艾司氯胺酮对腹腔镜手术病人疼痛介质与术后早期抑郁的影响

陈 亮,张 军,何文胜

腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等特点,已广泛应用于外科领域,但手术创伤、CO2气腹、麻醉药物等因素可增加病人术后疼痛,不利于术后恢复[1]。腹腔镜手术需要建立CO2气腹,其可导致机体高碳酸血症和机械性牵拉损伤,诱导机体产生氧化应激反应,增加病人术后非切口痛,且手术本身对病人也产生一些其他不良影响,如抑郁、焦虑等[2-3]。艾司氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)的非竞争性抑制剂,为传统麻醉药物氯胺酮的对映异构体,已被证实具有一定的镇痛、镇静、抗抑郁作用[4-5],但该药在腹腔镜手术中的应用研究尚少见。本研究将艾司氯胺酮应用于腹腔镜手术麻醉,观察其对病人术后镇痛、疼痛介质、不良反应、精神状态等影响,旨在为腹腔镜手术病人选择合适的麻醉药物提供临床依据。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年10月我院行腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜阑尾切除术病人60例,年龄20～65岁。纳入标准:(1)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;(2)经麻醉科医生评估符合麻醉条件;(3)病人自愿参加本研究,术前均签署知情同意书。排除标准:(1)合并严重心、肺、肝、肾等脏器功能障碍;(2)有听力或视力障碍,沟通有困难者;(3)长期嗜酒、术前服用抗抑郁药物与镇静药物等;(4)对研究中麻醉药物过敏;(5)腹腔镜手术中转开腹;(6)术前有神经系统和精神方面疾病。按照随机数表法将病人分为艾司氯胺酮组(S组)和对照组(C组),各30例。

1.2 麻醉方法 所有病人均在手术前禁食8 h,禁饮4 h。入室后建立静脉通道,连接NIHON KOHDEN心电监护仪(日本光电工业株式会社,BSM-6701C型)监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2),连接脑电双频谱指数测量仪(美国柯惠医疗公司)监测脑电双频指数(BIS)值。所有病人均行全身麻醉(全麻),麻醉诱导前,先充分给予面罩吸氧去氮3 min。麻醉诱导时外周静脉依次注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼0.4 μg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。待病人睫毛反应消失后,根据体质量置入不同型号的I-gel喉罩,喉罩置入成功后连接麻醉机,维持机体呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。手术开始后建立CO2气腹,气腹压力设置在12～14 mmHg之间。S组病人在全麻诱导后静脉缓慢注射艾司氯胺酮0.2 mg/kg,随后以0.1 mg·kg-1·h-1速度泵注,直至术毕前20 min停药;C组以同样方法给予等量0.9%氯化钠溶液。麻醉维持:麻醉过程中泵注丙泊酚以及瑞芬太尼,间断给予苯磺酸顺阿曲库铵,维持BP和HR波动幅度不超过麻醉前基础值20%。待手术结束后病人自主呼吸恢复,完全清醒,BIS值达90以上后可拔除喉罩。

1.3 观察指标 (1)2组病人手术时间、麻醉时间(麻醉诱导开始至麻醉停药的时间)、苏醒时间(麻醉停药至呼之睁眼的时间);(2)2组病人麻醉苏醒即刻(T1)、术后6 h(T2)、术后24 h(T3)视觉模拟评分(VAS)(满分100分,0分为完全无痛,100分为难以忍受的疼痛);(3)于麻醉前(T0)、T1、T2、T3时分别采集2组病人外周血标本5 mL,离心分离血清后采用酶联免疫吸附试剂盒测定血清前列腺素E2(PEG2)、P物质(SP)和β-内啡肽(β-EP)水平;(4)2组病人术后24 h内恶心呕吐及呼吸抑制(呼吸频率<8次/分钟,或SpO2<90%)发生情况;(5)2组病人T0和术后72 h(T4)时病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)评分,其中0～4分为无抑郁,5～9分为轻度抑郁,10～14分为中度抑郁,15～19分为中重度抑郁,20～27分为重度抑郁,以PHQ-9 评分≥10分(中度抑郁及以上)为存在抑郁情绪[6]。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。

2 结果

2.1 2组病人一般情况比较 2组病人年龄、体质量指数(BMI)、手术时间、麻醉时间、苏醒时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人一般情况比较

2.2 2组病人不同时点VAS评分比较 S组病人T1、T2时VAS评分均低于C组(P<0.01和P<0.05),T3时2组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人不同时点VAS评分比较分)

2.3 2组病人不同时点疼痛介质水平比较 2组病人T0时PEG2、SP和β-EP差异均无统计学意义(P>0.05);T1～T3时S组PEG2、SP水平均低于C组(P<0.05～P<0.01);T1、T2时S组β-EP水平亦均低于C组(P<0.05),而T3时2组β-EP水平差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组不同时点疼痛介质水平比较

