局部联合系统激素疗法治疗突发性感觉神经性耳聋的疗效

胡燕萍 李勇 曹晓林 倪海峰

突发性感觉神经性耳聋是指在≤3 d 至少3 个连续频率听力下降≥30 dB。目前关于该病的确切病因仍不明确，较多研究显示其与迷路病毒感染、血管损伤、外淋巴瘘和自身免疫等因素有关［1-2］。未经治疗患者自愈几率约32%～65%，临床预后取决于诸多影响因素，如听力丧失诊断时的严重程度、治疗延迟时间、年龄、耳聋类型及是否合并眩晕等。治疗方案包括类固醇、血管扩张剂、抗病毒药物、抗凝药及高压氧治疗等，其中类固醇激素疗法最常见，可通过口服或直接鼓室内局部给药治疗［3］。鼓室内类固醇注射可通过圆窗膜直接摄取药物提高外淋巴的类固醇水平，已有研究部报道其与静脉或口服给药相比，外淋巴的药物浓度显著升高［4］。本文探讨鼓室内局部联合系统激素治疗突发性感觉神经性耳聋的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2021 年5 月至2022 年6 月本院就诊的突发性感觉神经性耳聋患者126 例。纳入标准：①不明原因突发感觉神经性耳聋，≤3 d 至少3 个连续频率听力下降≥30 dB；②入组前未接受过任何形式的治疗；③既往无患侧耳病史；④单侧突发性感觉神经性耳聋。排除标准：①慢性中耳炎；②耳外伤史；③既往接受过放疗或化疗；④近期使用过耳毒性药物；⑤肝肾功能障碍；⑥耳蜗后病变；⑦发病至首次治疗时间间隔＞2 周。按照随机数字表法分为观察组与 对照组，各63 例，观察组患者接受鼓室内甲泼尼松局部治疗+口服激素系统疗法，对照组仅给予口服类固醇治疗。

1.2 方法 鼓室内局部治疗连续2 周，共4 次（1 次/3 d）。操作时首先确认鼓膜完整，棉球浸润10%利多卡因后置于鼓膜约10 min 进行局部麻醉。患者处于舒适仰卧位，头部向健侧倾斜约45°，使用牙科注射器尖端于鼓膜前上方穿孔，注射甲泼尼龙0.4 mL（天津金耀药业有限公司）。此过程中嘱患者30 min 内避免吞咽或活动。系统激素治疗中所有患者均口服甲泼尼龙（天津天药药业股份有限公司）1 mg/kg，剂量减少10 mg/3 d，治疗2 周。期间给予质子泵抑制剂以保护胃肠道，同时指导患者低盐饮食。

1.3 观察指标及疗效评价 每次注射前进行纯音测听，之后于第1、2、4 周随访纯音测听。检查治疗前和治疗后听力图，记录0.25 kHz、0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz 和8 kHz 的听力阈值。纯音听阈均值（PTA）通过计算0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、 3 kHz 处测量阈值的平均值获得。记录患者语音辨别分数（SDS），获得其治疗前及初始激素治疗后1、2、4 周的听力图。评价标准中通过纯音测听法评估治疗结果，使用500 Hz、1,000 Hz、2,000 Hz 和3,000 Hz 频率的平均听力水平。治疗后第2周和第4 周的平均PTA 用于统计分析，按照文献中的报道，治疗效果：（1）治愈：最终阈值＞25 dB；（2）部分改善：增加＞15 dB，最终听力阈值25～45 dB；（3）稍微改善：增加＞15 dB，最终听力阈值＞45 dB；（4）无反应：增加＜15 dB，最终听力阈值＞75 dB。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验。预后因素与治疗后临床结果的关联采用Mann-Whitney U 和Fisher 精确检验进行分析。通过逻辑回归进行多变量分析评估整体和各组中不同变量与治疗效果的关联，以成功治疗（完全及部分恢复）作为因变量进行建模分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者听力改善比较 观察组和对照组的整体听力改善率分别为90.5%、61.9%，差异有统计学意义（P=0.036）。第2、4 周观察组PTA 改善及SDS 评分均优于对照组（P＜0.05）。根据初始PTA 水平分析患者的听力改善，定义重度听力损害为PTA 为≥70 dB，结果显示对于重度听力损害患者，观察组PTA 改善比对照组更显著，差异有统计学意义（P=0.004），SDS 评分组间亦有显著性差异（P=0.002），而对于初始PTA＜70 dB的患者，两组在PTA 和SDS 方面改善差异无统计学意义（P＞0.05）。根据观察组低、中、高频率改善优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 听力结果比较分析

