获得性免疫缺陷综合征合并重症肺炎1例并文献复习

周大伟,费长东,刘宇鹏,张华霖

(解放军联勤保障部队第967医院 a.急诊医学科;b.重症医学科,辽宁 大连116000)

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)是一种由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)引起的慢性传染病。HIV主要侵犯和破坏CD4+T淋巴细胞,导致机体细胞的免疫功能受损甚至缺陷,最终伴有各种严重的机会性感染和肿瘤。肺部感染在艾滋病机会性感染中发病率最高,往往是艾滋病患者的首要症状,由重症肺炎引起的急性呼吸衰竭也是艾滋病患者死亡的主要原因[1]。

1 临床资料

患者男,49岁,因“体重减轻半年,发热咳嗽1个月,加重伴呼吸困难3 d”于2019年4月12日入院。患者于半年前无明显诱因出现消瘦,近半年体重减轻7 kg(原体重约70 kg),无饮食及大便异常,未经任何诊治,近1个月出现发热(体温最高38.8 ℃)、咳嗽伴有头痛、全身不适,无皮疹,无肝脾肿大、淋巴结肿大,曾自服布洛芬胶囊、头孢克洛胶囊等药物,自觉症状减轻后停药。既往:体健。入院查体:体温38.5 ℃,呼吸26次/min,脉搏88次/min,血压112/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度92%(吸入氧流量4 L/min);半卧位,呼吸急促、略显烦躁,神志清楚,双瞳孔等大等圆,口唇紫绀,咽部充血;双肺叩诊清音,呼吸音粗,可闻及干湿啰音;心脏、腹部无阳性体征,双下肢无明显浮肿;神经查体无异常;近半年体重减轻7 kg。检验检查:血常规:白细胞9.9×109/L(参考范围3.5～9.5×109/L),嗜中性粒细胞6.3×109/L,血红蛋白121 g/L,血小板300×109/L;超敏C反应蛋白23.84 mg/L;血气分析(吸氧浓度40%):pH 7.48,血氧分压(PO2)59.0 mmHg,血二氧化碳分压(PCO2)36 mmHg,肺泡动脉氧张力差247.2 mmHg,乳酸脱氢酶757.0 U/L,乳酸1.6 mmol/L;胸部CT:双肺广泛性炎性改变,见图1a。初步诊断:①重症肺炎;②Ⅰ型呼吸衰竭。

入院后给予一级护理、心电监护、气管插管、呼吸机辅助呼吸(压力控制呼吸模式:压力25 cmH2O,通气频率15次/min,呼气末正压5 cmH2O,吸氧浓度50%);根据既往应用抗生素史给予美罗培南1.0 g,1次/8 h抗感染治疗;氟康唑0.8 g首剂,继以0.4 g,1次/12 h抗真菌治疗;给予盐酸溴已新、异丙托溴铵雾化吸入化痰治疗。患者入院后发热,体温最高38.1 ℃,入院3 d后检验科回报HIV阳性,结合影像资料不排除肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP),补充诊断:艾滋病(依据中国艾滋病诊疗指南2018版[2]) 。调整抗感染药物为美罗培南1.0 g,1次/8 h抗感染治疗;卡泊芬净70 mg首剂,继以50 mg,1次/12h抗真菌治疗;同时给予复方磺胺甲恶唑片0.48 g/片,按120 mg/(kg·d)分3次口服。留取痰培养,入院后5d痰培养回报鲍曼不动菌,美罗培南敏感。同时给予积极肠内营养支持、纠正酸碱失衡及电解质紊乱,入院第5天查血气分析(吸氧浓度35%):pH 7.45、PO296.0 mmHg、PCO241 mmHg, 乳酸1.0 mmol/L。患者呼吸状态平稳,通过复查血气分析提示呼吸衰竭已经纠正,且患者的气道分泌物明显减少易咳出,给予拔除气管插管。入院第8天后体温降至正常,最高体温37.2 ℃,仍有咳嗽、偶有咳痰,呼吸困难较前明显减轻。查体:体温37.0 ℃,呼吸20次/min,脉搏80次/min,血压110/70 mmHg;意识清楚,双瞳孔等大等圆,口唇无紫绀,咽部无充血;双肺叩诊清音,呼吸音弱,双肺底可闻及散在湿罗音;心脏、腹部无阳性体征,双下肢无明显浮肿;神经查体无异常。复查血气分析(吸氧浓度32%):pH 7.46、PO290.0 mmHg、PCO245 mmHg、乳酸0.8 mmol/L;血常规:白细胞6.0×109/L、嗜中性粒细胞4.9×109/L、血红蛋白120 g/L、血小板180×109/L;超敏C反应蛋白11.0 mg/L;胸部CT:双肺广泛炎症,较前部分稍吸收,见图1b。患者生命体征平稳,转入普通病房继续给予抗感染、化痰、平喘治疗。

