应用复杂网络及数据挖掘探讨常见内脏痛针灸处方特点

田园 ，马良宵，2，于文颜 ，张洲 ，母杰丹 ，孙天祎 ，钱旭

1.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029；2.国家中医药管理局针灸特色疗法评价重点研究室，北京 100029

疼痛是由中枢神经系统主要调控的一种复杂感觉体验，疼痛及与之相关的疾病已成为全球残疾和疾病负担的主要原因[1]。流行病学调查显示，约1/3慢性痛患者属于内脏痛，严重影响工作和生活[2-3]。西药治疗常选择阿片类镇痛药物，但易产生恶心、呕吐、药物依赖等不良反应[4]，针灸疗法因操作方便、起效迅速、疗效显著等优势被广泛应用于多种慢性痛治疗[5]。内脏痛可涉及全身各个脏器，按部位可分为胸部、腹部或盆腔部[6]。不同于躯体痛及神经性疼痛，内脏痛往往疼痛定位弥漫，易出现体表牵涉痛，常伴有面色苍白、大汗、恶心等负面情绪相关反应[7]。目前，针灸治疗内脏痛的用穴规律及刺灸法特点尚缺乏系统研究。因此，本研究选取胸、腹、盆腔部位内脏痛发生率较高的疾病，通过挖掘近20年针灸治疗心绞痛（angina pectoris，AP）、肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）和原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）的临床研究文献，采用频次分析、关联规则分析、复杂网络分析探索针灸治疗常见内脏痛核心腧穴配伍规律和刺灸法特点，以期为针灸临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索方法

计算机检索2001年1月1日－2021年10月31日中国知识资源总库（CNKI）、万方数据知识服务平台（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase收录的针灸治疗AP、IBS和PD的文献。中文数据库检索式：（主题=针刺OR主题=针灸OR主题=针OR 主题=灸）AND（主题=心绞痛OR主题=肠易激综合征OR主题=原发性痛经），再将主题改为关键词检索。英文数据库以“acupuncture”“moxibustion”及“angina pectoris”“irritable bowel syndrome”“primary dysmenorrhea”为检索词进行组合检索。

1.2 文献筛选标准

1.2.1 纳入标准

①针灸作为主要方法治疗AP、IBS和PD的临床文献；②研究对象：被明确诊断为AP、IBS或PD的患者；③明确给出针灸处方，包括腧穴选择及刺灸方法；④有明确疗效评定标准且疗效有数据支持。

1.2.2 排除标准

①综述、Meta分析、系统评价、个人经验总结等文献；②会议和毕业论文等非期刊类文献；③动物实验、细胞实验、体外实验等；④重复发表或研究数据雷同的文献仅纳入最新发表的1篇；⑤未明确针灸治疗处方的文献；⑥内脏痛合并其他疾病。

1.3 数据规范

腧穴名称参照《腧穴名称与定位》[8]进行规范化处理。如“绝骨”统一为“悬钟”，“筋会”统一为“阳陵泉”。将刺灸方法规范为毫针、灸法、拔罐法、特种针具刺法、特定部位刺法和腧穴特种疗法共六类[9]。对文献中出现的所有针灸处方采取“1组主穴+1组配穴=1条针灸处方”的形式加以规范[10]。

1.4 建立针灸处方数据库

将纳入文献的基本信息，包括题名、来源期刊、发表时间、针灸处方、刺灸法特点、治疗周期、观察指标等录入Excel2016形成数据库。针灸处方数据库的构建和整理由2名研究人员共同完成。

1.5 数据处理与统计分析

采用Excel2016对针灸处方的术式、腧穴、归经、部位进行频次和频率分析；使用SPSS Modeler18.0进行数据建模，Apriori算法分析腧穴的关联规则；采用Gephi0.9.2软件进行复杂网络分析，选取“k-core层次分析法”衡量高频腧穴的度值、介数中心性和接近中心性[11]。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

共检索到文献2 729篇，包括中文文献2 162篇、英文文献567篇。其中AP相关文献489篇，IBS相关文献817篇，PD相关文献1 423篇。根据上述标准筛选最终纳入文献386篇，包括49篇AP、104篇IBS、233篇PD，提取386条针灸处方，共涉及腧穴115个，总使用频次为2 463次。

2.2 术式频次分析

在纳入的386篇文献中，针灸术式频次由高到低分别是灸法、毫针、腧穴特种疗法、拔罐法、特定部位刺法及特种针具刺法。共涉及17种具体针灸术式，灸法和毫针刺法术式最多，各包括5种。见表1。

表1 386篇针灸治疗内脏痛文献各类刺灸术式

2.3 针灸治疗内脏痛腧穴频次分析

在纳入文献中，不同内脏痛选用的穴位不同。治疗AP以内关和足太阳膀胱经最为常用，治疗IBS以天枢和足阳明胃经最为常用，治疗PD以三阴交和足太阴脾经最为常用。针灸治疗AP的常用腧穴部位在上肢部、背部、下肢部分布较平均，针灸治疗IBS和PD的常用腧穴主要分布在下肢部。特定穴归属显示，治疗AP使用频率最高的为络穴和交会穴，IBS为五输穴，PD为交会穴。见表2～表5。

