阿尔茨海默病患者部分凝血和生化指标的变化及意义

李姗姗，柯将琼，舒旷怡，陈俏，周莲莲，周雅静，江明华

温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325027，1.临床检验中心；2.老年医学科

阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）是一种起病隐匿，呈进行性发展的神经退行性疾病，主要表现为认知障碍、精神行为异常和社会生活功能减退。据世界卫生组织报告，全球目前有5 000万人患有痴呆症，其中AD是最常见的类型[1]。AD的诊断金标准是脑部尸检[2-3]，目前临床主要基于认知评估、大脑影像和脑脊液生物标志物进行诊断和监测[4]。因脑脊液检查创伤大，磁共振成像的敏感性较低（所确诊的AD患者已属于中晚期）[5]，PET-CT检查辐射较强并昂贵，让AD的诊断和监测陷入尴尬境地。综上所述，目前AD诊治过程的检查存在敏感性低、创伤大、昂贵等缺点，然而血液AD生物标志物作为创伤较小的一种检查，其中所含物质与AD疾病的相关性研究仍在探索阶段[5]。有研究[6]在动物模型中发现凝血因子XII（FXII）在AD中被异常激活，但国内鲜见报道其在人体血液中水平的变化；也有研究[5，7]指出，脂代谢、炎症等指标在AD和非AD人群中差异表达，但其与疾病进程的关系或在诊断中的应用价值未见报道。本研究拟通过分析AD患者血液中相关指标水平的变化，探讨这些指标在AD疾病风险预测、疾病相关、辅助诊断中的价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2019年1月至2022年12月就诊的AD患者148例，其中男62例，女85例，年龄54～89岁。根据温州医科大学附属第二医院老年医学科专家依据2011年美国国立老龄研究所和AD协会基于NINCDS-ADRDA标准确立的NIA-AA标准诊断AD患者。另选取100例同期本院体检的健康者作为对照组，其中男50例，女50例，年龄54～90岁。2组年龄和性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经温州医科大学附属第二医院伦理委员会批准（伦理审批编号：2021-K-201-01），所有患者及入组者均已知情同意。

1.2 方法

1.2.1 AD患者分组：将收集的AD患者分成AD源性轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）和轻度、中度、重度痴呆。MCI诊断依据中国痴呆与认知障碍诊治指南[8]中MCI的诊断标准：①认知功能下降（主诉或知情者告知有明显的记忆力下降或记忆障碍）；②认知功能评估存在认知损伤的客观依据，如蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）得分18～25分[9]；③日常能力基本正常，复杂的工具性生活能力可存在轻微损伤，如日常生活能力评定Barthel指数量表得分为61～100分。依据中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南[9]将上述诊断为AD的患者分成轻度痴呆、中度痴呆、重度痴呆：①轻度痴呆表现为多个领域和精神行为进行性认知障碍，对日常生活产生明显影响，主要损害复杂的工具性活动能力，不能完全独立，偶尔会需要帮助，临床痴呆评定量表（clinical dementia rating scale, CDR）1.0分；②中度痴呆表现为进行性的认知障碍和精神行为改变，日常生活受到广泛的影响，部分基本功能受损，无法独立生活，常需帮助，CDR 2.0分；③重度痴呆表现为进行性认知障碍和精神行为改变，可无法进行临床面试，严重影响日常生活，例如无法自我照料，完全依赖帮助，CDR 3.0分。

1.2.2 认知功能评估：痴呆筛查采用简易精神状态检查（mini-mental state examination, MMSE），MCI筛查采用MoCA评估法，分数越高代表受试者认知程度越好。CDR评估应用于AD痴呆分级，CDR 1.0分表轻度痴呆、CDR 2.0分表中度痴呆、CDR 3.0分表重度痴呆。

1.2.3 日常生活能力的评估：生活能力采用日常生活能力评定Barthel指数量表进行评估，100分提示生活能自理，61～99分提示轻度功能障碍，41～60分提示中度功能障碍，≤40分提示重度功能障碍。

