剖宫产瘢痕部位妊娠诊疗的研究进展

黄富英,黄玉葵,郑文金

(广西南宁市妇幼保健院妇科,广西南宁 530021)

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)作为一种发生于早孕期的特殊性异位妊娠,是剖宫产术后潜在的并发症[1],临床表现为受精卵着床于前一次剖宫产子宫切口的瘢痕处[2]。CSP具有较高的发病率,且存在着胎盘植入、子宫破裂甚至大出血等潜在的高风险并发症[3],诊断明确后往往只能及时结束妊娠以规避失去生育能力和危害患者生命的风险。在国家三胎政策全面放开,人民生活愈来愈富足的环境下,选择剖宫产的产妇逐渐增多,CSP就自然成为愈发受到重视的一类后果严重、危害性巨大的多发疾病[4]。为了最大化降低CSP带给患者的损伤,保护其生育能力,防止出现更加危险的并发症,做到早发现、早治疗、早终止仍然是临床医生需要坚持的重要原则[5]。目前CSP可根据妊娠囊外凸程度、瘢痕部位子宫肌层厚度不同分为3型[6],根据分型与临床表现的不同所采取的治疗措施也不同,现就近年来国内外关于CSP临床诊断治疗的研究新进展进行如下综述。

1 CSP的影响因素

目前CSP的发病原因尚未完全明晰,已有研究表明其发生发展涉及多方面影响因素。王超等人[7]对CSP发病的危险因素进行研究,结果提示,其危险因素包含年龄、妊娠间隔时间、剖宫产次数和时机、宫腔手术、药物流产等,其中剖宫产术后宫腔手术史以及两次以上的剖宫产史对CSP发病的影响最为显著。还有研究发现[8],剖宫产瘢痕憩室可作为CSP的一项独立危险因素存在,建议剖宫产术后2年内应采取严格的避孕措施,延长再次妊娠的时间,同时对临床子宫异常出血应予以高度重视,谨防剖宫产瘢痕憩室的存在。

2 CSP的临床诊断

由于CSP患者的临床症状表现多有不同,且在早期无明显特征性表现,这为CSP的及时诊断造成一定困难,目前CSP的及时诊断主要依赖于血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值以及超声检查、CT检查、MRI检查等医学影像技术[9]。

2.1 血β-HCG值血β-HCG是一种胎盘滋养组织分泌的糖蛋白,其水平与超声检查结果常作为临床早期诊断CSP的依据[10]。研究发现[11],以孕囊浸润程度不同进行观察,浅表植入患者β-HCG水平在CSP早期可表现为无异常,深层植入患者β-HCG水平则有显著增高。因此,早期CSP患者的血β-HCG值在一定程度上提示了孕囊的浸润深度。

2.2 超声诊断及分型超声是CSP初步诊断中的主要影像学方法[12],包括传统的二维彩色/功率多普勒超声(2D-US)、三维彩色/功率多普勒超声(3D-US)、对比增强超声(CEUS)。2D-US 可观察妊娠囊(GS)的位置与大小、胚胎有无心脏活动以及 GS 与子宫瘢痕之间的关系。同时可将CSP分为不同的类型,为临床选择治疗手段提供现实依据。根据超声检查时瘢痕处妊娠囊的生长方向及其与膀胱间子宫肌层的厚度将 CSP 分为3种类型。Ⅰ型CSP是指妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚至达宫底部宫腔;妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度>3 mm;CDFI示瘢痕处见滋养层血流信号。Ⅱ型CSP与I型CSP相似,但妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm。Ⅲ型 CSP 是指妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸;宫腔及子宫颈管内空虚;妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄,甚或缺失,厚度≤3 mm; CDFI 示瘢痕处见滋养层血流信号。其中,亚型中还有1种特殊的包块型CSP,其声像图的特点是子宫下段瘢痕处可见混合回声包块,包块向膀胱方向隆起;包块与膀胱间子宫肌层明显变薄,甚或缺失;CDFI示包块周边见较丰富的血流信号,可为低阻血流,少数也可仅见少许血流信号或无血流信号。包块型多由CSP流产后瘢痕处妊娠物残留并出血所致。该分型法是目前最为详细的CSP分型法,对CSP治疗方案的选择有较好的指导价值,值得推广。CEUS可以实时观察CSP的灌注情况,为CSP诊治评估提供了客观的证据,有助于制订治疗计划和治疗后随访。当常规超声检查结果不明确时,超声与CEUS合并应用可能更加有效解决问题。超声诊断已成为诊治CSP 的重要方法,同时,也可对局部甲氨蝶呤注射和清宫术治疗过程提供监测支持。涂艳萍等[13]研究显示,在CSP的诊断中,静脉超声造影声像图特征清晰,同时可较为准确地观察与判断肌层与子宫瘢痕妊娠物之间的关系,相较常规超声检查,其能为临床指导CSP诊疗过程提供更为真实确切的信息。

