从太阳病论治类风湿关节炎探析

2023-06-13祝昌昊王耀光

风湿病与关节炎 2023年5期

祝昌昊王耀光

【摘要】从太阳病角度对类风湿关节炎的辨证治疗进行理论剖析，为类风湿关节炎的经方治疗提供新思路。结合《伤寒杂病论》部分经典条文，从太阳病层面探讨类风湿关节炎的临床表现、病因病机及证治方药，挖掘太阳病本证经方治疗类风湿关节炎的作用机制。相关研究表明，在类风湿关节炎病程中与太阳病病证有诸多相同或相似的病机，从太阳病论治类风湿关节炎立论可靠，其能有效改善类风湿关节炎患者临床症状，提高临床疗效。

【关键词】类风湿关节炎；痹证；太阳病；六经辨证；论治；《伤寒杂病论》

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以周身关节疼痛、活动受限为主要临床表现的进行性加重的自身免疫性疾病［1］。中医学认为，RA属“痹证”范畴，对其有丰富的诊疗经验。《伤寒杂病论》是中医经典著作之一，张仲景首创伤寒六经辨证体系，可谓辨治百病的总纲。《重订通俗伤寒论》云：“病变无常，不出六经之外。《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”六经辨证治疗即先辨六经，继辨方证，治疗RA的关键在于方证相对。有学者分别从少阴［2］、少阳［3］论述RA的治疗，而鲜有人从太阳病角度深入阐释。笔者根据对RA临床表现、发病特点及病因病机的认识，结合《伤寒杂病论》原文，探讨从太阳病辨证论治RA的理论依据，以期为临床运用太阳病经方治疗RA提供参考。

1 RA与太阳病成因

RA总属中医学“痹病”范畴，同时又有“骨痹”“历节”“尪痹”“鹤膝风”“顽痹”等称谓［4］。《素问·痹论篇》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”最早提出痹证的成因为风寒湿三种邪气杂合侵犯人体所致。《类证治裁·痹证》云：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻……久而成痹。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……与其身形，两虚相得，乃客其形。”均指出营卫不足是痹证发病的内在因素，风寒湿邪外袭是痹证发病的重要条件，故而RA初起多由此而发。

RA早期临床表现为全身关节游走疼痛，呈对称性，且以小关节为著，手指晨僵不适，多伴发热头痛、怯风恶寒、咳嗽咽痛、形寒肢肿，或项背拘紧，或一身尽疼，脉以浮、紧、濡、缓多见［5］。此以六经藩篱之太阳寒水之经为其病变场所，RA患者起因营卫不足，卫阳不固，恰逢气候骤变，内外邪气相引，则外感疾病易发。因临床常表现为表证之象，对应《伤寒论》太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”另在太阳病篇其他条文中亦多有体现，说明RA在疾病初期常会表现为太阳病病证。其病机关键为风寒湿之邪气趁虚而入，留滞于经络关节，营卫运转失常，气血运行不利，导致外感诸症。因此，祛邪扶正、调和营卫是治疗RA太阳病阶段的关键。对于RA之太阳病本证，又主要分为中风表虚证、伤寒表实证、蓄水证、蓄血证等病证，常用的经方有桂枝汤类方、麻黄汤类方、五苓散、桃核承气汤等，笔者在下文逐一阐述。

