妇产科门诊医患共享决策与患者满意度关系研究

谢江燕 闵 健 廖代敏

1 成都医学院第一附属医院 四川成都 610500; 2 成都市新都区第三人民医院 四川成都 610514

2021年国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展意见》[1],高质量发展成了各级公立医院的首要任务。患者满意度反映了患者对所接受服务的体验,是重要的医疗质量的衡量标准[2],在美国甚至与医保报销相挂钩[3]。医患沟通直接影响医疗质量和医疗效果[4],对提高患者满意度具有重要作用。共享决策(shared decision making,SDM)是医患沟通的最优模式,能够增强患者自主管理疾病的能力,改善临床结局、提升满意度[5]。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)将SDM定义为:医患双方协作讨论,确保患者了解不同决策的风险、受益及后果,通过信息共享达成共同诊疗决策[6]。目前,SDM在康复医学、恶性肿瘤、整形美容手术及哮喘、糖尿病等慢性病的诊疗等领域受到广泛关注[7-10],但在妇产科领域却鲜有涉及。

孕产妇是妇产科门诊患者的重要组成部分,属国家特别关注的群体,她们受体内激素水平变化的影响,容易焦虑、不安,对就诊环境及人文关怀更为敏感[11],其就医体验及就诊满意度直接影响医院的社会效益。传统的医疗模式以医生为主导,患者被动接受诊疗,参与度低,就医体验不佳。成都市A医院为区级综合医院,为改变传统门诊模式的弊端、提高患者满意度,对妇产科门诊患者满意度及医疗决策参与情况进行调查,根据调查结果改进妇产科门诊服务流程,将SDM纳入诊疗模式(以下简称SDM模式),提升了患者就医体验及满意度。现将调查结果及SDM模式实施情况报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2021年2月SDM模式实施前在A医院妇产科门诊就诊的患者120名,及2022年5月SDM模式实施后的120名患者进行问卷调查,分别回收有效问卷115份和113份,回收率为95.8%和94.1%。患者纳入标准:①具有独立作答能力;②普通门诊患者。排除标准:①急诊患者;②精神状况异常者。

1.2 方法

用《门诊患者满意度问卷》调查SDM模式实施前后A医院妇产科门诊患者的就诊情况及满意度。问卷包括两部分:第一部分是医疗决策参与意愿及参与度调查(SDM模式实施后患者不再调查医疗决策参与意愿),参与度调查选用徐小琳设计的患者对医疗决策参与的满意度量表[12],共16个问题,内部一致性系数为0.899,较可靠;第二部分为满意度指标,由课题组自主设计,包括诊疗服务、诊疗流程、诊疗费用、环境设施等,共26个问题。问卷指标采用likert 5级评分表,1～5分分别对应非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意。采用纸质问卷进行调查,调查员为妇产科招聘的第三方服务人员,经课题组统一培训后,组织其进行随机抽样,SDM模式实施前选择在妇产科门诊候诊区就诊结束的患者进行调查,SDM模式实施后选择参与并完成医患共享决策的患者进行调查。

1.3 SDM模式

1.3.1 SDM模式在诊疗模式中纳入医患共享决策,实现医护患一体化诊疗。在医护患一体化管理过程中充分体现医患共享决策,医护患有效协作、沟通,共同制定及执行诊疗方案。医患在临床决策中需基于证据,同时考虑患者个人偏好、健康信念及价值观。

1.3.2 实施SDM模式的要点。SDM模式是以患者为中心,在患者知情同意的基础上,制定充分尊重患者价值观和社会背景的诊疗计划[13],医护患相互配合,医护充分尊重患者参与医疗决策的权利。SDM模式实施的关键是建立临床决策引导团队,利用临床决策辅助工具,决策时尊重患者的知情权及选择权,充分告知患者病情及可选择的诊疗方案,评估患者认知及偏好,管理患者时要了解患者的年龄、文化教育背景、社会经济地位等相关信息,根据患者需求,共同制定诊疗方案,在方案执行过程中医护患三方信息互通,患者也可以随时提出意见,与医护协商调整诊疗方案。

