非瓣膜性房颤病人血清CRP、RDW和NLR的变化及其临床意义

李冬菊,竟雪莹,汤凤英,祖 磊,胡 茜,何佰生,薛鹏程,夏 丽

心房颤动简称房颤,是指心房规则有序的电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,是最常见的心律失常之一。据统计,世界范围内房颤病人截至2010年已达到3 350万,到2019年,房颤病人人数将更多。年龄校正后的发病率男性为0.60%,女性为0.37%。40岁以上人群患房颤的终生风险男性26%,女性为23%[1-2]。不同地区的患病率不同,北美和欧洲房颤的患病率和发病率均高于亚洲[3],但结果可能存在偏差,亚洲房颤患病率可能被低估。在中国,胡大一等[4]在全国13个省、市对29 079名30～85岁范围内人群进行流行病学调查,结果表明,年龄校正后的房颤患病率为0.65%,大于80岁的房颤患病率为7.50%,表明年龄与房颤具有一定关联,且呈正相关关系。张澍等[5]在不同地区对19 368位35岁以上人群调查统计表明,年龄校正后的房颤患病率为0.74%,小于60岁的男性及女性患病率分别为0.43%、0.44%,60岁以上分别为1.83%和1.92%。由此也表明房颤与年龄呈正相关关系。房颤的并发症主要为脑血管意外、心功能衰竭等,尤其当合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病时,致死率及致残率更高。房颤致残疾率男性高于女性,男性为64.5/10万,女性为45.9/10万,死亡率男性增加1.5倍,女性增加2.0倍[5]。据统计,美国每人每年约花费10 100～14 200美元,欧洲每人每年约450～3 000欧元用于治疗心肌梗死、心力衰竭、房颤并发症[6]。由此可见,房颤及其并发症的预防及治疗的费用较高。在我国,房颤病人住院花费较高,对于病人家庭及政府来说,降低或能预测房颤发生,可以有效减少医疗支出,节省医疗资源。研究发现中性粒/淋巴细胞百分比(NLR)和红细胞分布宽度(RDW)水平可独立预测房颤发生,NLR与C反应蛋白(CRP)显著相关。本研究选择非瓣膜性房颤病人150例,旨在探讨非瓣膜性房颤病人的血清CRP、RDW及NLR的变化及其临床意义。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年5月我院住院的非瓣膜性房颤病人150例(房颤组),并随机抽取同期非房颤病人100例作为对照组,并按房颤的分类标准将房颤组150例分为阵发性房颤组50例(阵发组)和非阵发性房颤组100例(非阵发组)(包括持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤)。对照组病人均经动态心电图或心电图检查证实无房颤。排除标准:肺栓塞、肺动脉高压;心脏瓣膜病;纽约心脏协会心功能分级Ⅲ级及以上者;先天性心脏病;严重感染 ;3个月内发生脑血管意外;严重水、电解质代谢紊乱;严重肝脏和肾脏功能不良;肿瘤;甲状腺疾病;血液性疾病;结缔组织疾病;近期输注过红细胞;近1个月内服用过抗凝药物。

1.2 研究方法 记录病人的年龄、性别、合并疾病等一般临床资料。于住院次日清晨空腹采集肘静脉血,分别送检查血常规、血生化、CRP。采用日本SYSMEX(希森美康)-9000检查血常规,采用迈克8000型全自动生化分析仪进行血生化分析,记录各实验数据。计算RDW标准差(RDW-SD)和RDW变异系数(RDW-CV)。

1.3 统计学方法 采用t检验、χ2检验和logistic回归分析。

2 结果

2.1 房颤组与对照组一般资料比较 2组性别、年龄、合并疾病差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 房颤组与对照组病人的基本资料比较[n;百分率(%)]

2.2 房颤组与对照组实验室指标比较 房颤组与对照组CRP 、RDW、 NLR差异均有统计学意义(P<0.01),2组间血小板分布宽度(PDW)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐(Cre)、血小板(PLT)、三酰甘油(TC)、胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 房颤组与对照组实验室指标比较

分组nPDW/fL ALT/(U/L) AST/(U/L) Cre/(μmol/L) LDL/(mmol/L) CRP/(μg/L) 房颤组 150 13.27±2.89 32.43±30.96 30.89±19.94 68.08±18.61 2.25±1.01 12.19±3.63对照组 100 13.32±1.75 29.44±18.27 29.86±12.68 66.92±16.51 2.16±0.93 4.82±2.92t— 0.14 0.83 0.44 0.467 0.64 2.83P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.01

2.3 阵发组与非阵发组实验室指标比较 非阵发组病人的 NLR、RDW-SD、CRP均高于阵发性房颤组(P<0.05～P<0.01),其余指标差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 阵发组与非阵发组实验室指标比较

2.4 阵发性房颤的多变量logistic回归分析 以 RDW、 CRP、 NLR作为自变量,阵发性房颤作为因变量,进行多因素 logistic回归分析,结果显示,RDW、 NLR是其独立预测因素(P<0.01)(见表4)。

