病组角度下浙江省医保DRG支付方式改革对住院费用的影响

张芳芳 茅婷婷 夏 锋 马寅锋

1 浙江中医药大学附属第二医院 浙江杭州 310000; 2 浙江大学医学院附属第二医院 浙江杭州 310000

2019年11月,浙江省医疗保障局等部门联合发布印发了《浙江省基本医疗保险住院费用DRG点数付费暂行办法》的通知(浙医保联发〔2019〕21号),指出浙江省从2020年1月1日开始执行住院费用DRG点数付费。2020年4月,浙江省医疗保障局等部门联合发布《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRG点数付费实施细则(试行)》的通知(医保联发〔2020〕11号,简称《实施细则》),进一步明确了浙江省DRG的点数计算、费用结算和监督管理办法。

DRG(diagnosis related group)即疾病诊断相关分组,其核心思想是将临床过程相似、资源消耗相近的病例归为一组[1]。目前浙江省DRG已实行近3年,当前文献主要分析省内的政策机制、各地区的实践经验等方面[2-3],四川、北京等地有研究DRG对患者费用的影响[4-6],但研究浙江省住院费用影响的文献相对缺乏。本文依据《实施细则》,从DRG病组角度研究浙江省省级及杭州市定点医疗机构住院费用的变化情况并分析原因。

1 资料与方法

1.1 资料来源

DRG分组方案根据《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组(ZJ-DRG)细分组目录(1.0版)的通知》(浙医保发〔2020〕19号)和《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组(ZJ-DRG)细分组目录(1.1版)的通知》(浙医保发〔2021〕57号)文件,分组数据来源于DRG基金结算公示系统。其中浙医保发〔2021〕57号文件将病组分为三种DRG类型,分别是外科组、非手术室操作组(简称操作组)和内科组。

选取浙江省某省级三甲医院(简称A医院)2020年和2021年DRG入组结算病例,其中2020年外科组、操作组、内科组分别有3 888、1 166、9 689例,2021年分别有5 159、1 664、10 636例。

1.2 研究方法

非参数检验是指在总体方差未知或知道甚少的情况下,利用样本数据对总体分布形态等进行推断的方法。

本文先采用描述性统计分析2020年和2021年清算分组地区住院均费的变化量和变化幅度,再运用SPSS 22版软件对A医院2020年和2021年住院费用行非参数检验(Kruskal-Wallis检验),对比费用结构变化情况,从而分析DRGs实施对住院费用影响及原因。

2 结果

2.1 分组情况

ZJ-DRG分组1.0版用于2020年DRG医保清算,共计26个主要诊断大类(MDC),998个细分DRG组。ZJ-DRG分组1.1版在1.0版基础上分别新增了4个内科组和外科组,共计8个分组,用于2021年DRG医保清算(见表1)。

表1 ZJ-DRG分组1.1版调整情况

从ZJ-DRG分组1.1版来看,1 006个DRG组中有506个为内科组,占总量的50.50%,主要集中在神经、循环、肌肉骨骼系统;其次为外科组,占总量的44.04%;而操作组最少仅55组,且主要是循环系统(见表2)。从MDC来看,神经、循环和肌肉骨骼3个系统病组最多,可见这3个系统疾病谱相对广泛,且各治疗方式费用存在较大差异。

表2 ZJ-DRG分组1.1版MDC情况

2.2 地区住院均费变化情况

对ZJ-DRG分组1.0和1.1版共有的997个DRG组进行分析。

2.2.1 总体变动趋势 从DRG组看,287个DRG组地区住院均费上调了10.57%,708个DRG组下降了11.35%。从DRG类型看,外科组中AC19(胰/肾联合移植)和AD19(胰腺移植)均费没有变化,见图1。有324个DRG组均费下降,占组内的73.80%;操作组和内科组均费下降的DRG组分别占组内的78.18%、67.79%。总的来说,约70%的DRG组地区住院费用下调。

注:地区均费不变的为手术组

2.2.2 变化情况 2021年地区住院均费比2020年总计减少138.61万元,同比下降5.38%,平均每个DRG住院费用下降1 390.23元。从MDC看,22个MDC地区住院均费下降,其中先期分组、神经和循环系统病组最为明显,均费减少3 000元以上(见表2)。

从均费下降的DRG类型看,324个外科组累计减少123.79万元,降幅9.98%;43个操作组累计减少27.96万元,降幅18.82%;341个内科组累计减少51.25万元,降幅12.84%。此外,三种DRG类型中地区住院均费降幅最多的病组均属于循环系统,至少下降1.20万元(见表3)。

表3 2021年地区住院均费降幅前三的DRG组单位 (元)

2.3 费用变化情况

将A医院2020年和2021年住院病例的各项费用进行Kruskal-Wallis检验,结果表明除外科组的中药饮片费和手术费、内科组的中药饮片费没有显著性差异外,三个DRG类型的各项费用和住院天数比较,P<0.05,差异均有显著统计学意义(见表4)。