2.4 2组病人恶心呕吐及呼吸抑制发生情况 术后24 h内,C组病人发生恶心呕吐1例,呼吸抑制2例;S组恶心呕吐4例,无呼吸抑制发生,2组病人恶心呕吐(校正χ2=0.87,P>0.05)和呼吸抑制发生差异均无统计学意义(Fisher′s确切概率法,P>0.05)。

2.5 2组病人PHQ-9评分比较 术前C组病人轻度抑郁7例,S组6例;T4时C组轻度抑郁7例,S组1例,2组差异均无统计学意义(P>0.05);2组病人T0时PHQ-9评分差异无统计学意义(P>0.05),T4时S组病人PHQ-9评分低于C组(P<0.05),且组内比较显示,S组T4时PHQ-9评分低于T0(P<0.05)(见表4)。

表4 2组病人不同时间点PHQ-9评分比较

3 讨论

严重的术后疼痛和应激反应可引起一系列不良反应,对病人术后恢复产生不良影响。病人术后除切口痛以外,内脏痛及放射痛均较明显,且其疼痛程度及持续时间往往超过切口痛,给病人带来沉重的身体及精神负担[7-8]。艾司氯胺酮是一种新型非竞争性的NMDA受体拮抗剂,可抑制单胺类神经递质的再摄取,加强中枢疼痛下行抑制系统,兴奋交感神经系统,抑制外周伤害性冲动传入,并且能与μ受体相互作用,抑制阿片类药物的依赖性及耐受性[9]。其对NMDA受体的亲和力、镇痛作用、催眠作用分别为氯胺酮的约4倍、3倍和1.5～3.0倍[10]。氯胺酮主要经肝脏酶代谢为去甲氯胺酮,代谢产物部分排泄到肾脏和胆汁。研究[11]表明,艾司氯胺酮去甲基化的能力以及清除率较氯胺酮更高。本研究中2组病人的麻醉时间、苏醒时间、定向力恢复时间差异均无统计学意义,提示艾司氯胺酮的快速代谢功能及良好的可控性。

疼痛是伤害性刺激引起疼痛介质的产生及释放,并作用于伤害感受器,产生神经冲动传递至大脑。PEG2能够直接刺激神经末梢至其痛觉过敏,加大痛觉感受器对疼痛物质的敏感性,降低痛阈[12]。SP是因中枢、外周神经纤维受到伤害刺激释放的神经肽,其加快痛觉传递,还可促进外周血管扩张、血管通透性增加,释放缓激肽、组胺等致痛物质,形成恶性循环,加剧疼痛[13]。β-EP是一种内源性的阿片肽,可抑制疼痛传递,当机体遭遇创伤产生疼痛时会显著升高,以缓解疼痛[14]。研究[15-16]显示,围术期应用艾司氯胺酮组与安慰剂组相比,术后长期均可以观察到VAS评分降低、吗啡日均消耗量减少;小低剂量艾司氯胺酮可抑制瑞芬太尼引起的痛觉过敏反应。本研究中,S组病人术后疼痛介质PEG2、SP、β-EP表达均低于对照组,且麻醉苏醒即刻及术后6 h病人VAS评分均低于C组,提示艾司氯胺酮较好的镇痛作用。艾司氯胺酮具有不抑制呼吸且轻度兴奋循环的特点,但是氯胺酮家族单独作为镇静镇痛剂的使用以往受到限制,原因是其常引起恶心、呕吐以及交感兴奋作用。本研究中,2组术后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生率无明显差异,提示艾司氯胺酮用于全麻中是较为安全的。

本研究采用PHQ-9量表评估病人抑郁症状,该量表由美国精神医学会推荐,中华医学会于2015年向全国推荐的抑郁量化评估标准。与精神专科医师使用的汉密尔顿抑郁量表相比,此表内容简单,可操作性强,病人可通过此表自评,有助于快速筛查抑郁病人和监测病情变化,可信度较高[17]。既往研究[18]显示,艾司氯胺酮对难治性抑郁症有着显著疗效,其剂量与抗抑郁效果间存在相关性,而且低频率使用该药可维持抑郁症症状的改善。本研究结果显示,术前S组和C组病人PHQ-9评分无明显差异,术后72 h S组PHQ-9评分低于C组,且S组组内比较术后72 h PHQ-9评分低于术前。提示艾司氯胺酮可改善腹腔镜全麻手术病人术后抑郁情绪。但本研究也存在一定局限性,如样本量较少,且未纳入高龄和儿童病人,以及病人术后随访时间较短,因此可能难以完全客观地反映艾司氯胺酮的镇痛及抗抑郁作用。在未来的研究中应增加样本量、放宽纳入标准中的年龄范围并延长术后随访时间及次数,使得试验结果更加客观准确。

综上,全麻下腹腔镜手术中使用艾司氯胺酮可提供良好的术后镇痛效果,抑制疼痛介质的分泌,改善病人术后早期抑郁情绪,且不延长苏醒时间,不增加术后不良反应的发生。