早期运用清热通下法联合针灸对轻中度急性胰腺炎炎症反应综合征的影响

许文捷，唐章卿，包继峰，贺健祥

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是临床常见病。随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，胰腺炎的发病率逐年上升, 尤其以轻度和中度胰腺炎更为常见，如果不及时治疗，有可能转变为重症胰腺炎，临床预后截然不同。因此，早期轻中度急性胰腺炎的治疗是临床医生关注的焦点。目前，学术界一致认为胰腺炎加重的主要因素是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），肠屏障功能障碍被认为是SIRS 的始发因素。AP 早期运用中医治疗能够保护肠黏膜屏障、调节肠道菌群、减少炎性介质释放、减少细菌移位，从而减轻内毒素血症。本研究旨在探讨早期运用中医清热通下法联合针灸对轻中度急性胰腺炎炎症反应综合征的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 为2019 年10 月—2021 年11 月我院急诊科收治的60 例急性胰腺炎患者，分型标准：西医分型根据《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》中的修订版Atlanta 分级（revised atlanta classification，RAC）。中医的分型根据《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》。纳入标准：1）年龄>18 岁。2）发病24 h 内入院。3）首次发病并符合西医诊断标准的轻度AP(MAP)、中度AP(MSAP)分型和中医诊断标准的腑实热结证。4）SIRS：具备以下两项及以上(1)体温<36℃或>38℃；(2)呼吸>20 次/min 或PCO2<32 mmHg；(3)心率>90 次/min；(4)白细胞计数（WBC）>12×109/L 或<4×109/L。5）6 个月内未使用免疫抑制剂。6）签订知情同意书，知晓可能会发生的一些相关后果。排除标准：1）诊断为重症急性胰腺炎患者。2）腹腔内手术相关的AP、复发性AP、慢性胰腺炎和胰腺癌的患者。3）不能置入鼻空肠营养管或不能耐受鼻空肠营养管的患者，存在慢性胃肠道疾病或胃肠道梗阻。4）合并严重心、肺、肾脏等疾病的患者。5）资料不完整的患者（例如临床或影像学资料丢失或中途终止治疗等）。入选的60 例患者中，男性39 例，女性21 例；年龄21～80岁；病种：胆源性胰腺炎29 例，高脂血症18 例，饮酒暴食5 例，其他8 例；按照随机数字表法，将患者分为中医组和对照组，每组30 例。两组患者年龄、性别、病因、基础疾病、影像学及实验室检查、中医证候积分等比较差异均无统计学意义（P>0.05，表1），有可比性。

表1 两组患者临床基线指标比较

1.2 用药方法 中医组采用清热通下方，选取大黄后下9，蒲公英30，红藤30，每天2 次，每次150 mL。由本院针灸康复科指定针灸医生针灸足三里、上巨虚、下巨虚、内关穴、中脘穴，行捻转提插，轻插重提之泻法，每次治疗留针20 min，7 d 为1 个疗程，每天1 次。两组患者均给予抑制胰腺分泌、抑酸、补液、补充电解质和血容量、对症支持、预防感染等综合治疗。

