比较保守治疗与全螺纹螺钉治疗第五跖骨基底（I区）骨折的疗效

姚立炜 毛海蛟*

第五跖骨基底骨折以跖骨近端骨干和干骺端断裂为特征。据报道，每年发病率达1.8/10,000 人，约占所有跖骨骨折的30%［1］。根据Lawrence 分类，Ⅰ区骨折是位于第四、五跖骨间关节近端的撕脱性骨折，约占第五跖骨基底骨折的90%［2-3］。较多学者认为Ⅰ区骨折可以采用短腿石膏、矫形支架和硬底鞋等保守治疗［4-5］。保守治疗优点是可以避免手术风险，达到功能复位，但存在影响足部功能可能。而另一些学者则认为Ⅰ区骨折须手术治疗，手术的优点是可以恢复跖骨的长度，达到解剖复位，但同时也存在手术创伤及增加治疗费用的缺点。手术方法包括螺钉、钩钢板、克氏针、铆钉等［6-8］。近年来，随着微创、快速康复等理念不断深入，全螺纹空心加压螺钉因其创伤小、全层逐步加压等优点在临床上得到广泛应用［8-9］。本研究比较保守与全螺纹螺钉治疗第五跖骨基底（Ⅰ区）骨折的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年7 月至2021 年9月第五跖骨（Ⅰ区）骨折的患者。根据治疗方式不同，分为手术组和保守组。纳入标准：①年龄＞18 岁；②影像学检查确诊为第五跖骨基底（Ⅰ区）骨折；③斜位X线片显示骨折间隙＞2 mm。排除标准：①开放性骨折；②严重粉碎性骨折；③合并其他骨折；④有严重基础疾病或骨质疏松。

1.2 方法 保守组患者确诊后直接行手法复位、石膏外固定。医师指导患者使用拐杖，患肢避免负重。2 周后复查X 线及检查石膏松动和移位情况，必要时调整石膏。4～6 周后，去除石膏后进行功能锻炼。手术组患者在充分麻醉后仰卧于手术台上。使用止血带减少术中出血，在第5 跖骨基底纵向切开1.0～1.5 cm 皮肤，分离皮下组织，暴露骨折端，清除骨折内嵌的骨膜和血肿后用巾钳复位。克氏针从第五跖骨粗隆尖通过骨折线斜行固定到对侧骨皮质，C 臂机透视确认复位情况。置入1枚或2 枚全螺纹空心加压螺钉后拔出克氏针，逐层缝合伤口。术前30 min 给予一次一代头孢菌素，术后立即鼓励患者股四头肌等长运动，术后2 周拆线，4 周后允许部分负重行走，术后8～12 周复查X 线，骨折愈合良好可完全负重。

1.3 疗效评价指标 记录愈合时间，畸形愈合、延迟愈合和不愈合例数。分别统计治疗前，治疗后2 周，1、3、6、12 个月美国足踝外科学协会（AOFAS）评分和视觉模拟量表（VAS）评分。骨折愈合标准：骨折处无疼痛，X 线可见骨折线模糊不清，有骨痂形成。如＞4个月未达到骨折愈合标准为延迟愈合，＞8 个月未达到愈合标准为骨折不愈合。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件。采用Shapiro-Wilk 检验评估正态性，采用F检验衡量方差齐性。符合正态分布计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 手术组患者手术时间为25～35 min，伤口Ⅰ期愈合，1 例患者出现腓肠神经刺激，症状逐渐自行缓解，未进一步处理。随访过程中未出现螺钉松动、断裂、再骨折等并发症。平均随访时间为12 个月。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组骨折愈合情况 骨折愈合时间保守组为（11.6±2.7）周，手术组为（9.3±1.5）周，差异有统计学意义（P＜0.01）。保守组延迟愈合5 例，不愈合1 例，畸形愈合3 例。手术组延迟愈合2 例，未出现不愈合及畸形愈合病例。

2.3 两组患者AOFAS 评分比较 见表3。

表3 两组AOFAS评分比较

2.4 两组患者VAS 评分比较 见表4。

表4 两组VAS评分比较

3 讨论

第五跖骨基底骨折是足部常见骨折之一，因其独特的血供和解剖特点，使得骨折发生延迟愈合和不愈合的风险较高［10］。第五跖骨基底的血供来自干骺端的滋养血管，这些血管放射状的分布在跖骨粗隆。骨折发生后，骨折近端存在相对乏血管区，这也是保守治疗容易导致骨折延迟愈合或者不愈合的主要原因。而骨折内固定手术之后，逆行的血供可以滋养这些乏血管区，进而提高骨折愈合率［11］。在一项对41 例第五跖骨基底（Ⅰ区）骨折患者1 年随访研究过程中发现，与保守治疗相比，螺钉内固定治疗可以缩短愈合时间，降低骨折不愈合率［6］。由于第三腓骨肌、腓骨短肌和足底筋膜的牵拉，第五跖骨基底骨折（Ⅰ区）撕脱骨折易发生骨折分离移位［12］，骨折端易嵌顿骨膜等软组织。保守治疗常不能做到解剖复位，进而出现骨折延迟愈合、畸形愈合、甚至不愈合。

HEINECK 等［13］提出第五跖骨基底（Ⅰ区）骨折的手术指征为：①骨折移位＞2 mm，②累及第5 跖骨远端-骰骨关节面＞30%。手术可以达到骨折端的解剖复位，加快骨折愈合及功能恢复。全螺纹加压螺钉治疗第五跖骨（Ⅰ区）骨折的优势：（1）手术可以清理骨折端的骨膜及其他软组织，复位第五跖骨的长度及力线，达到解剖复位，避免畸形愈合。（2）骨折端固定稳定牢靠，全螺纹加压螺钉对于骨折端施予逐渐均匀加压作用，患肢可以早期进行功能锻炼，避免足踝部关节僵硬，相对于保守治疗，可以更早恢复下地负重及体育运动。（3）早期（＜3 个月）手术组的VAS 评分低于保守组的评分。表明早期内固定后，骨折疼痛缓解明显好于保守治疗，这与之前的结论基本一致［14］。（4）手术切口较小，相对于其他钢板或钛缆克氏针内固定方式，该术式并不完全破坏软组织血供，避免对于腓肠神经的损伤，螺钉完全埋于骨面下，避免尾帽对于周围软组织的激惹，减少术后感染等并发症。

综上所述，全螺纹加压螺钉治疗第五跖骨基底（Ⅰ区）骨折安全有效，与保守治疗相比，可以缩短骨折愈合时间，减少并发症，早期锻炼及恢复足踝部功能。