剖宫产术后急性结肠假性梗阻的危险因素分析

魏 明，张兴洲，孟庆芳，高庆红，罗依雯，李洪林

剖宫产是临床对高危妊娠者以及异常分娩产妇进行治疗的有效手段，但其并发症是普通自然分娩的2～4 倍[1]。我国大部分城市的剖宫产率高达40%以上，随着国家二孩政策放开，高龄产妇明显增加，同时胎儿窘迫、瘢痕子宫、合并症及并发症、巨大儿等原因造成的剖宫产率仍较高[2]。急性结肠假性梗阻（acute colonic pseudo-obstruction，ACPO）又称Ogilvie 综合征，是由多种原因诱发的肠自主神经功能的紊乱，通常与手术（骨盆和骨科手术、剖宫产）、妊娠、创伤、烧伤和感染败血症有关，ACPO 在产后并发症中虽然较为少见[3]，但未及时有效治疗可发生重症腹腔感染、肠瘘、肠坏死等严重的并发症，从而可危及产妇的生命[4-5]。关于剖宫产术后ACPO 发生相关影响因素的研究仍缺乏共识，本研究旨在探讨剖宫产术后ACPO 发生的相关因素、发病机制及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018 年12 月—2022 年7 月在天津市南开医院产科行子宫下段横切口剖宫产术的患者共2 817 例，其中术后发生肠梗阻26 例（占0.92%），选取其中11 例（占0.39%）术后发生ACPO的患者设为观察组；按照1∶5 的比例进行配对，选取同期（符合手术时间在1 周内）术后未发生肠梗阻的患者共55 例设为对照组，回顾性收集两组患者的病历资料，本研究经我院医学伦理委员会审查通过（审批号：NKYY_YXKT_IRB_2022_077_01）。

1.2 诊断标准 ACPO 的诊断需要具备以下3 个条件，1)症状：进行性腹胀，多伴有腹痛和不同程度的恶心、呕吐，以及肛门停止排气、排便。2)体征：腹部隆起、有压痛、无反跳痛，叩诊鼓音、无移动性浊音。3)辅助检查：腹部X 线或CT 检查示结肠积气扩张(肠腔直径扩张6～9 cm)；CT 或钡剂灌肠等检查排除机械性肠梗阻[6]。见图1、图2。

图1 剖宫产术后ACPO 的X 线检查

图2 剖宫产术后ACPO 的CT 检查

1.3 纳入及排除标准 入选标准：行子宫下段横切口剖宫产术；年龄20～40 岁；临床资料完整。排除标准：自然分娩；机械性肠梗阻；妊娠合并肠梗阻肠；生殖系统肿瘤；合并心、肺、肝、肾功能障碍；存在精神疾病。

1.4 研究方法 比较两组患者的临床资料，包括年龄、体质量指数（BMI）、孕次、产次、孕周、盆腹腔手术史、妊娠合并症（包括妊娠期高血压、妊娠期高血压、贫血、胎膜早破、产后出血）、手术相关指标（择期/急症手术、手术时长、术中出血量、合并其他手术、是否使用止痛泵）。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0 统计软件进行统计处理，计数资料以例表示，数据比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料以±s 表示，数据比较采用t检验；采用Logistic 回归分析剖宫产术后发生肠梗阻的危险因素，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产术后ACPO 的单因素分析 观察组的年龄、BMI、孕周、孕次、产次、使用止痛泵、手术时长、合并瘢痕子宫、合并妊娠期高血压、合并妊娠期高血糖、合并其他手术、胎膜早破、合并生殖系统畸形、产后出血、麻醉方式、手术时机与对照组的差异无统计学意义；观察组的胎数、盆腹腔手术史、合并贫血与对照组的差异有统计学意义。见表1。

表1 剖宫产术后急性结肠假性肠梗阻的单因素分析

2.2 剖宫产术后ACPO 的多因素分析 将表1 中经单因素分析差异有统计学意义的变量作为自变量并赋值，将肠梗阻发生作为因变量，进行Logistic回归分析，结果提示，盆腹腔手术史、合并贫血为剖宫产术后ACPO 发生的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表2 剖宫产术后急性结肠假性梗阻的多因素分析