表3 386篇针灸治疗内脏痛文献腧穴归经分布（前3位）

表4 386篇针灸治疗内脏痛文献腧穴部位分布

表5 386篇针灸治疗内脏痛文献特定穴

2.4 针灸治疗内脏痛消化道兼症腧穴分析

针灸临床在治疗内脏痛症状的同时，也非常重视对消化道兼证的治疗。足三里、天枢、上巨虚、内关为针灸治疗内脏痛消化道共同兼症的最常用腧穴，见表6。

表6 386篇针灸治疗内脏痛文献消化道兼症腧穴归经及主治（频率≥2%）

2.5 腧穴关联规则分析

关联规则分析是在处方中找出各腧穴之间关联的分析方法，一般用支持度、置信度和提升度评价关联规则的价值[12]。支持度反映前项与后项同时出现的频率；置信度表示该组穴位同时出现的准确程度；提升度表明含有前项的条件下同时含有后项的概率，与不含前项却含后项的概率之比，通常提升度应大于1[13]。

设置最小支持度30%、最小置信度80%、最大前项数4，采用Apriori算法对腧穴进行二阶、三阶关联规则分析。支持度排名前5位的腧穴组合（见表7），可见，支持度最高的腧穴配伍分别是膻中-内关（AP）、足三里-天枢（IBS）、关元-三阴交（PD）。

表7 386篇针灸治疗内脏痛文献腧穴关联规则（支持度前5位）

调整强链接强度为最高、弱链接强度为3，得到3种疾病的腧穴配伍规律关联规则网络（见图1）。可见，内关、心俞、膻中、天枢、足三里、脾俞、上巨虚、三阴交、关元等腧穴配伍关联性最强。

图1 386篇针灸治疗内脏痛文献腧穴配伍规律关联规则网络（弱链接下限为3，强链接不设上限）

2.6 腧穴复杂网络拓扑参数及核心腧穴分析

复杂网络模型是以每个针灸处方中出现的一个腧穴为一个节点互相连接成的子网络，再将所有子网络叠加所得[14]。其参数包括节点个数、边数、平均路径长度、网络直径、平均聚类系数、图密度等。针灸治疗内脏痛针灸处方复杂网络拓扑结构参数见表8。

表8 386篇针灸治疗内脏痛文献腧穴复杂网络拓扑结构参数

基于复杂网络模型，通过“k-core”算法反复删去小于k的节点及其连线，可将复杂网络模型中的边缘腧穴逐层删除，得到核心腧穴[11]。节点的重点参数包括度值、介数中心性及接近中心性。度值代表一个节点的邻居数目，度值越高的腧穴其配伍能力越强；介数中心性提示某个节点在最短路径中出现的频次，介数中心性越大的腧穴越关键；接近中心性越大的节点到达其他节点的平均距离越小，说明该腧穴在网络中所处的位置越核心。针灸治疗内脏痛疾病3个参数综合排名前5位的腧穴见表9，通过k-core筛选后得到针灸治疗AP、IBS 和PD 分别对应16-core、19-core 和21-core，核心腧穴网络见图2。

图2 386篇针灸治疗内脏痛文献核心腧穴网络

表9 386篇针灸治疗内脏痛文献核心腧穴分析

2.7 核心腧穴刺灸法特点复杂网络分析

鉴于3种内脏痛的文献量差异较大，故在3种疾病中分别选择使用频率最高的3个腧穴（AP：内关、膻中、心俞；IBS：天枢、足三里、上巨虚；PD：三阴交、关元、气海），应用复杂网络分析9个核心腧穴的补泻法、针灸术式等刺灸法规律。由图3可知，治疗内脏痛核心腧穴的针灸术式多样，涉及毫针、温针灸等14种，补泻手法则以补法及平补平泻法为主。

图3 386篇针灸治疗内脏痛文献核心腧穴（频次前3位）刺灸法特点分析

3 讨论

内脏痛常由机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症等刺激所致，具有持久、缓慢、范围大等特点。中医学认为，诸痛皆因于气，疼痛多由脏腑、经络、器官气机受阻或损伤所致，治疗当通其经络，补其不足，则痛随利解。多项研究表明，针灸治疗内脏痛疗效显著[15-16]。尽管内脏痛病位各异，但其具有疼痛定位不准、发生缓慢、持续时间较长，并伴有恶心、呕吐、心血管及呼吸活动改变等共同特点。因此，探析内脏痛的针灸处方特点，明晰其腧穴及刺灸方法的选择规律，对提高临床疗效至关重要。

