血液灌流和连续性肾脏替代治疗对百草枯中毒并发MODS患者的应用评价

陶 阳,潘清泉,李 岩

(潍坊市中医院 a.急救中心; b.重症医学科,山东 潍坊 261041)

百草枯是一种使用广泛的除草剂,由于它的可获得性、低毒性剂量和较低的成本,在我国常被用于自杀[1]。百草枯引起的多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是中毒个体死亡的主要原因[2],因此,探索百草枯中毒致MODS患者的有效治疗方法是临床亟需解决的问题。血液灌流(hemoperfusion,HP)是从血液中清除百草枯的最有效方法[3],然而,HP可能会导致血小板、白细胞、血糖和凝血因子降低等并发症,增加了患者的出血风险[4]。连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)的应用范围已经从单纯的肾脏替代治疗扩展到多器官系统支持治疗,在MODS危重患者的治疗中发挥着重要作用[5]。本研究旨在分析HP联合CRRT对百草枯中毒并发MODS患者的疗效。

1 资料与方法

1.1病例选择 回顾性分析2019年1月至2022年1月我院诊治的急性百草枯中毒并发MODS患者56例。纳入标准:(1)年龄15～65岁;(2)明确的百草枯中毒史,血液中检出百草枯;(3)符合根据文献报告的MODS诊断标准[6]。排除标准:(1)其他农药中毒患者;(2)患有免疫或免疫相关疾病,糖尿病、高血压、肾功能衰竭、结缔组织病或恶性肿瘤;(3)存在HP或CRRT治疗禁忌证。根据治疗方法将患者分为HP组27例和HP+CRRT组29例。本研究经医院医学伦理委员会批准,临床病例资料收集前均由患者签署知情同意书。

1.2治疗

1.2.1常规治疗 常规治疗包括:洗胃:可用温清水洗胃,建议采用低压力进行反复冲洗,每次洗胃液<300 ml,总量约5 L,直至无色无味,在服毒后1小时内使用;对有胃排空障碍或摄入量大的患者,服毒超过6 h仍可考虑洗胃。洗胃时注意气道保护,避免误吸。吸附和导泻: 洗胃完毕后,及时给予吸附和导泻配合治疗,可用蒙脱石散6 g用50 ml水混匀口服,每2～3 h小时1次,吸附毒素,每次服用蒙脱石散30～60 min后均应序贯口服20%甘露醇100～250 ml导泻,反复多次;也可应用蒙脱石散30 g和活性炭30 g分别溶于20%甘露醇250 ml,首次2小时内服完,第2天开始分次服用,连用5 d。大约在3～5 d肠道毒物清除干净后,可终止吸附和导泻。吸附剂除蒙脱石散外还可应用15%漂白土溶液(成人1 000 ml,儿童15 ml/kg)或活性炭(成人50～100 g,儿童1～2 g/kg),使用活性炭后需警惕肠梗阻的可能。导泻剂除甘露醇外也可使用硫酸钠、硫酸镁或者生大黄等;或者应用聚乙二醇电解质溶液进行全胃肠道灌洗。补液利尿百草枯主要以原形经肾排出,故在患者身体条件允许的情况下,充分补液联合利尿有利于促进百草枯的排泄,利尿后应注意维持水和电解质平衡。推荐糖皮质激素和环磷酰胺等抗炎药物联合应用于中重型患者,甲泼尼龙初始剂量3～15 mg/(kg·d)或等效剂量的其他糖皮质激素,环磷酰胺剂量范围为2～15 mg/(kg·d),通常在应用3 d后逐渐减量,具体初始用量及减量幅度、方法根据患者临床表现和肺部影像学及免疫状况等决定。提前告知患者和家属不良反应及注意事项。应用异甘草酸镁和多烯磷脂酰胆碱保肝治疗,应用抗生素预防感染。采用吸氧、呼吸机或呼气末正压正压通气预防低氧血症或急性呼吸窘迫综合征。

1.2.2HP和CRRT治疗 HP或CRRT疗法在洗胃的同时开始,HP治疗:患者通过股静脉导管以200 ml/min的血流速度血液灌流。高压装置由聚丙烯外壳材料、纤维素和活性炭吸附剂组成。HP治疗持续3～4 h,每天1次,HP+CRRT治疗:在联合治疗中,使用HP+CRRT模式,患者采用股静脉或颈静脉双腔导管建立留置血管通路。费森尤斯CRRT机,AV-600S聚砜膜过滤器、健帆330型号灌流器,111.5-Fr双腔血液透析导管用于CRRT。根据个体患者的需求调整置换液的流速,并根据其水平调整其成分。使用低分子肝素作为抗凝剂,平均置换液流速为3 000 ml/h,血流速度在160～220 ml/min范围内,CRRT每天治疗8～12 h。HP和CRRT的疗程由血浆百草枯浓度以及临床特征决定,直至血浆百草枯浓度降至50 ng/ml以下。

