针刀治疗膝骨关节炎临床应用概况

2023-06-13颜承凤桂清民耿田田

风湿病与关节炎 2023年5期

颜承凤桂清民耿田田

【摘要】通过总结近年来针刀治疗膝骨关节炎的临床文献，从传统针刀、新型针刀两个角度对不同针刀疗法的特点、临床应用情况进行分析归纳。可视化下的针刀具有解剖直观化、实时动态性、精准靶向化等特点，能够提供直观的临床影像数据，降低因个体差异造成的操作风险；新型针刀的改良创新，丰富了针刀刀具的选择，减轻了针刀操作时给患者带来的痛苦，开辟了针刀疗法新的发展方向。

【关键词】膝骨关节炎；传统针刀；新型针刀；概况

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝关节软骨退变、骨赘增生、软骨下骨变性导致的以疼痛和运动功能障碍为主要症状的慢性退行性关节疾病［1］。KOA为全球性健康问题，发病率为12.4%～15%［2］，在291种疾病致残率中排名第11位［3］，是中老年人群常见的致残原因，给社会经济和劳动力造成巨大压力，严重影响患者生活质量。针刀疗法是在针刀医学理论指导下，以针刀器械为工具，以西医学立体解剖学、动态解剖学等为支撑，并参考外科技术，经皮盲视下对病灶部位进行铲剥分离的微创治法［4］，该法适应证广泛，擅于对软组织进行松解疏通，多治疗经筋痹证。有学者探究针刀疾病谱表明，KOA是针刀治疗的第二优势病种［5］，临床实践亦证实，针刀治疗KOA能减轻疼痛，改善关节功能［6-7］。现就近5年传统针刀、新型针刀治疗KOA临床应用综述如下，以供今后的针刀临床研究参考。

1 传统针刀

1.1 盲视下针刀在盲视条件下，针刀松解术是根据医者临床经验和手下“针感”、患者术中感觉反馈，并结合解剖形态，以调整针刀治疗的位置、角度和深度，从而避开神经、血管、脏器等进行的治疗手段。针刀通过松解疏通病灶点处的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，达到纠正膝关节生物力学平衡、调节镇痛物质释放、促进炎性因子吸收、延缓软骨细胞退变、降低骨内压等作用，从而减轻疼痛，改善关节活动度［8］。胡国强等［9］采用针刀松解患膝软组织粘连和瘢痕治疗KOA，与针刺经膝循行的脾经、胃经穴方法相对照，比较视觉模拟评分法（VAS）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分，治疗后2组各项评分较治疗前均降低，且针刀组均低于针刺组（P < 0.05），表明针刀治疗KOA优于针刺。ZHU等［10］将44例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组22例。治疗组采用针刀治疗，对照组口服塞来昔布治疗。结果表明，治疗组较对照组疼痛明显减轻，膝关节功能显著改善，应纳入KOA临床治疗标准中。

查阅相关文献，发现以针刀为主联合其他方法治疗KOA的文献报道较多，多项临床研究证明了针刀联合疗法治疗KOA的可行性与优势［11-12］。目前主要采用联合治疗方案，如联合中医治法，包括针刺、艾灸、推拿、中药内服或熏洗等；联合西医治法，包括药物关节腔注射、康复训练、物理治疗等。不同治法间发挥协同治疗作用，旨在提高临床疗效。姚强等［13］采用常规针刀松解、小针刀联合中药外敷各治疗100例KOA患者，结果显示，常规针刀松解组总有效率为80.0%，针刀联合中药外敷组总有效率为96.0%，差异有统计学意义（P < 0.05），认为小针刀配合中药外敷治疗KOA疗效肯定。桂清民［14］采用针刀松解髌股及胫股关节周围肌腱、筋膜，并配合内外牵拉旋膝法、膝关节牵引法等手法，以改善髌股关节粘连，认为联合应用能调整髌股活动度，迅速、全面恢复膝关节生物力学平衡。黄慈辉等［15］通过检索国内外各文献数据库，采用网状Meta分析针刀联合中药治疗KOA的文献，共涉及到针刀加中药、针刀、中药、针刺加中药、针刺、西药6种治疗方法，结果显示，小针刀加中药疗效最优，在缓解疼痛和改善膝关节功能方面均优于西药、中药、小针刀，可为临床治疗KOA提供循证医学证据。张良志等［16］以针刀松解髌韧带、胫腓侧副韧带等为治疗核心，配合应用益气活血中药、南少林点穴手法及左右转膝功法治疗35例KOA患者，总有效率为91.43%，认为综合治疗可调筋治骨，缓解疼痛，改善KOA症状。张乐乐［17］采用针刀松解髌下脂肪垫，内、外侧副韧带，腘肌等部位，并配合压痛点注射倍他米松等药物治疗KOA，发现针刀联合压痛点注射疗法可显著改善膝关节疼痛、关节功能活动度等症状。