2.3 治疗失败相关因素组间比较分析 治疗结果为“无反应”患者30 例，5 例患者在注射后立即主诉眩晕，均于休息后2 h 恢复。2 例患者注射后主线耳疼痛，1 h后均自行缓解。无鼓膜穿孔和中耳炎，及口服类固醇或鼓室内局部使用激素而出现长期并发症。见表3。

表3 组间无反应病例临床特征比较

表4 依据治疗效果评价与不同变量间的关联

2.4 多变量回归分析 治疗前症状持续时间和初始PTA 水平可对治疗结果产生影响（P＜0.05）。

3 讨论

突发性感觉神经性听力损害在临床治疗中仍然是较为棘手的问题，尽管文献中有学者对可能的病因进行探讨，但大多数患者仍被认为是特发性的［5］。系统性类固醇治疗是一种常见治疗方法，报道的治疗成功率在5%～89%，类固醇可对内耳产生多种作用，免疫反应的抑制、微血管循环障碍的改善、盐皮质激素作用及内淋巴压的降低等均是类固醇对机体产生的影响［6］。

国外学者首先报道将鼓室内注射类固醇应用于突发性感觉神经性耳聋的治疗，随后也有诸多研究采用了这种方法，研究表明鼓室内类固醇注射可作为初始治疗方案或难治性突发性感觉神经性耳聋患者补救性治疗措施［7-9］。类固醇的局部给药主要优势在于可将高浓度类固醇直接作用于内耳，鼓室内注射类固醇可单独应用或与系统激素疗法联合。有研究中比较特发性耳聋患者口服与鼓室内应用类固醇的有效性差异，结果显示鼓室内治疗在听力恢复方面并不差于口服系统治疗，因此，作者认为其可作为口服甲泼尼龙的合适替代方案［10］。本研究结果显示，与单独系统激素治疗相比，联合方案在所有频率下均显示出听力和SDS 评分改善，这与相关研究结果一致［11］，但也有学者认为联合治疗并未显著改善患者的疗效［12］，可能与研究对象的选择、治疗疗程及疗效评价时间点等因素不同有关。

类固醇通过直接影响内耳具有局部作用，同时可通过全身免疫抑制间接影响内耳而产生全身系统作用。内耳类固醇局部作用机制包括离子稳态、抗氧化作用及促炎症细胞因子的表达下调［13-15］，但无法实现系统激素疗法中对血液循环中白细胞数量的降低及对炎性介质形成的抑制，因此，局部激素的使用无法阻止全身免疫反应对内耳的影响，存在一定的局限性。本研究中结果显示对于重度至极重度的听力损害患者联合治疗效果更显著，可作为该类患者的初始治疗方案。

频率相关的听力改善在既往研究中已经有所报道，有研究中观察到仅在低频（0.5 kHz）以下使用鼓室内类固醇可显著改善患者的听力，也有研究指出仅在250 Hz 时联合治疗显示出更明显的听力改善作用［16-17］，相关解释为通过圆窗的类固醇浓度可能自耳蜗的基部至顶端出现降低。此外，顶端毛细胞比基底毛细胞对耳毒性药物或噪音等毒性刺激的抵抗能力更强，且其可能具有更大的恢复潜能［18］。然而，本研究中显示在所有频率上联合疗法均显示出更突出的听力和SDS 改善。多变量回归分析结果显示治疗前的症状持续时间和初始PTA 水平可对治疗结果产生显著影响，提示在临床诊疗实践中需要关注治疗前患者的症状持续时间和严重程度，以对治疗的效果有所预期或根据患者的具体情况进行个体化治疗方案的制定。

综上所述，对于突发性感觉神经性耳聋患者鼓室内局部与系统激素联合治疗效果优于系统类固醇单独治疗，可将联合治疗作为初始治疗方案，尤其是对于严重听力损害的患者。