入院第15天患者病情稳定,无发热,咳嗽咳痰较前明显减轻,无明显呼吸困难。复查血常规:白细胞6.2×109/L、嗜中性粒细胞5.3×109/L、血红蛋白120 g/L、血小板190×109/L,丙氨酸氨基转移酶45 U/L、天冬氨酸氨基转移酶67 U/L;胸部CT:双肺广泛炎症复查,较前明显吸收,见图1c。患者出院,出院后继续口服复方磺胺甲恶唑胶囊2粒, 1次/12 h,10天后停药,嘱其到市传染病医院进行抗HIV治疗。出院2个月后来院复诊无发热、咳嗽、咳痰症状,复查胸部CT:右肺中叶局限性肺气肿,双肺炎症已吸收,见图1d;血常规、肝功能、肾功能正常。

图1 患者肺部CT表现 a:入院时肺部CT;b:入院8d肺部CT;c:入院15d肺部CT;d:出院2个月后肺部CT

2 讨 论

重症肺炎是临床医务人员在工作中面临的一个棘手问题,死亡率高,医疗费用高。AIDS患者免疫功能低下,容易发生各种机会性感染。AIDS患者合并重症肺炎病原菌谱为肺孢子菌 (67.4%)、细菌(64.2%)、真菌(52.65%)、结核分枝杆菌(28.4%)和巨细胞病毒(26.4%),其中84.2%的患者同时有两种以上的病原体感染[3]。有研究报道称在18例AIDS合并重症肺炎的患者中主要表现为肺孢子菌、细菌、真菌、结核分枝杆菌等混合感染,依次为:肺孢子菌 +细菌感染10例;肺孢子菌+细菌+结核分枝杆菌感染2例;肺孢子菌+曲霉菌+毛霉菌混合感染1例。4例和1例分别为单一肺孢子菌和马尔尼菲篮状菌感染[4]。

重症肺炎引起的急性呼吸衰竭也是AIDS死亡的主要原因[1], 低氧血症导致急性呼吸窘迫综合征, 氧合指数低于300 mmHg, 病死率高[5-6]。 不使用呼吸机的病死率高达19.05%, 双侧无创正压通气的病死率仍为8.7%[7]。 本例患者入院时肺CT及血气分析提示存在重症肺炎和Ⅰ型呼吸衰竭。入院后在抗感染的同时给予呼吸机支持治疗,以改善氧合,同时实施肺保护性通气策略,比如间断肺复张:通过在短时间内促进气道压力的增加,从而促进肺容积增加,一方面可以促使萎陷肺泡尽量张开,另一方面也可以防止低潮气量引发继发性肺不张,从而起到改善氧合的作用。此外我们采取低吸入氧浓度,临床上吸入氧浓度越高越容易导致肺不张和氧中毒,进行氧疗时氧浓度控制在最低限度,可以减少气压伤、容量伤、氧中毒的发生,我们将患者的吸入氧浓度由入院最初的50%逐渐降低至32%,以此更好地保护和改善肺功能。