上述研究表明，单纯针刀或针刀联合疗法治疗KOA均能改善患者的临床症状和体征，且疗效优于常规西药、针灸等其他常用的非手术疗法，具有较高的临床应用价值。

1.2 可视化下针刀针刀疗法发展已逾40年，形成了规范、系统的诊疗体系，具有治愈率高、时效长、起效快、费用低、创伤小等优势，但盲视下操作存在安全风险，阻碍、限制学科间交流、传承，使得临床科研者不断拓宽新思路，开辟了针刀可视化道路。借助X线、CT、超声等影像学手段，实现针刀体内操作路径的可视化，提高临床诊疗的精准化、科学性，正是目前针刀研究的热点。刘晶等［18］借助肌骨超声清晰显示出KOA患者常见经筋病灶点的层次解剖结构，能为针刀治疗提供精准的进针位置、角度、深度和松解范围。张雷等［19］经超声引导下针刀治疗40例KOA患者，应用超声观察治疗前后膝关节结构组织变化情况，发现超声下能清晰显示病变程度及范围，并能准确测量，对粘连韧带定位松解，患者治疗后的滑膜厚度、关节积液范围评分较治疗前均明显降低

（P < 0.05），表明高频超声可为临床疗效评估提供有价值的影像学信息。葛海雅等［20］对超声引导下针刀治疗KOA的有效性和安全性进行Meta分析，与采用普通针刀或针刺治疗KOA的文献数据相比较，得出结论为超声引导下针刀松解术治疗KOA为安全有效的方法，其疗效和安全性优于普通针刀或针刺治疗。

膝关节力线复杂，韧带交错，在可视化下可见韧带肌肉的粘连程度，使针刀直达病灶，具有精准定位、松解彻底、降低风险等优势，能够降低膝关节周围韧带张力，调整膝关节面不良结构关系，恢复生物力学平衡，故可视化下针刀松解治療KOA临床应用价值较高。

2 新型针刀

2.1 超微针刀超微针刀是胡超伟医师结合毫针“毛刺”“浮刺”法与针刀“切割铲剥”等特色创新而成的新型针刀，其针体似毫针细小，针尖似针刀锋刃，较传统针刀进针浅、刀口小，可在无麻醉下切割深浅筋膜、筋结等，达到松解肌肉、肌腱、交感神经等目的。曹莉等［21］应用超微针刀联合温针灸治疗KOA，并与口服常规药物进行对比，结果针刀组的WOMAC评分、VAS评分均低于药物组（P < 0.05），且针刀组总有效率为95.65%，优于对照组的80.43%（P < 0.05），温针灸结合超微针刀值得临床应用推广。孙剑等［22］采用微针刀由浅到深逐层刺入患膝处病理性筋结点治疗KOA患者41例，先纵行切割，再横行分拨，后分别探刺切割，每周3次，每次选点3～4处，12次为

1个疗程，2个疗程后，总有效率为90.24%。上述报道表明，超微针刀治疗KOA效果明显，但近年来临床文献中较少涉及与常规针刀治疗KOA的疗效性、安全性等对比研究。

2.2 水针刀水针刀是吴汉卿教授创新将针刀与水针相结合，有效发挥针刀松解、封闭、穴位注射、气体治疗等多效合一的微创针法。王建华等［23］为探讨水针刀对KOA的临床疗效，将观察组62例采用水针刀联合揉髌手法治疗，对照组62例采用常规西药治疗，结果观察组总有效率为96.77%，高于对照组的79.03%（P < 0.05），认为水针刀联合揉髌手法相对于常规西药治疗能更有效促进患膝关节功能的恢复。张志权等［24］采用水针刀治疗40例KOA患者，记录治疗前及治疗后第1，7，14，28天VAS评分、WOMAC总积分，结果显示，两者积分于各个观察时间较治疗前均降低，表明水针刀治疗KOA镇痛、改善僵硬等症状的短期疗效佳，且作用时效长。因水针刀治疗KOA的高质量临床研究较少，其单纯应用或联合其他疗法治疗KOA的近、远期疗效尚需进一步探究。

