基于目标管理降低呼吸机相关性肺炎发生率的临床实践

谢艳芳 李云玲 唐荣登

肇庆市第一人民医院 广东肇庆 526060

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎,机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎也属于呼吸机相关性肺炎的范畴[1-2]。有研究结果显示重症监护室患者呼吸机相关性肺炎发病率为14.1/1 000机械通气日[3]。留置人工气道是医生独立或与护理人员相互配合完成的侵入性操作,患者气管插管相关的日常维护主要由护理人员完成,因此VAP的发生也和护理质量息息相关。标杆对比是指借助于标杆管理的理论和方法,发现问题、分析问题和解决企业问题的一种方法。 我院2019年VAP发生率为6.08‰,高于广东省同期同等医院VAP发生率的中位数。因此,如何降低VAP发生率至为重要。目标管理在临床护理实践教学、护理管理、患者健康教育等众多护理领域广泛应用,是一种科学的管理模式。以目标管理理论为基础,制定目标、实施目标及完成目标,使过程更加明确、科学和规范[4]。针对这一指标的现状,我科采取了降低VAP发生率的目标管理方案,并取得了一定成效,现报告如下。

1 研究方法

1.1 制订目标

针对我院2019年VAP发生率的情况展开分析VAP病例的临床特征、感染影响因素。经查询得知,46例呼吸机相关性肺炎患者共分离病原菌37株。病原菌以革兰阴性菌为主,占86.49%(32/37);其余为革兰阳性菌,均为金黄色葡萄球菌,占13.51%(5/37)。此外,通过查阅文献[5-9]、深入采访ICU护士及现状调查,根据预防VAP的流程[10]确定手卫生、床头抬高、声门下分泌物引流、气囊压力监测、口腔护理、肠内营养、有效清除气道内分泌物、呼吸机回路的管理、早期开展康复训练共10个环节为影响因素实施针对性预防VAP集束化护理措施[11],并将护理措施的执行率作为质量改善的切入点。过程指标为使用呼吸机维护期集束化措施执行完成率,设定其目标为执行完成率≥90%。将VAP发生率设为结果指标,指标趋向为逐渐降低,目标值低于同期国家同等医院VAP发生率的中位数。

1.2 实施目标

1.2.1 人员培训 成立科内呼吸机相关性肺炎预防与控制专项工作小组。为适应新形势下医院发展的需要,规范预防控制VAP的护理行为,构建完整的VAP护理防控专项培训管理体系,逐步完善教学评价体系,最终实现护士实施VAP护理防控的持续质量改进。根据我院护理师资的管理制度[12],临床工作经验5年以上,护师及以上职称,N3层级及以上,本科学历,并具备相应的专业能力。以自愿为原则,积极向上,严谨工作,对教学工作热情并能起到表率作用;经科室公开选拔,最终选拔了5名专项培训师资;围绕护理教育程序,制定了周全细致的教育方案。结合国际和国内预防VAP指导文件和资料,举办多场次专项工作坊活动,并制作PPT演示文稿等多种面对面培训教育课程,并同步到科室的在线学习平台,方便护士不受时间地域限制开展学习。主要内容包括留置气管导管操作与配合、日常维护护理标准操作规程及降低VAP发生率最佳实践等。采取以“证据转化与临床应用”的工作坊培训形式,每天各班次床旁交接班时,床旁进行5 min 临床实操技术培训,培训范围覆盖至全科护理人员。

1.2.2 实施过程的查检

1.2.2.1 医院护理质量与安全管理委员会及科内专项工作小组本着发现问题,帮助提高医院感染管理质量的原则,在每个质量周期使用查检表随机检查,并对数据进行汇总分析,反馈结果,强化各项措施落实,推动护理行为改变。

1.2.2.2 院科两级的自查检查。①科室每周进行自查:对照查检表的评价标准对本科室进行评价,并根据评价结果进行改进,每周不少于1次。原则上调查日当天科室目标人群小于5例则全查,大于5名则抽查50%。②为提高科室手卫生依从性及正确率,与医院感染管理部门共同协作,采用现场实地及实时视频监控的两种监督方法进行培训及监督。医院每月进行督导检查:以医院感染管理部门组织专项检查每月不少于2次。

1.3 评价目标

1.3.1 过程评价指标 选取预防VAP集束化护理措施[9]过程中关键环节,制订10项查检表,过程质量评价指标为护理措施执行完成率。预防VAP集束化护理措施清单见表1。

表1 预防VAP集束化护理措施清单

1.3.2 结果评价指标 结果指标设为:VAP发生率≤同期国家同等医院VAP发生率的中位数。

1.4 资料收集和统计学方法

使用特定量表对各项数据进行周期性收集,所有数据经过EpiData 3.1软件方式录入、核查、比对之后再采用。统计学资料用百分比、频数等方式进行描述,统计学检验采用SPSS 22.0软件对组间数据进行卡方检验,P值小于0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 干预前后过程指标的完成情况