2 结 果

2.1两组一般临床资料比较 两组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),HP组治疗次数高于HP+CRRT组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2两组肝肾功能指标的比较 治疗前两组肝肾功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组IBil组间及组内比较差异无统计学意义(P>0.05),ALT、AST、BUN、Scr、PT、Pa、TBil、DBil和CKMB均低于治疗前,且HP+CRRT组低于HP组,差异有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表2 两组肝肾功能指标比较

表3 两组呼吸功能指标比较

2.4两组MODS和SOFA评分比较 治疗前两组MODS和SOFA评分差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组MODS和SOFA评分均低于治疗前,且HP+CRRT组低于HP组,差异有统计学意义(均P<0.05),见表4。

表4 两组MODS和SOFA评分比较

2.5两组预后比较 患者总死亡率为44.64%,HP组总死亡率高于HP+CRRT组,差异有统计学意义(P<0.05);在住院治疗的前10天内,HP组高于HP+CRRT组,差异有统计学意义(P<0.05);第10～30天两组差异无统计学意义(P>0.05),见表5。生存曲线显示HP+CRRT组存活率更高,差异有统计学意义(P<0.05),见图1。

表5 两组死亡时间和死亡率比较[例(%)]

图1 两组生存曲线比较

3 讨 论

百草枯是我国常用的除草剂,其中毒的机制尚不清楚,研究报道,急性中毒后,百草枯迅速分布到肺部、肾脏、心脏和脑等组织,从而引起MODS[10]。肺中的百草枯含量可达血浆的10倍,对肺泡具有高亲和力的百草枯阳离子自由基可直接损害肺部,呼吸衰竭是急性肺损伤时最常见的临床表现之一,多项研究报告称,呼吸衰竭是影响急性百草枯中毒患者预后的重要因素[11-12]。急性百草枯中毒产生的活性氧介导细胞信号转导,可引起炎症和炎性细胞浸润,导致肝损伤和肾损伤,且急性肾损伤患者更有可能出现呼吸衰竭[13]。百草枯还能损伤线粒体,释放铁蛋白中的游离铁,增加活性氧的产生,导致多器官受损[14]。初始百草枯浓度与肝、肾和凝血功能有关,可作为评估百草枯预后的指标,低于50 ng/ml的百草枯浓度不会危及生命,而超过5 000 ng/ml的浓度则是致命的[15]。本研究分析了百草枯中毒并发MODS患者,平均百草枯浓度为(1 635.83±784.26) ng/ml,与以往的研究结果相似[16]。

百草枯的治疗方法通常包括清除血浆百草枯以及抗氧化和抗炎措施,HP是一种基于吸附过滤血液以去除有毒代谢产物或外源毒素的体外治疗,通常用于治疗急性中毒,HP是目前治疗百草枯中毒的唯一有效方法,并已广泛应用于临床。HP的毒素清除率优于常规血液透析,可以有效吸收蛋白质和脂质结合的毒素,并降低血液中的百草枯浓度,从而降低中毒的严重程度和持续时间[17]。急性百草枯中毒后血浆中的百草枯含量在短时间内达到峰值,早期HP可消除中分子量和小分子量的毒物。然而,中毒后,百草枯会积聚在肺、肌肉、肾脏和血浆以外的其他组织中,组织中的百草枯随后还会释放至血浆,因此,早期和单一HP处理难以达到消除百草枯的效果。CRRT通常用于治疗急性肾功能衰竭、某些药物或毒物中毒,CRRT中使用的膜比间歇性血液透析膜更具渗透性,且不会显著影响血流动力学,此外,由于CRRT扩散较为缓慢,其对流克服了HP中较大溶质去除率低的缺陷[18]。本研究显示,治疗后两组肝肾功能和血气分析指标均较治疗前有所改善,且HP+CRRT组上述结果均较HP组改善更为明显;治疗后HP+CRRT组MODS和SOFA评分均低于HP组,说明HP联合CRRT可降低急性呼吸衰竭、急性肾损伤和MODS的严重程度。本研究还表明,HP+CRRT降低了患者10天死亡率和总死亡率,生存曲线较HP组明显改善,表明百草枯中毒并发MODS后采取HP+CRRT治疗可改善患者预后。

本研究为单中心回顾性研究,病例数量较少,此外,由于检测方法的局限,本研究未能动态监测患者血清和尿液百草枯水平,还需进一步试验论证本研究的观点。综上所述,HP联合CRRT可减轻百草枯中毒并发MODS患者的器官损害,降低死亡率,是一种有效的治疗方法。