量总得分为因变量，以3个时间点的消化道症状群、能量缺乏症状群、心理症状群严重程度得分为自变量，建立广义估计方程。以围手术期胃癌患者T2生活质量为因变量，以手术相关症状群严重程度为自变量，建立广义估计方程。结果显示，除手术相关症状群以外，围手术期胃癌患者3个时间点的各症状群严重程度得分均与生活质量总得分呈负相关，见表6。

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3 讨论

3.1 围手术期胃癌患者存在多个症状群

在本研究中，胃癌患者在T1、T3时均存在消化道症状群、能量缺乏症状群及心理症状群3个症状群；T2时，增加了手术相关症状群，共4个症状群。心理症状群的群内症状构成在各时间点均保持一致；消化道症状群、能量缺乏症状群的群内症状构成略有变化；手术相关症状群仅在T2时出现。Han等[11]认为症状群随着疾病的进展、治疗的进行，既会保持相对稳定，又会出现动态变化，甚至出现新的症状群，本研究结果与其结果一致。

消化道症状群的形成可能与胃肠道黏膜的损伤、炎性介质及神经递质的异常释放有关[12]。在本研究中，消化道症状群包含恶心、呕吐、味觉改变、便秘、食欲下降、腹胀6个症状。在相关研究中发现，恶心、呕吐是该症状群中唯一确定且一致的症状[13]。恶心、呕吐能够引起交感神经的兴奋性增高，从而抑制消化腺的分泌和胃肠道平滑肌的蠕动，进一步导致食欲下降、味觉改变、便秘、腹胀等症状的发生[14]。在本研究中，心理症状群包含悲伤、苦恼、睡眠不安及疼痛4个症状，与张华等[3]的研究结果相似，心理症状群的出现可能与患者对癌症的恐惧、对手术和预后的担忧及因治疗引起的躯体不适等有关[10]。汪丹丹等[15]指出，能量缺乏症状群可能与术前胃肠道准备，手术消耗及术后禁饮、禁食等有关。在本研究中，能量缺乏症状群包含疲乏、瞌睡、口干、腹泻4个症状。疲乏、瞌睡症状常在围手术期胃癌患者中出现，且二者常被归到同一症状群，是该症状群的核心症状[4]。在本研究中，手术相关症状群仅在T2时出现，因吞咽困难、气短、腹胀3个症状在T2时发生率明显增加而形成该症状群。吞咽困难可能与术中气管插管导致的咽喉部不适有关[16]；气短可能与机械通气性肺损伤等有关[17]；腹胀是腹腔镜术后最常见的并发症，可能与CO2潴留、肠道清洁不彻底、麻醉药物不良反应等有关[18]。

3.2 围手术期胃癌患者症状群随时间发生变化

本研究结果显示，除手术相关症状群以外，围手术期胃癌患者各时间点症状群严重程度得分均呈现由低到高再由高到低的趋势。在T1时，患者症状群的发生率及严重程度得分均相对较低，可能是由于近年来胃镜检查的普及和人们二级预防意识水平的提高，有些患者在发现胃癌时处于早期，而早期胃癌患者通常没有特异性的症状和明显的体征[19]；在T2时，患者症状群的发生率及严重程度得分均最高，可能是因手术创伤和应激对患者产生了多方面的影响[4]，导致其疼痛、疲乏、苦恼、悲伤、瞌睡、睡眠不安等症状的发生率及严重程度与T1时相比均明显升高；在T3时，随着术后身体的恢复，患者症状群的发生率及严重程度得分较T2时有下降的趋势，可能是由于本研究中调查对象均为经腹腔镜或达芬奇机器人途径手术的患者，其手术创伤小、应激反应小、术后并发症少[20]，因此，术后恢复较快，症状相对较轻。研究表明，有效的症状群管理措施能够减轻胃癌患者的症状负担[21]，提示医护人员要全面评估围手术期胃癌患者的症状群及其动态变化趋势，采取前瞻性、有针对性的症状管理措施，以减少患者的症状负担。

3.3 围手术期胃癌患者生活质量随时间发生变化

本研究结果显示，围手术期胃癌患者各时间点的生活质量各维度得分及总得分（除社会家庭状况维度）均呈现由高到低再有所升高的趋势。在T1时，患者生活质量相对较好，可能是由于部分患者处于胃癌早期，症状较轻[19]；在T2时，由于手术创伤及应激反应降低了患者的身体功能，使其出现严重的生理及心理问题，导致其生活质量急剧下降[22]；而在T3时，可能由于患者的功能状况有所恢复，生理及心理的适应状态有所改善，其生活质量水平也逐渐上升。社会家庭状况维度在3个时间点得分相对较高且保持相对稳定，可能与本研究的调查对象94.9%是已婚患者，能够更好地获得来自家庭及配偶的支持有关。情绪状况维度和功能状况维度得分均相对较低，可能是由于确诊胃癌、手术创伤及对预后担忧等原因，患者出现恐惧、苦恼、焦虑等负性情绪，而负性情绪可引起躯体症状，降低患者的功能状态[10]。因此，医护人员应高度重视患者的情绪状态，有针对性地实施心理护理，充分调动社会及家庭资源，以降低负性情绪对功能状态的影响，从而提升患者的生活质量水平。

3.4 围手术期胃癌患者症状群与生活质量存在相关性

本研究结果显示，围手术期胃癌患者各症状群严重程度得分（除手术相关症状群）均与生活质量总得分呈负相关，即症状群的严重程度越高，患者的生活质量越差，这与国内外的研究结果一致[15，23]。本研究提示：胃癌患者的消化道症状群、能量缺乏症状群、心理症状群的管理应是贯穿围手术期症状群管理的重点，不仅要在术前及术后早期，还有必要在患者术后居家期间实施延续性护理，让患者及家属共同参与症状群的管理。在临床护理工作中，应及时调整胃癌患者的饮食结构，术后尽早恢复经口进食、饮水和肠内营养，必要时联合肠外营养，以缓解患者消化道症状，保证能量的摄入[24]；同时，也应加强心理护理，充分发挥社会及家庭的支持作用，通过音乐疗法、认知行为疗法、心理教育疗法等方法来改善患者的心理症状群[25]，从而提升患者的生活质量。

4 小结

围手术期胃癌患者存在多个症状群，各症状群既保持相对稳定又存在动态变化；症状群影响患者的生活质量。本研究能够帮助医护人员预测围手术期胃癌患者症状群的变化规律，通过前瞻性的症状群管理措施，来减轻患者症状负担，提升其生活质量，这对于临床症状群管理来说具有一定的实践意义，能够为加强本领域的护理管理水平提供参考。由于条件所限，本研究也具有一定的局限性，调查对象均来自同一家医院，且样本量有限，结果不能代表总体；此外，本研究的随访时间仅到术后1个月，对于胃癌术后患者远期症状群及生活质量的发生发展情况及相互关系尚不明确。