10项预防VAP集束化护理措施,在质量改善全周期中执行率均呈正向趋势变化。其中“有效清除气道内分泌物”“肠内营养”“及时倾倒呼吸机管路的冷凝水,并将集水瓶置于低位”这3项质量改进措施维持着较高的完成率,与基线相比较无统计学差异;手卫生在第一周期内的执行提升与基线并不明显,而在第二周期中执行率提升达到92%,与基线以及第一周期有了明显的提高;“无特殊禁忌者,床头抬高30°～45°”“声门下分泌物吸引”“气囊压力监测25～30 cmH2O”“口腔护理”“每日唤醒行自主呼吸训练并评估是否可撤机拔管”“早期开展康复训练”6项措施从第一周期至第二周期的执行过程是持续提高的,也证明这几项措施执行情况在对患者VAP发生率的降低是有明显效果的,实际情况详见表2。

表2 10项预防VAP集束化护理措施执行率比较 n(%)

2.2 干预前后呼吸机相关性肺炎感染发生率及其变化趋势

干预后,2020年及2021年VAP 发生率分别是5.07‰、2.40‰,与2019年基线值6.80‰ 比较,根据卡方检验计算得出P=0.0001,差异具有统计学意义。质量改善周期内,VAP发生率变化趋势虽有波动,但总体趋势是明显降低。详见图1。

图1 呼吸机相关性肺炎发生率比较

3 讨论

3.1 目标管理能改善护理质量

学者发现,外科术后机械通气中呼吸机相关性肺炎的发生率均在20%左右,肺部手术等甚至可达70%,对患者术后恢复的影响明显且恶劣[13]。

目标管理采用标杆对比法,通过评价发现存在问题、进行目标制订、目标实施及评价推动护理质量的提升;集束化护理(bundles of care)是将来自研究、指南或共识的证据转化成具体的、结合患者意愿的临床实践,以提高患者结局。根据国内外的文献报道,呼吸机相关性肺炎的防治集束化护理效果显著[14-16]。有临床实践表明,目标管理提高了护理措施的科学性、有效性和针对性,使患者的结局得到改善。

质量改善周期通过连续地测量过程指标的变化,从而判断护理措施的实施及干预的效果,可及时地反映护理质量的变化趋势。从图1可见,改善周期中出现VAP发生率波动异常,分析护理质量变化不符合10项过程指标的变化情况。于是召开了重症医学科、护理部及院感部等多部门的联合会议,结合近三年VAP发生率波动规律一致,主要考虑可能与患者自身因素和季节变化有关。

护理措施的执行完成率可在不同程度上反映护理质量,从表2可看出,10项预防VAP集束化护理措施在质量改善全周期中执行率均呈正向变化的,说明护理质量有所提高。10项过程指标中,“声门下分泌物吸引”“每日唤醒行自主呼吸训练并评估是否可撤机拔管”“早期开展康复训练”以上3项过程指标在质量改善末期虽然执行完成率持续上升,但仍未达到预定的目标值,考虑原因如下:没有全面使用声门下吸引的气管道管;机械通气患者常因不适导致人机对抗,临床医生更多地关注重要器官的运作,故大部分机械通气患者使用镇静药物[6];康复训练的强度和时间应该结合患者病情变化动态调整,指南指出,肺康复的设置、团队的技能组合和其他共患疾病应始终需要考虑[17]。因此,此3项过程指标是后续质量改善关注的重点。质量改善周期抓住主要环节和关键点,根据目标制定措施对预防VAP发生至关重要,并能持续有效地对质量进行控制。

3.2 目标管理能降低住院患者呼吸机相关性肺炎的发生率

VAP的发生率是评价护理质量的敏感指标之一,患者留置气管插管使用呼吸机期间的气道维护工作的主体是护理人员,因此VAP发生也与护理质量关系密切。目标管理方案通过连续的数据监控进行动态跟踪,及时通过护理干预提升护理质量。

干预后,第2质量周期VAP发生率明显低于基线值,表明目标管理方案能提高护理措施的执行率,降低住院患者VAP发生率。整个质量改善过程做到目标明确、制度规范和流程科学,使质量改善取得显著效果。

因此,应用目标管理能降低VAP发生率,促进护理质量的提升,对重症医学科呼吸机相关性肺炎的医院感染预防和控制能力进行了整体提升,保障了患者安全。

医护人员应严格按照VAP防控相关护理工作制度,执行专业化的操作规程,有效降低VAP的发生率。