表4 A医院2020年和2021年住院费用Kruskal-Wallis检验

从所有病例统计分析来看(即全口径),A医院DRG实行后,2021年住院病例的平均住院日缩短,平均医疗费用明显下降,自费金额减少。其中外科组和操作组减少的费用主要是材料费和西药费,内科组主要是西药费和治疗费。为减少药品耗材集中采购、药品国家谈判等政策对结果的影响,对骨科、眼科、心内科、肿瘤、慢病即MDCC(眼疾病及功能障碍)、MDCF(循环系统疾病及功能障碍)、MDCI(肌肉、骨骼疾病及功能障碍)、MDCK(内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍)、MDCR(骨髓增生疾病和功能障碍,低分化肿瘤)、MDCZ(多发严重创伤)以外MDC中不伴并发症病组费用也进行统计(简称纯口径),详见表5。总的来看,医保DRG支付方式的改革确实能促使医疗机构主动进行调整,①提高自身诊疗技术,缩短住院周期;②优化费用结构,手术组的材料费和西药费比重均下降,最终患者受益。

3 讨论

3.1 七成病组地区住院均费下降,住院费用得到控制

2020年和2021年清算分组共有的997个DRG组中,71.01%病组的地区住院均费同比下降,下降幅度超过10%。2021年地区住院均费总计减少138.61万元,且主要集中在外科组,其住院费用累计减少了123.79万元;从单个DRG组看,操作组地区住院费用下降超过6 000元而外科组和内科组不足4 000元。总的来说,外科组住院费用的总体控制力度最强,操作组平均控制水平最佳。可见医保DRG支付方式改革实施后,浙江省住院治疗的平均医疗费用得到了有效控制,初步实现了控制医疗费用不合理增长的改革目标。董乾[7]和刘芳[8]通过数据分析得出相似的结论,DRG能够控制医疗费用增长。

但部分核心DRG(ADRG)病组出现“费用倒挂”现象,例如2021年FN2(外周静脉经皮血管内检查和/或治疗)的一般合并症与并发症组地区均费3.67万元,而严重合并症与并发症组地区均费仅1.41万元,不符合临床诊疗实际。这对医疗机构的诊疗规范、病案首页准确性以及医保部门的监管提出更高的要求。

3.2 循环和神经系统疾病的手术操作患者医疗负担明显减轻

26个MDC中循环和神经系统的病组数总量排名前三,可见其疾病谱相对广泛、治疗的资源消耗差异相对明显。同时由于外科和操作组综合控费水平优于内科组,且除先期分组外,循环和神经系统的地区均费降额最大,尤其是冠脉搭桥、脑血管病溶栓的手术操作患者的医疗费用至少可减少3.1万元。总的来看,26个疾病诊断大类中,循环和神经系统疾病患者医疗负担明显减轻,且手术操作患者最为显著。

3.3 药品、耗材是控费主方向,促进医院、医保、患者三方共赢局面的形成

A医院实行DRG后,住院周期缩短,药品费和材料费有所下降,费用结构得到调整。主要是因为DRG是一种按病种打包支付的方式,相比于按项目付费,药品和耗材成为医院的成本,促使医院主动加强成本管理,高值耗材、抗菌药物成为院内主要管控方向。DRG对医院而言提出了更高的精细化管理要求[9-10],也促进其诊疗技术、服务质量、服务效率的提升[11-12],更利于长久发展。

此外,徐伟伟[13]指出浙江省职工医保和居民医保基金统筹基金支付能力得到提升,DRG执行让医保基金更加可持续。同时药品耗材集中带量采购、检查检验结果互认等政策利于医疗机构降低成本,促进其落地执行,患者在减轻医疗负担的同时可以减少重复检查花费的时间和精力,医、保、患三方共赢的局面逐渐成形[14]。

3.4 DRG分组有待进一步优化,减少分解住院、推诿危重患者风险

DRG分组根据主诊断和主手术操作确定ADRG,再根据个体特征(年龄、合并症、并发症)确定细分DRG组[15],次手术并未占据权重。在按病种支付的情况下,超支部分由医院承担,无形中会导致分解住院、推诿患者的现象[16],例如原本可一次住院完成的手术选择分开进行或者劝说患者转下级医院继续术后治疗等等。浙江省为减少此类现象,《实施细则》中提出15 d再入院减半政策,A医院在DRG清算时2020年15 d再入院病例111例,2021年487例,再入院率约上涨2%,分解住院风险增加。

而DIP遵从病种组合打包支付的核心思路,按“疾病诊断+治疗方式”分组,更适应临床的复杂多样性[17]。危莉[18]也指出DRG未充分考虑多个手术操作的影响,不能充分体现疾病的疑难程度、技术的复杂程度和资源消耗程度。现ZJ-DRG分组方案中操作组比重低,建议参考DIP分组思路进一步优化细分DRG手术操作分组,根据历史数据对相同主手术的次手术情况进行分类测算,测算出有明显资源消耗差异的次手术,对这些次手术赋予权重加成,在原ADRG下增加细分DRG组。