2 RA与太阳病本证

2.1 太阳中风表虚证《素问·痹论篇》曰：“荣者……卫者……逆其气则病，从其气则愈。”指出荣卫不调是痹证的核心病机，荣卫调和则痹病可愈，这与RA的内在病机相契合。桂枝汤为伤寒中风表虚证的代表方，也是《伤寒论》中调和营卫法的基础方，柯琴赞誉其为仲景群方之冠，是滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗的总方。该方由桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣组成，桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、桂枝新加汤等方均由此加减而成。从古至今，桂枝汤及其类方被广泛应用于风湿痹病的治疗，且颇有疗效［6］。有学者总结桂枝汤类方治疗RA的机理有四：一为解肌发表，祛已侵之外邪、防痹邪之形成；二为调和营卫，通、防血脉之滞；三为调和阴阳，防、燮阴阳不和；四为调和脾胃，顾护后天之本［7］。桂枝加葛根汤出自《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”其病机特点为风寒之邪初中太阳经，卫强营弱，腠理不固，亦有经输不利，经脉痹阻，津液敷布障碍而致项背筋脉失养作痛。桂枝加葛根汤解肌祛风，升津舒筋，可解散经脉气血之凝滞，从而缓解RA患者颈项肩背部拘挛疼痛。桂枝加附子汤出自《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”其病机特点为伤寒表邪未尽，更兼卫阳不足，腠理疏松，津液耗伤，经脉不柔，因而淅然恶风，汗出绵绵，四肢拘挛，屈伸不利。此处描述的“四肢微急，难以屈伸”与RA关节僵硬、活动受限的临床表现颇为相似。桂枝汤解肌祛风，加附子扶阳固表，阳复汗止则阴液始足，小便自调，四肢柔和，诸症自愈。桂枝附子汤出自《伤寒论》第174条和《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”风寒湿邪痹着肌表，营卫气血痹阻不通，其描述与RA急性发作期周身烦痛、活动受限无异，桂枝附子汤实为桂枝去芍药加附子汤，方中去酸敛之白芍，以防留滞湿邪，碍邪外出，且增桂附剂量，加强温阳化湿之功。《伤寒论》第62条云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”其病机特点为气营不足，表邪未净，经气受阻，经脉失养，从而表现身痛转剧，绵绵不休。桂枝新加汤解肌祛风，益气和营，补散兼得，在内可和畅中焦，利气血生化之源，在外可通阳和卫，有疏泄散邪之用，对于RA症见气营不足之周身酸痛者，不管有无表证皆可使用。

2.2 太阳伤寒表实证麻黄汤为太阳伤寒表实证的代表方，《伤寒论》第35条述：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”其病机特点为荣卫不和，风寒束表，腠理闭塞，致使气血凝滞，痹阻不通，筋脉拘挛，周身疼甚则骨节痛。麻黄汤发汗解表，散寒除湿，符合《素问·汤液醪醴论篇》中“开鬼门，洁净府”的治疗大法。RA发病特点多为全身多关节受累，常表现为反复发作的游走性周身多关节肿痛，运用麻黄汤类方治疗常收效显著。而葛根汤、大青龙汤、小青龙汤、麻杏苡甘汤等方均是以麻黄汤为主方化裁而来。葛根汤出自《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”风寒之邪客犯太阳经脉，经气郁滞，津液受阻，故症见恶寒无汗，项背拘紧不舒，活动不能自如。葛根汤发汗解表的同时，辅以升津舒经之法，可缓解RA患者颈项肩背部的僵紧疼痛感。大青龙汤见于《伤寒论》第38、39条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有輕时，无少阴证者，大青龙汤发之”。其病机为风寒外束，兼阳郁内热，用大青龙汤以外散风寒，内解郁热，常用来治疗RA表现为寒热错杂征象者。有学者认为，大青龙汤证并非传统意义上的表寒里热证，应当划定为太阳病风寒化热表证，而其主方大青龙汤实为辛温解表兼清表热之剂［8］。《伤寒论》中涉及小青龙汤方证在第40、41条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”。两条方证的病机均为风寒外束，卫闭营郁，水饮内停，用于治疗RA患者外寒内饮，水气上逆而致的咳呕喘满诸症均有效。麻杏苡甘汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治》，曰：“风湿在表，一身尽疼，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”此方由麻黄汤去桂枝加薏苡仁而成，与RA早期风湿之邪气在表，尚未深入的病机相合，治以祛邪为主，用药兼顾气机升降，表里分消，有散有利，治疗早期RA有“既病防变”之意，可有效预防疾病进展［9］。

