类风湿关节炎分期物理治疗临床策略
2023-06-13宋洁樊怡高怡敏王继伟范王霞陈艺昂王红
宋洁 樊怡 高怡敏 王继伟 范王霞 陈艺昂 王红
【摘 要】 类风湿关节炎病因未明,致残率较高,严重降低患者的生活质量。目前针对本病的治疗以药物为主,而物理治疗是除药物治疗之外不可忽略的辅助干预措施。综合类风湿关节炎的康复评估和物理治疗方法的临床研究,探讨针对其不同时期的靶向物理治疗方法,以期能为类风湿关节炎患者带来更有效的康复策略,提高生活质量。
【关键词】 类风湿关节炎;物理治疗;临床分期;康复评估;疲劳管理;综述
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种
以全身小關节多发性、对称性、侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。RA在全球的患病率达0.5%~1%[1],我国患病率约为0.42%,且女性明显高于男性[2]。RA可导致关节肿胀、疼痛,软骨和骨破坏增多[3],最终由于骨质破坏严重导致关节僵直、畸形、功能障碍[4]。未经正规治疗的RA患者三年致残率可达75%,是造成劳动力丧失的主要原因之一[5]。此外,RA可以累及心血管、肺、肾和神经系统等[6],也是导致患者死亡的主要原因。
RA病因未明,目前尚无法根治,以药物治疗为主。但是RA急性期出现的关节肿胀、疼痛、晨僵和稳定期的关节畸形、肌力减退、心肺功能严重下降,以及焦虑、抑郁和日常生活能力低下等,大部分症状药物无法治疗管理。而物理治疗可以有效改善上述症状,且无不良反应,因此,相关研究在国内外引起了极大的重视。通过检索国内外文献,本文就RA的康复评估和物理治疗方法的进展做一综述。
1 康复评估
为精准康复,临床诊断之后康复评估必不可少,荷兰皇家物理治疗学会的指南建议在国际健康、残疾、功能分类(ICF)的框架下进行检查评估[7],从功能和残疾、活动或背景因素两部分进行病史采集和体格检查。目前临床上出现了很多适用于评估RA患者的功能和残疾、精神心理、生活质量状况的方法,进而制定具有针对性的治疗方案,以提高治疗效果。
1.1 疾病活动度评分 美国风湿病学会(ACR)建议临床使用6种量表,包括28个关节疾病活动度评分(DAS28-红细胞沉降率/C反应蛋白)、临床疾病活动指数(CDAI)、患者活动量表(PAS)、PAS-Ⅱ、简化疾病活动指数(SDAI)等。其中DAS28评分的可靠性、有效性、反应敏感程度都较为优异[8]。此外,刘素苗等[9]利用CDAI、SDAI、DAS28评分对国内RA患者的疾病活动性进行分析,CDAI与临床中常用的健康评估问卷(HAQ)的相关性高于DAS28评分,且CDAI划分RA的活动性效能稍高于SDAI,因此,CDAI更适合于RA活动性的日常初步评估。
1.2 疼痛评估 对于认知无障碍或者是轻中度认知障碍的患者,可以使用自我报告的评定检查或者量表,如0~10分的数字评定量表(NRS)[10]。对于重度认知障碍的患者,一般使用客观疼痛观察量表,其中英国国家指南推荐使用Abbey疼痛观察量表、重度痴呆疼痛评估量表(PAINAD)、Doloplus-2量表等,均具有良好的可信度和有效度[11]。目前,也有了汉化版的RAPS量表,更适用于中国文化背景下无沟通障碍的RA患者疼痛水平的评估与测量。总量表的Cronbach's α系数为0.92,具有良好的信度,内容效度指数为0.97[12]。