1.2.4 精神心理的评估：汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）和汉密尔顿抑郁量表 （Hamilton depression scale, HAMD）应用于评估患者的精神心理状态。HAMA得分为7～14分时，为可能有轻微焦虑症状；HAMD得分为8～20分时，为可能有轻微抑郁症状。

1.2.5 睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）评估睡眠质量，总分范围0～21分，分界值为7分，得分越高，提示睡眠质量越差。

1.2.6 凝血指标检测：血浆凝血酶原时间 （prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen, FIB）、血浆凝血酶时间（thrombin time, TT）、D-二聚体（D-dimer,DD）和凝血因子XII促凝活性（coagulation factor XII activity, FXII:C）采用法国STAGO STA-R MAX全自动凝血分析仪和原装试剂检测。

1.2.7 生化指标检测：碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）、葡萄糖（glucose, GLU）、甘油三酯（triglyceride, TG）、胆固醇（total cholesterol, CHOL）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL）、载脂蛋白A（apolipoprotein A,ApoA）和载脂蛋白B（apolipoprotein B, ApoB）等项目试剂由西门子医学诊断产品（上海）有限公司提供，C反应蛋白（C-reacitve protein, CRP）、脂蛋白A（lipoprotein, LPA）、糖化血红蛋白A1c（glycated hemoglobin A1c, HbA1c）试剂分别由上海复星长征医学科学有限公司、美国Bio-Rad公司、意大利ALIFAX等公司提供，在西门子ADVIA 2400全自动生化分析仪、迈瑞BC5390全自动血液分析仪、Bio-Rad D-100全自动糖化血红蛋白分析仪上完成相应检测。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS26.0软件处理和分析数据。服从正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；相关性分析采用Spearman相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间部分凝血和生化指标比较 比较对照组与AD组间血清FXII:C、PT、APTT、TT、FIB、DD、TG、CHOL、HDL、LDL、GLU、HbA1c、LPA、ALP和CRP等15个指标水平的分布差异，结果显示AD组FXII:C和CRP水平高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05），同时AD组TT、CHOL、HDL、LDL和ALP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 两组间凝血指标及比较[M（P25，P75）]

表2 两组间生化指标及比较[M（P25，P75）]

2.2 AD患者痴呆严重程度与指标相关性分析 分析AD患者血清FXII:C、PT、APTT、TT、FIB、DD、TG、CHOL、HDL、LDL、APOA、APOB、GLU、HbA1c、LPA、ALP和CRP水平，以及年龄、性别、文化程度、血压、身体质量指数（body mass index, BMI）、HAMA评分、HAMD评分、PSQI评分、MMSE评分、MoCA评分、日常生活能力评定Barthel指数等与痴呆严重程度之间的相关性，提示年龄（r=0.357，P＜ 0.001）、文化程度（r=0.289，P=0.003）、ALP（r= 0.308，P=0.001）、CRP（r=0.409，P=0.003）、FIB（r=0.416，P＜0.001）、DD（r=0.290，P=0.005）与痴呆程度呈正相关。

2.3 AD患病相关单因素及多因素Logistic回归分析 以是否患有AD为因变量（1=是，0=否），分析FXII:C、PT、APTT、FIB、TT、DD、TG、CHOL、HDL、LDL、HbA1c、LPA和ALP对AD患病的影响。单因素和多因素Logistic回归分析结果见表3，经分析FXII:C是患AD的独立危险因素，TT和CHOL是患AD的独立保护因素（P＜0.05）。

表3 AD患病相关因素Logistic回归分析结果

2.4 FXII:C等指标与MoCA联合诊断效能分析 将MoCA评分、FXII:C、CHOL和TT组合后绘制受试者工作特征（receiver operator characteristic, ROC）曲线，提示MoCA评分、FXII:C、CHOL和TT四个指标联合诊断AD可明显提高诊断效能。见图1和表4。