本研究按部位选择了发生频率较高的3种内脏痛疾病，即分别代表胸部、腹部、盆腔部的AP、IBS、PD。腧穴配伍规律分析显示，针灸治疗AP相关性最高的腧穴组合是膻中-内关。“心胸内关谋”，内关为心包经络穴，可疏通经络、理气活血，是治疗心胸病症的要穴；膻中位于病灶处，是心包募穴，且膻中为八会穴之气会，能宽胸理气、活血通络而止痛。针灸治疗IBS最重要的腧穴组合是足三里-天枢，两穴同属足阳明胃经。胃经为多气多血之经，足三里为胃经合穴及胃之下合穴，“肚腹三里留”指足三里既可调节胃肠功能，又可固护脾胃化生的后天之气，正如《针灸真髓》言“三里养后天之气”；天枢为大肠经募穴，是升清降浊的枢纽，可沟通脏腑气机，理气行滞而止痛。关元-三阴交是针灸治疗PD的最佳腧穴组合。三阴交为足三阴经之交会穴，可滋阴养血，调补肝、脾、肾三脏；关元为冲脉、任脉和肝脾肾三经的交会穴，亦为子宫体表投影所在部位腧穴，冲为血海，任主胞胎，关元为女子根元，可培本固源，以资气血。两穴合用可滋阴生血、化瘀止痛。由此可见，内脏痛针灸处方核心腧穴的选择多以疼痛内脏局部躯干穴位及循经远部穴位为主，通过远近配穴达到协同增效的作用。同时注重五输穴、络穴、交会穴等特定穴的使用，凸显了特定穴调节脏腑气机、缓解内脏疼痛的重要作用。

现代机制研究进一步证实了治疗3种内脏痛疾病使用频次最高的腧穴，即内关（AP）、足三里（IBS）、三阴交（PD）具有反映特定内脏痛的穴位敏化现象及一定的穴位疗效特异性。研究发现，心系疾病会使“内关”的物理、化学特性发生改变，如心肌缺血时内关的腺苷含量升高[17]，冠心病患者双侧内关红外波长的辐射强度发生改变[18]、电阻升高[19]，针刺“内关”可提高心脏和心包经血液灌注量[20]。IBS模型大鼠前扣带皮质和结肠N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）受体表达均升高，电针“足三里”可抑制结肠NMDA受体表达，进而缓解大鼠腹部疼痛[21]。PD患者血液嗜酸性粒细胞趋化因子（eotaxin）水平升高[22]，针刺“三阴交”可降低类痛经寒凝证大鼠血浆及子宫eotaxin和炎性因子白细胞介素-6含量，抑制eotaxin及其受体CCR3表达，改善类痛经大鼠子宫炎症反应，缓解痛经[23]。

内脏痛作为一种源自胸腔、腹腔器官的疼痛，具有弥漫性、局部性、牵涉性等特点，易表现出恶心、呕吐、泄泻、大汗淋漓、面色苍白等一系列消化道及心血管改变症状[7]，这是内脏痛与肌肉、骨骼或神经痛的区别。而针灸对恶心、呕吐、泄泻等消化道症状疗效肯定，最常用腧穴为足三里、天枢、上巨虚、内关。因此，在治疗内脏痛的同时兼治常见消化道兼症，是内脏痛针灸处方的特色及优势。足三里具有疏理胃肠道气机，降胃止呕功效。泄泻病位在肠，故取大肠募穴天枢，再配合大肠之下合穴上巨虚，上巨虚受L5～S1神经节段支配，可节段性调节肠道功能[24]，发挥止泻作用。研究显示，功能性腹泻大鼠空肠c-kit蛋白和基因表达增多，电针“天枢”“上巨虚”可以显著降低其蛋白和基因表达，减少腹泻次数[25]。内关能宽胸理气、降逆止呕，针刺内关可通过激活延髓与内脏的中枢核团神经元对胃进行超节段性支配，从而治疗恶心呕吐等胃部疾病[24，26]。

针灸取得疗效是诸多因素共同作用的结果，刺灸法是其重要因素之一[27]。本研究结果显示，针刺治疗内脏痛核心腧穴刺灸术式丰富，除常见的毫针、灸法外，还涉及电针、火针、耳针、穴位埋线等特种疗法，针灸联合推拿、药熨、红外灯照射也取得了较好的疗效。这些治法融合了电、热、光等物理因素，配合针灸特有的补泻手法，其镇痛效果更佳，也体现了针灸处方中刺灸法与病症相适应的特点。

综上所述，内脏痛针灸处方具有以下特点：①核心腧穴的选择多以疼痛内脏局部躯干穴位及循经远部穴位为主；②注重五输穴、络穴、交会穴等特定穴的使用；③核心腧穴刺灸术式多样，体现了刺灸法与病症相适应的特点；④在治疗内脏痛同时，兼治常见消化道兼症。本研究基于文献获得针灸处方数据库，较为全面探讨了治疗常见内脏痛的针灸处方特点。今后研究可在评价文献质量的基础上，进一步分析针灸术式、穴位与疗效的相关性，以期更全面、有效地指导针灸临床。