2.3 治疗 本研究中10 例患者经保守治疗（包括禁食水、胃肠减压、静脉补液、营养支持、药物治疗）及中西医结合治疗（包括新斯的明穴位注射、中药大承气颗粒口服）后12～24（14.57±4.92）h，均恢复肛门排气功能，且恶心、呕吐、呃逆症状得到缓解；24～48（27.43±7.07）h 后，腹痛、腹胀情况明显缓解；24～72（49.71±6.18）h 后恢复排便。1 例患者经保守治疗48 h 未见明显缓解，予以行纤维结肠镜，治疗后1 周患者逐步恢复排气排便。

3 讨论

剖宫产术是ACPO 最常见的诱发因素，可能机制包括：应激、肠道循环血量减少、术后微环境的改变、电解质紊乱也有可诱发或加剧患者肠道自主功能的改变，促炎细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6、IL-8、IL-1β、雌孕激素及前列腺素均与术后肠梗阻有关；此外，手术影响盆腔的副交感神经和交感神经，而术后子宫收缩导致结肠壁内机械感受器受牵拉，刺激交感神经也是诱因[7]。

目前对于剖宫产术后ACPO 的危险因素研究较少，国外有研究提示先兆子痫、多胎妊娠、产前出血（前置胎盘）可能是剖宫产术后ACPO 的危险因素[7]。本研究的单因素分析显示，相对于对照组患者，观察组患者盆腹腔手术史、双胎妊娠、妊娠合并贫血发生率更高，差异均有统计学意义；多因素logistic 回归分析显示，多次盆腹腔手术史、合并贫血是发生剖宫产术后ACPO 的独立危险因素。本研究中观察组的双胎妊娠比例高于对照组，双胎妊娠孕妇血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平均明显高于单胎妊娠[8]，双胎妊娠孕妇的高雌孕激素水平可能是通过作用于Cajal 间质细胞、而影响钙离子通道的机制，促进剖宫产术后ACPO 发生[9-10]。本研究中合并贫血是剖宫产术后ACPO 的独立危险因素，产后出血在观察组的比例（18.18%）虽然高于对照组（1.82%），但差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关，因为合并贫血、产后出血会导致机体血液重新分配，造成胃肠道循环血量下降，肠道蠕动功能减弱，并且过多丢失的血液积聚于盆腹腔中，感染风险大，导致发生术后ACPO[11]。剖宫产术后肠梗阻的影响因素包括既往盆腔手术史[11]，本研究也提示多次盆腹腔手术史是剖宫产术后ACPO 的独立危险因素，既往有过盆腔手术史，再次手术对肠管和盆腹腔的骚扰可能影响副交感神经及交感神经，促进盆腔微环境改变及代谢紊乱，有引发及加重ACPO 的风险。虽然本研究提示术后使用止痛泵不是ACPO 的危险因素，但有研究认为术后止疼泵含有的阿片类药物可以抑制乙酰胆碱从肠系膜神经丛的释放，降低了结肠肌的张力，造成肠蠕动缓慢，易形成ACPO[12-13]。

本研究采取新斯的明自足三里穴位注射治疗效果明显，新斯的明是一种可逆的乙酰胆碱酯酶抑制剂，是治疗ACPO 的首选药物[14-15]。此外，我院的大承气颗粒在治疗肠梗阻中应用非常广泛，主要作用包括兴奋肠管运动、抑菌抗炎解毒、增强平滑肌细胞的电兴奋性、增加肠肽P 物质等[5]。美国胃肠道内镜协会（ASGE）临床实践委员会制定了ACPO 治疗中内镜治疗指南[16]，对于药物治疗效果不佳的ACPO 患者，内镜治疗是重要的治疗手段[5]。当出现腹膜炎、穿孔、肠坏死等并发症时，可选择外科手术治疗。ACPO 的外科治疗包括盲肠管状造口术（ACPO 是盲肠管状造口术为数不多的适应证之一）、经皮结肠造口术或结肠次全切除术[16]。

综上所述，剖宫产术前应当明确孕妇的病史，尤其是盆腹腔手术史，严格掌握剖宫产手术适应证，术后严密监测出血量，积极对症治疗。严密监测双胎妊娠孕妇或监测雌、孕激素水平，剖宫产术后应密切观察排气排便情况，如患者出现腹痛、腹胀、恶心、呃逆、呕吐等情况，应警惕ACPO 的发生，及时进行影像学相关检查，积极处理，如患者经保守治疗后病情无明显好转甚至更加严重，考虑肠穿孔或肠缺血并及时调整治疗方案，必要时进行手术治疗，避免发生严重的不良反应和并发症。