2.3 弧刃针刀弧刃针刀是王学昌教授将毫针、手术刀、注射针融合创造而成，集“针”“刀”“线”和“药物注射”于一體，优化传统切割方式，以较小的创伤发挥闭合性松解、减张减压、经络刺激等作用。都帅刚等［25］将152例KOA患者随机分为传统针刀组和弧刃针刀组，每组76例，采用WOMAC评分和JOA量表积分评定，观察红细胞沉降率、C反应蛋白和一氧化氮水平，结果治疗后弧刃针刀组WOMAC评分和JOA量表积分优于传统针刀组（P < 0.05），发现弧刃针刀可降低红细胞沉降率、C反应蛋白和一氧化氮水平，从而抑制炎性因子释放，促进炎性反应吸收，达到治疗KOA的目的。上述研究表明，弧刃针刀治疗KOA疗效优于传统针刀，但因鲜有此类文献报道，尚不足支撑此观点。

2.4 射频针刀射频针刀基于等离子技术，将射频等离子手术系统与传统针刀联合的新疗法，可协同发挥针刀松解与射频热凝优势。吴思等［26］采用绝缘针刀对患膝压痛点进行剥离松解，同时配合电外科能量平台，检测治疗区域内无放射性窜麻时，开始热凝消融，治疗后与常规针刺相比，射频针刀组VAS评分、WOMAC评分、功能状态均有改善，认为射频针刀可改善关节疼痛，延缓关节炎发展，值得临床推广应用。张超等［27］借助软组织张力测试仪，分别采用射频针刀联合臭氧和手法治疗KOA患者，以VAS评分、WOMAC评分评定，发现2种疗法均能使膝关节周围软组织张力降低，改善力学微环境，但在疼痛、功能改善程度及临床疗效方面射频针刀联合臭氧优于手法治疗（P < 0.05）。

上述研究表明，射频针刀治疗KOA疗效优于针刺、手法，但仍需与得到专家共识且技术成熟的其他治疗方法进行大样本临床研究。

3 小结与展望

保守治疗是早中期KOA患者的首选手段，包括非药物治疗和药物治疗，其中非药物治疗为核心一线疗法，如针刀、针灸、推拿等。针刀作为现代针灸学与外科技术发展而成的新兴交叉学科［28］，治疗KOA时能够凸显出创伤小、见效快、时效长等优势，但由于针刀操作时可引起较重的疼痛反应，加之针刀疗法的普及程度不高，故在临床中发现多数患者易产生恐惧情绪，《医宗金鉴》言：“夫法之所施，使患者不知其苦也。”考虑到治病同时亦应关注患者精神情志，且患者若处于紧张害怕状态，则不易治神，“用针之要，必先治神”“神应而有效”，得神是治病的关键，故治疗前应注重与患者沟通交流，缓解其紧张情绪；治疗时应谨守针刀四步进针法，标记定点精而少，以松解髌股及胫股关节周围的肌腱、筋膜为治疗关键，调整患膝力线平衡为治疗目的，手法迅速，勿惊其神。前文所述文献均未提及患者情绪管理问题，笔者认为重视患者精神情绪，有利于提高治疗效果及患者的接受度。

采用单纯针刀或针刀联合多种方法治疗KOA，均能有效改善患膝症状、体征及客观指标等；可视化下的针刀具有解剖直观化、实时动态性、精准靶向化等特点，能够提供直观的临床影像数据，降低因个体差异造成的操作风险；新型针刀的改良创新，丰富了针刀刀具的选择，减轻了针刀操作时给患者带来的痛苦，开辟了针刀疗法新的发展方向。总的来看，针刀治疗KOA临床有效性高，值得推广应用；但存在以下问题，如关于单纯针刀或联合疗法的疗效研究缺少比较，未有充分证据支撑其单纯或联合效用；可视化下针刀需要借助超声、C臂机等仪器，操作繁琐且花费高，基层医院无法普及；新型针刀的随机临床试验较少，缺乏高质量的大样本临床试验，且改良后的针刀因刀刃或进针层次等改变，是否仍能够发挥针刀治疗效应，如局部损毁作用，值得探索。我们应研究运用不同的针刀方法，通过多中心、大样本的临床对照试验及基础实验研究，借助循证医学方法系统评估针刀疗法治疗KOA的疗效和安全性，以得到有说服力、明确性的结果，找到治疗KOA的最佳方法；在临床上，可视化针刀技术应建立专门研究团队，接受系统培训，并促进仪器厂家与医院合作，达到减少治疗费用的目的，进而提高患者接受度、依从性。

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