表4 阵发性房颤的多变量logistic回归分析

3 讨论

对于房颤发生机制的猜测,大多数学者比较赞同的包括以下四个方面:(1)RASS系统的作用,心房颤动时,RASS系统在心房组织中高表达,诱导一系列联级反应导致细胞内高钙,细胞肥大、凋亡、最终促进心房重构,并且有研究证实 RASS抑制剂如ACEI或ARB可以降低部分病人房颤发生风险。(2)心房重构:包括早期心电重构和晚期的结构重构。早期的电重构主要是通过钙、钠离子通道改变来缩短有效不应期和动作电位,晚期的结构重构主要是通过心房心肌纤维化改变来形成的。(3)自主神经系统作用,迷走神经突触前膜释放递质乙酰胆碱,激活离子通道,延长心房肌细胞的动作电位和不应期。交感神经主要通过提高胞内离子浓度(主要是钙离子)使心肌的传导性、自律性、兴奋性增加。(4)炎症和氧化应激,房颤时,心房肌中可见浸润的炎性细胞,证实炎性反应与房颤有一定相关性。房颤病人血液中的炎症因子显著增加,是由于与活性氧激活相关的基因表达上调。

CRP是一种蛋白质,在机体被感染或组织受损伤时的急性炎症期出现在血液中并快速升高。其由肝脏合成,是炎性反应的标志物之一。CRP的作用是激活补体及增强吞噬细胞功能,使机体内已经损伤、坏死、凋亡的组织细胞和病原微生物得到清除,从而发挥机体的天然免疫保护作用。本研究显示,房颤病人CRP水平比对照组更高,但不存在强相关性,考虑不排除是样本量偏少,存在误差可能。而在阵发组和非阵发组对比中,阵发组CRP水平更低,此结果与钱志宏等[7]研究表明血清CRP与发生房颤可能性呈正相关相一致,CRP水平与房颤持续时间长短和心房重构也有关,但样本量偏少仍需进一步证实。

WBC的重要组成部分包含淋巴细胞和中性粒细胞,淋巴细胞作用:(1)调节免疫应答;(2)产生抗体,参与体液免疫;(3)可以对某些被病毒感染细胞和肿瘤细胞进行非特异性杀伤。中性粒细胞不仅有吞噬、趋化功能,还有杀灭细菌等功能。在趋化因子的刺激下能通过变形运动穿出微血管,发挥聚集吞噬功能。房颤病人NLR升高可能是各种细胞因子通过基因表达水平的改变来影响中性粒细胞和淋巴细胞数量,导致比例失衡。身体在受到各种刺激时,炎症因子促进淋巴细胞凋亡,抑制中性粒细胞凋亡。NLR作为参与房颤发病机制的炎症标志物,已成为一个新的研究热点。ACET等[8]发现房颤组病人的NLR 比非房颤组高,NLR>2.1更能预测房颤的发生。本研究显示,对照组NLR水平低于房颤组,阵发组NLR水平低于非阵发组,房颤的持续时间是否与之相关尚需进一步研究。

RDW是房颤的预测因子,曹文斋等[9]研究表明,房颤持续时间与RDW水平具有一定正相关性。对于RDW与房颤之间的相关机制目前有以下推测:(1)神经内分泌激活,房颤时交感神经和 RAAS系统被激活,去甲肾上腺素和血管紧张素使促红细胞生成素(EPO)生成增加,导致RBC增多;(2)RBC无效生成和炎症,炎症及氧化应激反应参与房颤的形成,炎性因子使造血干细胞对 EPO刺激不敏感,阻止其促进RBC成熟,并且具有抗细胞凋亡的作用,导致不成熟的RBC进入血液循环,使得RBC的大小不一,进而RDW增高[10-13]。

多变量logistic回归分析示RDW、NLR可独立预测房颤。近年研究表明RDW、NLR是机体炎症和氧化应激激活的因子,并与诸如心力衰竭、冠心病、缺血性脑卒中等心脑血管疾病的发生紧密相关。RDW是心力衰竭、脑卒中、肺动脉高压等多种心血管疾病普通人群预后的一个新型预测因素[14-16],且近期有报道称 RDW可作为心肌梗死和稳定型心绞痛的强烈预测因子[17]。目前预测房颤发生发展的指标主包括:心脏超声指标左心房直径、左心室射血分数,血浆指标脑钠肽BNP、CRP等。但是上述各指标在临床应用仍然具有一定局限性,例如CRP需要在避免炎症、创伤、感染的条件下测定,才可作为预测房颤的非特异性因素,CRP在房颤的真正预测价值下降,因此它的临床应用受到限制。近年 NLR、RDW成为房颤相关的研究热门,其价格低廉,易获得,简单可行,通过血常规便能得到,因此,若将三者结合在一起,将提高房颤发生的预测价值,从而更好地应用于临床。当然,本研究样本量偏少,可能出现研究样本量不足,对实验结果产生偏倚;部分老年病人既往服用药物及病史不能准确提供,可能对实验产生一定的误差。