中西医结合治疗Leriche 综合征合并足部坏疽1 例

石 波，张 轩，李天天，庄百溪

1 临床资料

患者，男，58 岁，因“双下肢跛行2 年，左下肢疼痛加重伴左足趾发黑20 d”于2021 年10 月17 日入院。患者2 年前无明显诱因出现下肢发凉及行走后双下肢间歇性跛行症状，跛行距离300 m。曾于外院行腹主动脉CT 血管造影（CTA）提示“腹主动脉闭塞”，未治疗。20 d 前患者左下肢发凉、疼痛加重，夜间休息时疼痛尤甚，并出现左足趾、足背青紫及发黑坏死。既往2 型糖尿病史15 年，勃起功能障碍病史5 年。吸烟史40 余年，每天20 根。专科检查：双侧股动脉搏动未及，腘动脉及足背胫后动脉搏动未及。左小腿中段以下皮温低，左足趾及前足掌发黑坏疽，左足跟外侧直径2 cm 大小黑痂(图1)。主动脉CTA 示：肾下腹主动脉闭塞，右侧髂总动脉闭塞，髂外动脉狭窄，左侧髂总动脉及髂外动脉近段闭塞(图2)。下肢血管彩超示：双侧股浅动脉轻度狭窄，左侧腘动脉闭塞，左侧胫前及足背动脉未见血流信号。实验室检查：白细胞：18.94×109/L，中性粒细胞百分比：90.11%，血小板：408×109/L，糖化血红蛋白：9.8%，超敏C 反应蛋白:158.82 mg/L，血沉:77 mm/h。综合病史及各项检查，入院诊断：中医诊断：脱疽（气虚血瘀证）；西医诊断：1）Ⅲ型Leriche 综合征；2）糖尿病足坏疽。

图1 入院时足部情况

图2 主动脉CTA 检查结果

入院后予以中西医结合治疗，1）中医内治以益气活血、通脉化瘀为原则，方选补阳还五汤加减，处方：黄芪30 g，当归20 g，赤芍15 g，地龙10 g，川芎15 g，桃仁、红花、麦冬各10 g，鸡血藤30 g，牛膝15 g。2）西医抗感染、抗血小板聚集、皮下注射胰岛素降血糖治疗。3）血管介入治疗，经肱动脉及双侧股动脉入路，双向开通腹主动脉及双髂动脉闭塞段，经双侧股动脉分别置入两根导丝到达腹主动脉，沿导丝置入Rotarex 机械血栓抽吸装置，抽吸腹主动脉及双髂动脉闭塞段内的血栓斑块；从双股动脉动脉鞘分别置入Kissing 球囊，同时加压扩张腹主动脉及双髂动脉，于腹主动脉及双髂动脉病变处以对吻方式成功置入viabahn 覆膜支架。导丝导管配合通过左下肢股腘动脉闭塞段，血栓斑块抽吸并球囊扩张病变段后存在残余狭窄，影响血流通过，于腘动脉置入支架。最终造影见腹主动脉及双侧髂动脉血流通畅，双侧股腘动脉血流通畅（图3）。4）中医外治。左足坏疽处在初期使用复方黄柏液中浸泡后的纱布外敷，清热解毒、消肿祛湿，创面表面逐步转为干性。血运重建后采用鲸吞清创法大幅去除左足感染坏死组织，然后采用蚕食清创法逐步清除坏死组织，结合自制生肌玉红膏纱条，祛腐生肌、活血止痛，最终足部创面愈合，恢复运动功能（图4）。

图3 血管介入治疗开通闭塞动脉

图4 中医外治法治疗后创面愈合

2 治疗结果

该患者入院服用补阳还五汤后，精神状态好转，此后在原方基础上又加金银花、连翘、蒲公英等成分清热解毒消肿，加快了创面感染控制。在完成腔内血运重建后，左下肢发凉及疼痛症状明显缓解。血运重建后使用鲸吞法、蚕食清创法结合生肌玉红膏纱条化腐生肌治疗，5 个月后左足创面完全愈合。由于左足保存足跟及部分足底，患者左下肢的大部分运动功能得到了恢复。术后1 年复查主动脉及下肢动脉CTA，腹主动脉、双髂动脉及双侧股腘动脉血流通畅（图5）。此外，由于血运重建后患者双侧髂内动脉血供增多，勃起功能也得到了恢复。