1.3 肌力和关节活动度评估 采用徒手肌力评定(MMT)评估躯干、四肢主要肌群肌力,临床上通常使用Lovett分级法,将肌力分为0~5级;使用捏力计评估拇对掌肌和手指屈肌肌力,使用握力计评估手指屈肌肌力等。采用量角器等评估关节活动度,与正常关节活动范围对比,以判断关节活动受限程度。
1.4 手功能评估 密歇根大学手概况问卷调查表(MHQ)非常适用于评估RA患者的手功能,具有良好的信度、效度和反应性[13]。从整体手功能、日常生活能力、疼痛、工作表现、外观及功能满意度6个方面进行评估。
1.5 有氧运动能力评估 可以采用六分钟步行试验[7],心电图负荷试验,包括活动平板试验、踏车试验、手摇车试验等评定心肺功能,当出现胸痛、难以忍受的呼吸困难、虚汗、面色苍白等不良反应要随时终止试验[14]。
评估患者运动过程中可能导致跌倒的因素,例如柔韧性测试,包括座椅前伸试验、抓背试验、改良转体试验等;平衡测试,包括单腿直立试验、功能性前伸试验、起身行走试验等。
1.6 疲劳度评估 BRAF多维问卷是为了捕捉RA患者疲劳的多维性质而制定的,视觉模拟评分法(VAS)可用于判断疲劳严重程度和效果等,被证明有效、可靠、对疲劳变化敏感[15-16]。
1.7 生活质量评定 RA生活质量量表(RAQoL)适用于评估RA患者的生活质量,且具有良好的反应性和有效性。此外,HAQ仍是衡量RA患者功能状态的金标准[17]。
2 物理治疗
根据DAS28评分将疾病活动程度分为高度活动期、中度活动期、轻微活动期以及缓解期,临床中一般将高、中度活动期归为疾病的急性期,低度活动期和缓解期为疾病的稳定期[18]。RA急性期以关节急性炎症表现为主,晨僵、疼痛肿胀、功能障碍明显,常常有发热等全身症状,常采用床上康复训练干预、极低强度的有氧运动训练、非热效应的物理因子治疗等。在稳定期,关节炎症状不明显,可出现关节畸形、不同程度的功能障碍[4],常采用主动或被动关节活动度训练、肌肉的主动收缩或渐进抗阻训练、中等-高等强度的有氧运动训练、感觉运动训练、具有热效应的物理因子治疗等。
2.1 运动疗法 在多学科准则指南中均推荐运动疗法,尤其是早期RA患者[19]。运动疗法的适应证包括红细胞沉降率 < 50 mm·h-1、体温正常、运动的关节局部没有明显肿痛、没有急性心血管疾病等[18]。根据RA患者的疾病进展情况,在RA不同时期采取针对性的运动疗法,其中包括关节功能训练、本体感觉运动训练、有氧运动等。此外,要注意监测患者的血压、心率、呼吸、是否出现疼痛加重等情况。
2.1.1 关节功能训练 在急性期,尤其是累及膝关节时不宜下床活动,可予以床上康复训练干预,包括肌肉静力收缩训练和四肢关节被动活动训练。急性期缓解后可进行主动或被动关节活动度训练,以及肌肉的主动收缩或渐进抗阻训练[18]。荷兰皇家物理治疗学会的指南建议,根据RA患者个人情况,肌肉强化训练的频率为每周2~7次,每周1~2次物理治疗师的指导训练,辅以患者独立进行的运动,强度为1次肌肉收缩抵抗最大阻力
(1 RM)的60%~80%(Brog主观疲劳程度量表评分为14~17分),对于不习惯力量训练的患者来说,为1 RM的50%~60%(Brog评分为12~13分),每次2~4組,每组8~15次,组间休息30~60 s,疗程持续3~6个月[7]。