1.3 观察指标 1）分别于治疗前及治疗8 d 后早上7：00 取静脉血8 mL，分离血浆于-80 ℃冰箱中保存备检。降钙素原（PCT）采用电化学发光法，血浆白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α），D-乳酸采用双抗体夹心ABC-ELISA 法测定，C-反应蛋白（CRP）采用比浊法检测。同时检测两组患者血淀粉酶（AMY）、脂肪酶（LPS）。2）计算两组患者的外科重症监护病房（SICU）入住时间。3）胃肠功能指标：禁食时间、首次排气时间、首次排便时间。4）中医症候积分：具体参照中华中医药学会脾胃病分会2017 年颁布的《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》及中国医药科技出版社2002 年颁布的《中药新药临床研究指导原则》，将各个症状分为无、轻、中、重4 级，主症分别记为0、2、4、6 分；次症分别记为0、1、2、3 分；舌脉不计分。5）中医证候疗效评价：疗效指数（尼莫地平法）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。(1)临床痊愈:主要症状消失或基本消失，疗效指数≥95%；(2)显效:主要症状明显改善，70%≤疗效指数＜95%；(3)有效:主要症状明显好转，30%≤疗效指数＜70%；(4)无效:主要症状无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 软件进行统计。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（第1 四分位数，第3 四分位数）[M(Q1，Q3)]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料两组间比较采用四格表资料的χ2检验；多组间比较采用行×列表资料的χ2检验。中医疗效评价分析采用多因素有序Logistic 回归，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血浆TNF-α、IL-6 变化 两组治疗后血浆TNF-α、IL-6 均较治疗前明显改善。中医组治疗8 d后血浆IL-6、TNF-a 水平均较对照组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者治疗8 d 后临床指标比较

2.2 血浆PCT、CRP 变化 两组治疗后血浆PCT、CRP 均较治疗前明显改善。中医组治疗8 d 后血浆PCT、CRP 较对照组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 血AMY、LPS 变化 两组治疗后AMY、LPS 均较治疗前明显改善。中医组治疗8 d 后的AMY、LPS 较对照组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.4 D-乳酸的变化 两组治疗后D-乳酸均较治疗前明显升高。治疗8 d 后，D-乳酸水平虽处于高位，但中医组较对照组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.5 SICU 入住时间 中医组的SICU 入住时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.6 胃肠功能指标 中医组的禁食时间、首次排气时间、首次排便时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者治疗后肠功能恢复情况比较

2.7 疗效分析

2.7.1 两组治疗前、后中医证候疗效比较 中医组总痊愈率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组中医症候疗效评价比较

2.7.2 两组治疗前、后中医症候总积分比较 两组治疗后中医症候总积分均低于本组治疗前，中医组治疗前后中医症候总积分差值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01，表2）。

2.8 中医治疗效果相关因素的分析 对于上述各项指标，从中医疗效评价结果相关因素方面进行了分析，先进行单因素分析，发现治疗方法、PCT、TNF-α、IL-6、D-乳酸、首次排气时间与中医疗效具有明显的相关性，纳入多因素的分析中，发现治疗方法和PCT 与中医疗效具有明显的相关性，随着疗效等级的提升，中医治疗相比对照组具有一定的优势，见图1。

图1 中医治疗效果相关因素回归分析

3 讨论

AP 是临床常见病、多发病。随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，胰腺炎的发病率逐年上升。根据2012 年亚特兰大国际会议的共识，临床上较常见的是轻中度胰腺炎[1]。但如果不及时治疗，就会发展成重症胰腺炎，因此，早期轻中度胰腺炎的治疗是临床医生关注的重点。目前，学术界一致认为胰腺炎的主要恶化因素是SIRS[2-4]，肠道屏障功能障碍被认为是SIRS 的启动因素。肠道是应激反应的中心，炎症介质介导的肠道屏障损伤是重要的病理生理变化之一[5]。炎症因子可破坏肠黏膜上皮结构，增加黏膜通透性，直接导致细菌和（或）内毒素易位，肠道细菌和内毒素进入体循环引起肠源性内毒素血症，刺激激活的单核和巨噬细胞释放过量的细胞因子和炎症介质，诱发和加重全身炎症反应，进一步加重胰腺炎症状况，对身体造成“二次打击”，甚至导致多器官衰竭，加速患者死亡。因此，保护非危重患者的肠道屏障功能具有重要的临床意义。