图5 1 年后随访下肢CTA

3 讨论

Leriche 综合征是指腹主动脉远端和髂动脉严重狭窄和（或）闭塞，主要表现为下肢间歇性跛行、勃起功能障碍和股动脉搏动消失，是比较严重的动脉闭塞性疾病[1]。1940 年Leriche 最先描述这一综合征，因此命名为Leriche 综合征[2]。Leriche 综合征按照主髂动脉的解剖特点，可以分为3 种类型，其中Ⅲ型病变伴股腘动脉病变，患者跛行严重，常伴静息痛和远端肢体缺血坏死，致残率高。这类患者若合并糖尿病，其肢体症状表现类似于糖尿病足。治疗上要尽快重建恢复血运，避免缺血加重引起的肢体组织坏死范围扩大导致截肢。而重建肢体血运目前最安全、有效的办法便是血管介入治疗。相较于传统外科搭桥手术，介入治疗创伤小，可以开通主髂动脉、股腘动脉、膝下甚至踝下动脉，疗效确切[3]。介入技术重建肢体血运，为肢体缺血导致破溃坏疽患者后继药物治疗及坏死肢体创面治疗提供了可靠的血供保障。

脱疽的记载最早见于《黄帝内经-灵枢·痈疽篇》，其特点为病发于手足肢末，肢端坏疽发黑，疼痛剧烈，严重者可危及生命。糖尿病足为西医疾病名称，但该病自古有之。考究我国传统医学文献，历代医家对糖尿病足并无完全一致的称谓，一般根据其肢体末端发凉、麻木、疼痛、溃烂及坏疽等临床症状将其归入“脱疽”范畴。当然，糖尿病足脱疽同时必合并消渴之症，且消渴为其始因。《素问·生气通天论》载：“高粱之变，足生大丁”。因此，可以推断：过食高粱(营养过剩)-消渴之变(糖尿病发生)-足生大丁(糖尿病足)[4]。消渴患者脾胃运化失常，气血运行不畅，久则气阴两伤，痰湿阻络、血脉瘀阻。《景岳全书》说“血必由气，气行则血行，故凡欲活血或攻或补，皆当以调气为先”[5]。故脱疽合并消渴者，治疗要有整体观，要注重患者全身状况，改善气血、调和营卫，方能事半功倍。本例使用补阳还五汤治疗，补脾胃之元气，气旺以促血行，活血养血，化瘀而不伤血，通经活络止痛。患者服用此方后精神状态明显好转，下肢发凉、足部疼痛有所缓解，在血运重建足部清创后，原方基础上又加金银花、连翘、蒲公英等成分清热解毒消肿、控制创面感染。

脱疽肢趾坏死，中医外治法是其重要治疗手段之一。《外科真诠》所言“脱疽之生,止四余之末,气血不能周到”，仅仅内服辨证用药难以直达病所，中医外治法可补其不足。糖尿病足坏疽局部采用中药溻渍、中药外敷等外治法，结合清热解毒、去腐生肌等膏、丸、散剂外用，可加快控制创面感染，促进创面愈合[6]。本例患者住院伊始，左足趾发黑、趾间有分泌物伴臭味，远端足背足底肤色紫黑，按压其内组织松软、无弹性、失活。其与毗邻缺血但尚存活组织交错分布，界限不清。此时血运尚未重建，贸然大幅度清创会增大创面范围，甚至危及整个左足。故先予以复方黄柏液浸泡纱布条，外敷创面，每天2 次。复方黄柏液主要成分为黄柏、白芷、蒲公英、黄连等，具有清热解毒、消肿燥湿功效。使用此法后创面逐渐干燥，分泌物及异味消失。完成介入血运重建后，左足坏死部分及存活部分组织界限逐渐分明，手术去除大面积坏死组织及残余感染灶。此后使用蚕食清创法结合生肌玉红膏纱条处理创面。所谓蚕食法就是逐渐清除坏死组织，一般从远到近，疏松的先除，牢固的后除；坏死的软组织先除，腐骨后除，并尽量保护筋膜及肌腱组织。蚕食法清创避免了一次性彻底清创的破坏性，尽可能地保护尚存活的组织，符合糖尿病足创面发生、发展及治疗愈合特点。

本例Leriche 综合征患者合并糖尿病足坏疽，下肢缺血重、感染重，单纯中医或西医治疗很难取得最佳疗效。本例患者采用中西医结合治疗，西医开通血管重建血运，中医内、外治法益气活血祛瘀、促进伤口愈合，取得了良好的治疗效果。