目前越来越多的临床研究证实关节功能训练对RA患者是有益的。凌梦钰等[20]Meta分析表明,关节活动和抗阻练习可以提高肌力,降低红细胞沉降率和HAQ评分,缓解RA的一般症状(关节肿痛、晨僵、疲劳等)。蔡华清等[21]纳入了128例病程为6个月至12年、DAS28≤5.1分的RA患者,试验组在对照组的基础上给予功能锻炼和个性化运动干预(关节体操),每天进行功能锻炼,每周2次由责任护士指导RA患者进行功能锻炼,其余由家属监督独立进行。结果显示,疼痛VAS评分、DAS28评分、简易健康调查量表(SF-36)评分在干预3~6个月时,组内和组间差异均有统计学意义(P < 0.05)。
尽管手部强化伸展锻炼、关节体操等功能训练均对患者的关节功能、精神状况、生活质量等有一定的作用,但是对于疼痛、晨僵等的改善仍存在异议,因此对于不同关节功能锻炼方式的具体作用及原理,以及在RA不同时期采取的具体剂量和注意事项等都有待更深入的研究。
2.1.2 本体感觉运动训练 RA通常会使动态和静态平衡功能受损,从而导致跌倒风险增加,这可能是由于RA引起的疼痛、下肢关节畸形以及关节周围软组织损伤,导致本体感觉和运动觉障碍[22]。因此有学者探索通过感觉运动训练是否会提高RA患者的平衡性、协调性、机体功能以及生活质量等,其中包括多关节主动运动训练、平衡训练、体感辨别训练、体感刺激训练和组合训练等[23]。DA SILVA等[24]进行了为期16周的关于本体感觉运动训练的随机对照试验,纳入102例病程为3.8~15.62年的RA患者,进行每周2次,每次30~50 min的感觉运动训练,结果显示,感觉运动训练组干预前后SF-36、功能变量(HAQ和TU>)、VAS评分以及平衡和步态量表(BBS和TINETTI)评分差异有统计学意义(P < 0.05),而仅服用药物的对照组组内差异无统计学意义(P ﹥ 0.05),组间差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.1.3 有氧运动 RA可导致心血管疾病患病率和死亡率过高,这可能是患者体内的炎症介质、翻译修饰后的肽/蛋白质、免疫反应、脂蛋白的组成和功能的改变、氧化应激反应增加和血管内皮功能障碍等导致的[25]。体力活动被证明在提高心血管功能,缓解疼痛,降低炎性细胞因子水平、肌肉减少症和类风湿恶病质的风险等都是有益的。KHOJA等[26]横断面研究结果显示,纳入的98例参与者血压、BMI、胰岛素抵抗、血脂、HAQ评分和DAS28评分与在光照条件下的体力活动具有一定的相关性,因此,定期体力活动不仅可以改进日常活动的功能和独立性,而且还能减少心血管疾病的死亡率。
在急性期运动锻炼应以不引起患者明显疼痛的低强度为主,在慢性期则以中等强度为主,即运动强度至少以运动心率达到最大心率的55%为适宜,对于有一定运动习惯的RA患者,可以鼓励进行较高强度的有氧运动,即运动心率为最大心率的90%,证据等级为1b级,推荐级别为B级[19]。每次锻炼30~50 min。患者应每周进行3~5次运动锻炼,疗程至少要持续2~3个月[18]。运动方式应该包括骑自行车、跑步、瑜伽、八段锦[27]、太极[28]、健身气功等。此外,要注意运动前的热身和运动后的放松,如果运动过程中出现疼痛不能耐受、呼吸异常等不良反应要及时停止或送医[19]。
2.2 物理因子治疗 物理因子治疗可缓解急慢性炎症、消肿镇痛、降低肌张力、辅助松解挛缩组织、改善组织营养等。急性期主要以减轻疼痛、降低炎症水平、消除肿胀等为目标,避免使用加重炎症的热效应治疗方法,常采用小强度、低刺激的电磁疗法,冰敷,低温冷冻疗法等[29]。慢性期以促进炎症物质吸收、缓解疼痛和肌肉痉挛、减轻关节僵硬、防止畸形和恢复关节功能为主。在排除治疗禁忌证的情况下可给予经皮神经电刺激、高频电疗、紫外线、红外线、温热水疗法、蜡疗、超声波[18,30]、中药熏蒸等。