图1 FXII:C等指标与MoCA联合诊断AD的ROC曲线

表4 不同指标诊断AD的效能分析

3 讨论

本研究结果提示FXII在AD疾病的诊治中具有较好的价值。AD是以β-淀粉样蛋白（amyloid beta,Aβ）的异常沉积、神经元纤维缠结和神经元不可逆死亡为病理特征的多因素和异质性神经退行性疾 病[10]。关于AD的发病机制，目前较为公认的是“Aβ级联假说”认为Aβ是导致AD疾病的始动因子[11]。本研究结果显示AD患者的血浆FXII:C水平略高于对照组，这与ZAMOLODCHIKOV等[12]对28例AD患者的FXII血浆水平的研究结果相似。此外，本研究提示FXII:C是AD患病的独立危险因素，在构建AD筛查模型中也显示出较好价值。同时也有体外试验或动物模型支撑着本研究结论，例如CHEN等[6]通过构建AD小鼠和野生型小鼠模型发现Aβ通过激活FXII，引起高分子量激肽原（high-molecular-weight kininogen, HK）裂解，导致神经炎症，减少血浆FXII水平可缓解AD小鼠的脑部炎症以及AD小鼠大脑中纤维蛋白的沉积。这些研究共同阐示了FXII与AD的紧密联系。

虽然目前尚无特效疗法能阻止或逆转AD的病情进展，但有效控制危险因素、合理利用保护因素可以较好防治AD疾病的发生和发展[13]。本研究发现AD疾病中，FXII:C为独立危险因素，TT和CHOL为独立保护因素。这与2018中国痴呆与认知障碍诊治指南（七）[14]存在差异，后者指出CHOL是AD的风险因素。但亦有研究支持本研究的结论，例如在LV等[15]的研究中发现高水平的CHOL与较低风险的认知损害相关。CHOL作为脑内髓鞘的组成部分，也是突触与神经元发育以及受损细胞膜修复的重要物质[16]，大脑中主要由神经系统和星形胶质细胞分泌[17]，当脑组织CHOL含量不足时，血浆中的CHOL可转化为27羟基胆固醇自血浆进入脑组织补给[18]，因此CHOL在维护中枢神经系统内环境稳态中发挥一定作用。虽然一直有报道称其可能是AD发展过程中的潜在标志物[19]，但依上所述其对AD的致病风险尚难以定论。本研究结果与马瑞敏等[20]研究结果比较，TG、CHOL和LDL均显示AD组低于对照组，但HDL的比较结果不一致。因此，虽然有诸多报道支持AD患者存在脂代谢异常[21]，但在不同的报道中其变化趋势并不相同。系因AD患者多为老年人，其脂代谢异常较普遍，而脂类代谢又受多种因素影响，较难建立其与AD疾病的特异性关联，因此其在AD诊治中的应用受到限制。

2018 中国痴呆与认知障碍诊治指南（三）[22]推荐MoCA可用于MCI的筛查，本研究在构建筛查模型中发现单纯用MoCA评分筛查AD的灵敏度和特异度并不高，若“MoCA评分+FXII:C+CHOL”三者联合筛查展现出较好的灵敏度和特异度。虽然AD患者和对照者的TT结果差异有统计学意义，但差异甚微。若将其纳入联合筛查模型中，将明显降低灵敏度，不利于筛查的目的。

在与痴呆程度的相关性研究中发现CRP、FIB与其相关系数较高。有报道称Aβ可激活FXII，裂解HK而致炎症反应[6]，而CRP是炎症指标，因此CRP展现出的相关性可能与AD患者的炎症反应机制有关。李姗等[23]的研究同样提示高CRP与患者的差认知和严重痴呆正相关，进一步支持本研究观点。同时，有研究[24]提示FIB与脑内的Aβ沉积呈正相关，这为本研究的结论提供了理论依据，因此CRP和FIB有望成为预示AD疾病发展严重程度的血液指标。