1.3.3 SDM模式成功的重要环节是打造有温度的诊疗模式,获得患者信任。我国患者就诊普遍抱怨“候诊3小时,问诊3分钟”,认为排队时间长,而就诊时医生没有详细了解病情,两句话就被“打发”了。这种缺乏温度的诊疗过程降低了患者的就医体验及满意度,且可能引发医疗纠纷。医患共享决策诊疗模式从改进医生的问诊方式开始做起,学习倾听、询问、书写、解释等能力,在交流时采用恰当的语言和适当的技巧,避免沟通不利,与孕产妇建立良好的医患关系。问诊时的6个必问问题是:您哪里不舒服(询问症状)?您的不适有可能是什么原因导致的(分析病因)?根据您的病情建议您做什么样的检查及治疗(制定方案)?您听明白我的话了吗(患者知情)?您同意我的诊疗方案吗(达成一致)?您还有其它问题吗(完善方案)?要求问诊时有温度、有耐心,不催促患者,确定患者没有疑问时才能结束此次问诊,重视患者就医感受。

1.3.4 改善服务及就诊环境。人性化的服务及舒适的就诊环境可以使患者心情愉悦,提升就诊体验,从而加强SDM的效果。如设置导医咨询服务、明晰就诊指示、增加座椅舒适度,提供热饮、休闲食品;等候区进行科普宣传、放置绿植美化环境,安排专人巡视,发现异常及时询问并提供贴心帮助,体现人文关怀;做好病区清洁及消毒,诊室检查物品一人一换,让患者安心就诊;做好指引服务,有聚集时及时增加医护人员进行分流、提高就诊效率。

1.4 统计学分析

使用SPSS 26.0软件对资料进行统计分析,问卷内部进行一致性信度分析,以Cronbach′s alpha表示,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异具有统计学意义,并对患者医疗决策参与度及满意度各维度与总体满意度进行Spearman相关性分析。

2 结果

2.1 患者诊疗决策参与意愿及参与度调查

SDM模式实施前对115名患者医疗决策参与意愿进行统计学分析,医疗决策参与意愿共4个条目:①您会主动查询与您病情相关的资料;②您希望医生详细地告知您的病情;③您希望医生告知可选择的诊疗方案及其优缺点;④您希望参与诊疗方案的制定。对医疗决策参与意愿进行内部一致性信度分析,提示可靠性较高,医疗决策参与意愿评分较高,患者具有强烈参与医疗决策的意愿,而患者医疗决策实际参与度较低,与总体满意度进行Spearman相关性检验,提示医疗决策参与度与总体满意度有较强的相关性。实施SDM模式后,医疗参与度评分较前增高,其差异具有统计学意义。医疗决策参与意愿及参与度情况见表1。

表1 患者诊疗决策参与意愿及SDM模式实施前后医疗决策参与度比较

2.2 满意度其它维度评分及与总体满意度的相关性

除医疗参与度外,对满意度其它维度亦进行内部一致性信度分析,Cronbach′s alpha均>0.7,提示可靠性较好。满意度各维度及总体满意度调查结果显示患者对诊疗流程、诊疗服务及环境设施的满意度均较低,对满意度各维度与总体满意度进行spearman相关性检验,结果表明诊疗服务、诊疗流程、诊疗环境等维度均与总体满意度有较强的正相关性。结果见表2。

表2 问卷题目设计内部一致性及满意度各维度与总体满意度的相关性

2.3 医患共享决策模式实施后满意度的变化

SDM模式实施后除治疗费用外,医疗参与度、诊疗服务、诊疗流程、环境设施满意度及总体满意度得分均较医患共享决策模式实施前增高,P<0.05,差异具有统计学意义。见表3。

表3 SDM模式实施前后满意度评分 分)

3 讨论

3.1 现代医疗模式的转变

随着医改的深入及医疗服务模式的转变,患者满意度逐渐成为评价医疗服务质量的重要指标[14]。患者满意度高,可以扩大医院影响,增加医院就医患者,实现医院在运营发展中的成本竞争优势[15]。传统的医学模式为家长式模式,医疗决策由医务人员制定,患者被动听从医务人员的安排。随后出现了知情同意模式,知情同意模式是医务人员作为主导,告知患者疾病的治疗方案及风险,给予患者选择权,但是由于患着对疾病认识不足,仍然要依靠医务人员完成对诊疗方案的选择权,因此患者难以真正参与医疗决策。文献报道患者具有参与医疗过程的主观愿望[16],而“是否尊重患者参与医疗决策”也成为世界卫生组织(WHO)评价医疗服务质量的重要指标[17]。家长式模式和知情同意模式已无法满足现代医学发展的需求,现代医学的生物-心理-社会医学模式要求医务人员不应只关注患者的疾病,还要重视患者作为人的社会属性,重视患者的生活环境、文化水平及社会关系,重视患者的偏好、期望等,制定最优医疗决策, SDM正是在这种需求下应运而生。