多项研究表明,极低频脉冲电磁场可以刺激滑膜组织中间充质基质细胞/周细胞的分化,从而促进关节组织修复和抑制炎症反应。通过使用全身治疗的全身垫和电极粘附在炎症/组织变性部位,采用最佳频率 < 75 Hz,最佳强度(场强) < 5 mT,最佳时间过程在15~90 min,持续时间越长,对严重症状越有效[29,31]。CHOU等[32]关于针灸在RA患者中疗效的系统综述指出,大多数研究发现针刺可以改善RA患者的晨僵、疼痛、肿胀等一般症状,且无不良反应。其机制可能为抗炎、抗氧化、调节免疫功能、增加脑脊液中的α-内啡肽水平等,且几乎所有研究都使用了ST36穴位,其次是GB34和LI4。
其他物理因子治疗的有效性也逐步得到临床证实,目前的研究致力于从改善患者的临床症状深入到改善患者体内的炎症因子和循环细胞因子(如白细胞介素-6、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α和巨噬细胞移动抑制因子)水平,从而为RA患者提供更为有效的物理因子治疗方法。
3 疲劳管理
RA患者的疾病活动、慢性疼痛、功能障碍、睡眠障碍、焦虑抑郁等情绪、并发症的影响,会导致患者出现疲劳[33],多达74%的患者会出现高水平或者持续恶化的疲劳[34],通常会导致出现久坐、长时间躺卧、治疗方案完成困难等情况。RA患者疲劳一般可以通过社会心理干预和体育活动计划等进行干预管理。THOMSEN等[35]的一项为期16周的随机对照试验纳入150例RA患者,且病程较长为12~15年,给予患者短信提醒或激励咨询等个性化定制行为干预,以鼓励患者减少久坐时间和增加户外活动,结果显示,此干预方法可以每天减少久坐时间2 h及以上,并且有效降低疲劳和疼痛感。HEWLETT等[36]进行一项为期2年的多中心随机对照试验,为干预组的156例RA患者(病程约为10年)提供7节认知行为疗法(CBT)课程,并在14周时完成,在第26周和104周的评估结果显示,认知行为疗法除了可以缓解疲劳感、自我效能感,还可以帮助患者学习疲劳的自我管理技能。
4 小结与展望
RA康复物理治疗经过了数十年的发展,已经取得了一定成效,通过改善RA患者的炎症水平和免疫功能等,从而缓解晨僵、肿胀、疼痛等一般症状,进一步提高身体功能状态和精神状态,最后重获自我效能感、日常生活活动能力等。
尽管很多研究证实了其有效性,但也有局限性。首先,很多研究纳入的患者为慢性期,关于急性期的研究较少,且康复干预方法证据级别较低[19]。其次,大多数康复干预方法的剂量以及可能带来的不良反应仍不明确。例如BONIFACE等[37]研究显示,纳入的大多数研究没有对所使用的运动剂量的证据支持。最后,尚未定制RA患者不同时期的标准化干预方案,尚无统一的治疗时间、治疗剂量、具体操作方法和不良反应等。
物理治疗RA的临床研究均证实了其有效性,但值得注意的是,RA病因病机复杂,并不是所有的研究结果都显示某一康复干预方法具有更优异的作用,或者带来更好的社会效益。而且目前的康复物理治疗大多是对症治疗,因此,其在不同时期的有效性、具体剂量、社会效益在RA临床治疗中一直存在争议,故应进一步开展大样本、更加细致深入的康复干预研究,以建立适用于RA患者不同时期的康复评估标准和治疗方案,加强对不同康复评估治疗方法的创新与探索。
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收稿日期:2022-12-25;修回日期:2023-02-09