除了一些先前已知的HIV感染患者,那些没有被诊断为HIV感染的患者,或者那些由于肺炎或严重肺炎而表现为“正常”的患者,因为他们故意隐瞒自己的感染史,增加了医务人员相关医疗暴露的风险。因此如何识别相关的高危人群,对于非感染科一线医务人员来说是非常重要的,如果这些高危患者没有及时被识别出来,在病因结果回报前进行经验性治疗可能会导致治疗延误和失败。

本例患者为HIV阳性,其入院胸部CT表现为双肺广泛性炎性改变,不排除PCP。PCP是AIDS 患者最常见的肺部并发症[8]。对于发热和(或)肺部症状的HIV阳性患者进行诊断性评估时,胸部CT扫描是重要的检查项目。检测早期间质性肺疾病、淋巴结肿大和结节时,胸部CT比平片更敏感。一项研究显示,在胸部CT发现肺部病变证据的HIV感染者中,17%的胸部平片结果正常[9]。对于PCP诱导痰液检查方便安全而且无损伤, 易于被患者接受, 其特异性接近100%,但敏感性从55%到92%不等。染色技术的类型可能也会影响敏感性,诱导痰液检查对HIV感染者肺部检出率仅30%,治愈及好转率仅占72.5%[10]。病原微生物标本获取常依赖于纤维支气管镜,由于检出率高、并发症发生率低,纤维支气管镜仍是HIV感染者中诊断多种肺部疾病的首选方法[11]。可通过支气管肺泡灌洗(bronchial alveolar lavage, BAL)或肺活检诊断。BAL诊断PCP的检出率为96%～98%,因此BAL检测基础上常规支气管镜活检的价值是有争议的。尽管活检使气胸和出血的风险轻度增加,但可提高PCP和其他感染的诊断率[12],如果单独行BAL检查仍然有很高的总体诊断率,因而其单独应用也是合理的。但由于AIDS合并重症肺炎患者多为干咳,并伴有不同程度的呼吸困难,难以耐受纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗或肺活检,实际操作确实存在困难。本例患者即是此种情况,致病原学诊断实际操作较困难,因此临床诊断显得很重要,抗感染药物的选择常需依赖于患者的临床特征推测其可能感染的病原体,进而给予经验性用药。

AIDS患者出现肺部感染临床上多表现为不典型肺炎[13-15],普通社区获得性肺炎为急性病程,而AIDS患者出现肺部感染呈现亚急性或慢性病程,出现反复发热、反复肺部感染,症状重,体征不明显,常规抗感染治疗效果不明显,甚至出现呼吸衰竭。一些患者常合并其他系统感染,临床见此需警惕HIV感染,及时筛查。本例患者病程为亚急性,且出现症状、体征不匹配情况,即症状重,持续发热38.5℃,呼吸困难,体征轻,双肺呼吸音粗,可闻及少许干湿啰音。

本例患者发热1个月, 经外院抗炎治疗疗效欠佳,入院时出现呼吸窘迫,PO259.0 mmHg,进展为重症肺炎, AIDS合并重症肺炎病死率高,同时合并多种病原体感染较常见,应该早期联合用药[16-17]。若完全遵从循证医学证据才给予相应治疗则可能耽误最佳治疗时机,故在无病原学依据的情况下结合病史、检验检查及既往治疗情况给予经验性联合用药对患者病情的控制起到了关键作用。肠内营养治疗对于该患者的成功救治起到了重要的辅助作用。肠内营养指的是通过口服或鼻饲经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。本例患者因艾滋病近半年体重明显减轻,营养状态较差,免疫功能进一步降低,这会进一步导致病情恶化,而通过肠内营养可以提高艾滋病患者的营养状况和T淋巴细胞免疫功能,可提高患者的总蛋白、白蛋白和前白蛋白水平,改善低蛋白状况,进而促进患者治愈。