SDM有效进行的关键是要有规范的SDM流程,并善于运用决策辅助工具。2012年Elwyn等[18]提出三阶段谈话理论及2015年被Stiggelbout等[19]补充为四阶段谈话理论,均认为SDM流程的关键是医患间的沟通、对话。要求医务人员使用合适的语言引导患者参与SDM,向患者详细地解释病情及每一种辅助检查的作用及治疗方案的优缺点,结合患者偏好及价值观,正确地进行引导,以达成最终决策,并讨论后续的治疗计划。对话的目的是培训患者对疾病的认知、对自身特点的认知,使医患双方信息对等,平等对话,共同决策。对话的前提是对医务人员进行人文素养教育及沟通技能培训,而决策辅助工具是医患顺利沟通的有效工具,包括表单、手册、视频及互联网工具。

3.2 SDM模式有助于妇产科门诊患者管理

门诊医疗质量是医院医疗质量的重要组成部分,影响着医院核心竞争力[20]。妇产科门诊就诊人群为女性,孕产妇占比高,该群体出于对自身疾病及胎儿安全的担忧,情绪不稳定,其满意度与医院工作人员的态度和行为有直接关系。问卷调查结果提示A医院妇产科门诊患者有强烈的参与医疗决策的意愿,而医疗决策的实际参与满意度却较低。调查还显示她们对诊疗服务、诊疗流程、环境设施满意度也较低,对医疗费用满意度较高,其中对诊疗流程和环境设施最为不满,这些因素均会降低孕产妇就医体验,激发不良情绪的产生。调查结果与多项关于妇幼医院满意度影响因素的研究结果一致[11,21]。A医院SDM模式是将患者纳入医疗决策体系的诊疗一体化及医护患一体化模式,该模式通过在诊疗过程中赋予患者疾病知情权及诊疗决策权,共同参与疾病的预防、治疗及康复,有效提升了患者对医务人员的信任,而医患间的信任是医护患一体化模式成功运行的关键,也是维持长期医患关系、促进医患和谐的重要因素[22-23]。妇产科门诊实施医患共享决策一方面可以让孕产妇感受到被尊重、被认可,缓解不良情绪,有利于孕产妇的心理健康;另一方面可以提高其就诊依从性,有利于孕产妇的健康管理。

3.3 提高妇产科门诊SDM模式效率的其它措施

除了规范的SDM流程外,医疗质量、环境设施、就诊效率等都会影响SDM模式的有效进行。A医院为基层医院,基层医院的定位是为周边临近群众的健康服务,主要解决周围群众的常见病及多发病。基层医院收费标准较低,患者的经济压力较小,是其优势之一,另外患者选择基层医院就诊的原因在于其方便性和快捷性。A医院作为基层医院,首先要提高就诊效率,吸引患者就医。妇产科门诊SDM模式在医患共享决策的基础上,实现一站式诊疗,在诊区内设置辅助检查点,患者不出诊区即可完成整个诊疗过程,让患者充分感受在基层医院就诊的便捷与效率。提高患者满意度更重要的是要提高医疗质量,有效解决病痛。妇产科门诊SDM模式通过改善医疗服务流程、对医务人员进行各种方式的业务培训,如“请进来、送出去”等培养方式,从而提高了医务人员的医疗技术水平和医疗质量,进而患者满意度也得到了提升。另外通过改善环境设施,给患者提供清洁、舒适的诊疗环境,也提高了患者的就医体验。

综上,A医院妇产科门诊根据医院定位及患者特点实施SDM模式,在服务上开展一站式诊疗、简化就医流程、改善环境设施,在医疗模式上医、护、患三位一体,合理分工,信息共享,相互认同,密切合作,增加了患者的主动性和依从性,提升了患者的就医体验及满意度,为医院带来良好的口碑和社会效益,值得推广。