2.3 太阳病里证—蓄水证在风湿痹病发病过程中，风寒等外邪多兼湿邪相合为病，湿邪入里郁久化热，可形成寒湿、湿热两端。湿热或寒湿流注四肢小关节，经络痹阻不通，阻碍气机运化，从而产生关节积液、肿胀疼痛。RA反复发作缠绵难愈、晨僵和关节疼痛遇阴雨天加重等特点与湿邪重浊黏滞、胶着难祛之性质暗合［10］。《素问·至真要大论篇》云：“湿淫所胜……以淡泄之。”王冰作注：“治湿之法，不下小便，非其治也。”将淡渗利湿、通利小便作为治疗湿证的重要治法。因此，RA患者出现指、腕、膝、踝等关节肿胀即急性滑膜炎表现时应取“实则泻之”原则，运用五苓散以淡渗利湿法治之。五苓散出自《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”五苓散中茯苓、猪苓、泽泻利湿逐水，白术健脾运化水湿，佐以桂枝温阳通络，助膀胱气化，行气散湿，湿去则阳气自通，关节肿胀自消。

2.4 太阳病里证—蓄血证中医学认为，肺主气，朝百脉主治节，与全身气血运转联系密切，膀胱为三焦水液代谢的重要通路，影响三焦气机升降，肺膀功能受损，则气血运行不畅，导致瘀血的形成；且RA为慢性疾病，多因虚而病，病程持久，久病入络，痼病必瘀［11］。血瘀证在RA患者中常表现为关节肿痛，以刺痛为主，痛处固定，局部皮肤色暗，面色黧黑，用桃核承气汤治疗可取良效。桃核承气汤源自《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”由于太阳表邪不解，内传于里与血相搏，而表现出表里同病的蓄血证候。方中桃仁辛润以活血化瘀，大黄推陈致新，芒硝软坚润燥，桂枝解表并利血行滞，甘草调胃和中，瘀血除而诸症消。

3 RA相关肺病与太阳病

RA除关节表现外，还可以影响其他脏器，肺脏是最常受累的部位，RA相关肺病也是常见的死亡原因之一，可显著影响疾病的进展及预后。有研究表明，在我国RA患者中存在较高的呼吸系统共病患病率，呼吸系统受累已被认为是继心血管病后RA患者的第二大常见死亡原因［12］。RA相关肺病最常见的有间质性肺病、支气管扩张、支气管炎、胸腔积液和胸膜炎等［13］，常起病隐匿，进展缓慢，因此，大多在RA晚期发生，而急性呼吸道感染类疾病则在RA早期多见，此类在“六经八纲辨证”中常见于太阳病方证中［14］。《素问·咳论篇》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻。”《黄帝内经》论述了外感病中常是皮毛先受邪气或邪气从鼻而入，而后内传于肺，出现发热、汗出、恶风寒、鼻塞、流涕、咳喘等症状，这一思想在《伤寒论》太阳病篇条文中有充分体现。除上文所述桂枝汤类方证、麻黄汤类方证治疗早期RA相关肺病外，尚有桂枝加厚朴杏子汤、麻杏石甘汤、大小陷胸汤等方证可供参考使用，条文所论证候尽为太阳病常见表现，故而从太阳病论治RA相关肺病具有重要的临床指导意义。

4 小结

本文从太阳经病证层面论述了RA发病的病因病机、临床表现及疾病特点，分析了RA与太阳病病证之间的联系，并引证了从太阳病角度治疗RA的相关研究，为指导临床从太阳病论治RA提供了一定的理论依据。从太阳病论治RA临床有效的前提为辨证准确，并施用方证对应的经方可桴鼓相应。文中仅选择《伤寒杂病论》太阳病篇中太阳经本证作简要论证，除此之外，太阳病变证和诸多太阳病与他经合病、并病仍有待解读，故权作抛砖引玉。现阶段对于RA的六经辨证大多局限于医生临床实践过程中，带有主观色彩的经验性总结，尚无客观、统一的整体性治疗方案。相信随着六经学说的不断发展，后期会制定出较为合理的客观标准，从而制定出更为行之有效的治疗方略，为RA的经方治疗提供一定的临床指导价值。

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