在AP 发生发展过程中，多种炎性细胞因子发挥着重要作用，其中TNF-α 是参与炎症反应的最重要因素之一，是其他细胞因子和炎症的重要起始因子，它在一定条件下对身体有益，但如果过多或紊乱，会引起一系列炎性损伤，为AP 中最早出现的细胞因子，对细胞因子联级释放有重要意义，是AP 的主要预后指标[6-7]。PCT 和CRP 是严重炎症的早期标志物，是反映全身感染的非特异性指标，在一定程度上反映应激水平[8]。本研究显示，AP 治疗后第8 天TNF-α、IL-6、PCT 和CRP 较治疗前明显下降，表明对AP 的治疗可改善全身炎症反应，且中医组这些介质的改善效果优于治疗组。两组患者的SICU 入住时间也随着炎症介质的减少而缩短，说明炎症持续时间与各种炎症介质的参与有一定的相关性。而中医组在缩短ICU 的入住时间方面具有一定的优势。

D-乳酸是多种肠道细菌产生的代谢物。由于哺乳动物组织不产生D-乳酸，体内也没有快速代谢酶系统，血清D-乳酸几乎全部来自肠道细菌。一般情况下，D-乳酸作为大分子，很难通过肠黏膜屏障进入血液。只有当肠黏膜屏障受损，通透性增加时，才能在外周血中检测到D-乳酸的存在。研究表明，D-乳酸是衡量肠黏膜功能特别是肠黏膜机械屏障功能损伤的敏感指标[9]。本研究发现治疗8 d 后，D-乳酸水平仍处于缓慢爬升阶段，说明胰腺炎经过约1 周的炎症反应期后，肠道的黏膜通透性增加，仍处于感染的敏感期。但是中医组的D-乳酸水平低于对照组，说明中医治疗可能对肠黏膜屏障的改善起一定的作用。

AP 的症状和体征与中医古籍中的“上腹痛”“腹痛”“脾心痛”“膈痛”“胸结”相似，属于“胰瘅”的范畴。中医认为，本病主要因腑气壅实不通，实热蕴结于肠胃的阳明腑实证。大黄，又名锦纹，味苦寒。据《神农本草经》记载:“破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”它是清热解热的重要药物，是方中之君；红藤有清热、解毒、祛痈、止痛之功效。当与大黄配伍时，可增强大黄的清热泻火功能，是为臣药；蒲公英长在清热解毒，剂量大且通作用强，与大黄、红藤合用，能弥补大黄、红藤清热的相对不足。本课题组前期研究发现锦红汤对于急性胰腺炎的治疗取得较好的疗效，但大多数AP 患者早期有胃肠功能障碍的症状，可能不耐受口服[10-11]。因此，本研究在口服汤剂的基础上结合针灸，以达到中医综合治疗的效果。针刺对特殊穴位的有效刺激，可提高胃肠道激素水平和胃肠道微循环水平，有利于维持炎症因子的动态平衡，从而减轻胃肠道功能障碍[12-13]。有研究认为，针刺腹部（上脘、中脘、下脘等）及四肢穴位（合谷、内关、足三里等）在缓解患者腹痛、腹胀程度方面具有明显优势[14]。本研究选取内关、足三里、上巨虚、下巨虚、中脘等穴，其中内关调节胃气，疏通脏腑。足三里是足阳明胃经的合穴，“肚腹三里留”，有补中气、健脾胃之功效。与中脘合用，可调节腑气，对消化系统的功能尤为重要。本研究结果显示，AP 患者治疗8 d 后，中医组的禁食时间、首次排气时间和首次排便时间均比对照组短。而对中医治疗效果的影响因素分析发现，随着疗效等级的提升，中医治疗比对照组具有一定的优势，这可能与清热通下方具有清热解毒通腑作用，结合针刺更加有利于胃肠蠕动，防止细菌和内毒素转移到血液中，保护肠黏膜屏障功能，减轻患者的炎症反应有关。

综上所述，早期常规治疗结合清热通下中药配合针刺，可显著减少炎症介质释放，加快肠道功能恢复，维持肠黏膜屏障的完整性，从而减少轻中度胰腺炎患者全身炎症反应综合征的发生率，改善预后。本研究目前临床还在探索阶段，样本量较小，需要后期更大规模的随机对照试验进一步研究。