2.3 CT诊断CT检查虽然不是诊断CSP的首选,但仍有其特殊诊断价值,主要用在观察子宫下段前壁与孕囊间的关系,同时也可对植入部位血供进行观察评估,以其为参考指导治疗方案的制定[14]。低剂量扫描技术已广泛运用到CT检查中,有效减少了检查过程中产生的辐射伤害,研究发现[15],将低剂量扫描技术运用到CSP的CT检查中,虽然矢状面重建图像质量降低,但仍可以对孕囊和子宫下段前壁肌层的关系进行准确判断,同时可将血管内对比剂的对比度提高,从而提高血管影像的质量,为区别不同类型CSP提供了可靠的信息依据。

2.4 磁共振成像(MRI)诊断MRI是除超声之外诊断CSP的主要辅助检查手段,临床中MRI检查对软组织分辨率较高,同时具有多序列、多方位及多参数成像的明显优势,MRI三维图像能够较为清晰地反映患者子宫内膜腔、瘢痕部位及孕囊之间的关系,对观察孕囊内部结构和部位、子宫肌层厚度及绒毛侵入情况等有一定优势[16]。有研究[17]对43例术前CSP患者的MRI检查影像进行分析,发现其诊断结果正确率高达97.67%,并且发现CSP的MRI影像有明显的特异性表现,譬如妊娠囊附着于子宫瘢痕处,妊娠囊形态为不规则、边界清晰的类圆形,可观察到病灶周围环状低信号包膜带等。总之,MRI检查能够准确观察到孕囊与瘢痕之间、病灶与周围组织之间的关系,为选择治疗方案提供可靠依据。

3 CSP的临床治疗

临床治疗CSP的方法多种多样,其选择需要结合患者病情、分型、孕周、术前β-HCG水平以及现实的医疗条件和技术成熟度来具体决定[18]。CSP的主要治疗方法有药物保守治疗、手术治疗、药物手术联合治疗三大类[19]。已有分析研究认为[20],现临床常用的超声引导下清宫术具有手术时间短、出血量少、术后恢复快等优点,对部分Ⅰ型CSP患者较为适用,但仍有出血量大且难以控制的可能存在。另有研究认为[21],在治疗Ⅱ型CSP时超声引导下清宫和经阴道或经腹子宫瘢痕妊娠物切除同时行瘢痕部位修补术具有等同的疗效。此外,子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)可提高清宫成功率,减少出血量及并发症,在一定程度上保护了患者的生育功能,而甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)是与子宫动脉栓塞术联合应用治疗CSP的首选药物,可通过静脉、子宫动脉、肌内给药或囊内注射等方式产生作用[22]。

3.1 腹腔镜下手术治疗CSP的病灶面积、血β-HCG水平以及CSP分型是目前临床选择CSP治疗方法的主要依据[23],手术切除病灶并联合子宫修补是治疗部分Ⅱ、Ⅲ型CSP的最佳治疗方式。腹腔镜下手术治疗已经广泛应用,并收获良好的临床效果,单孔腹腔镜技术操作难度较大,但可将手术伤口隐藏于脐部褶皱的皮肤内,相比多孔腹腔镜更能受到患者认可[24]。杜欣等人[25]分析临床经脐单孔腹腔镜治疗CSP的疗效,认为单孔腹腔镜手术可以去除部分Ⅱ、Ⅲ型CSP患者的病灶,同时,进行子宫下段修复具有安全有效且创伤小的优势。

3.2 经阴道病灶切除治疗经阴道剖宫产疤痕妊娠病灶切除术一直是治疗CSP的主要手术方式,它可以在术中直观地对病灶部位进行观察,并触摸病灶以明确定位,还可通过对子宫动脉的关闭来避免术中大出血。此外,在清理妊娠组织后,可对子宫进行修补,使再次发病概率大大减少[26]。研究认为,经阴道病灶切除术在治疗Ⅰ、Ⅱ型CSP中有效可行,治疗外生型CSP更有手术时间短、出血量少等优势[27]。然而,Ⅰ、Ⅱ型CSP经术前妇检评估后,认为子宫活动度欠佳的患者则不宜采用[28]。

3.3 超声监测下吸宫术治疗吸宫术作为早期终止妊娠最直接简便的方式,相比经阴道或者经宫、腹腔镜病灶切除术等微创疗法,其治疗费用低廉,术后恢复较快,且对手术条件要求不高,便于在基层医疗环境中推广[29]。但在临床治疗CSP方面尚缺乏更多证据支持其价值,李红叶等[30]为研究超声监测下吸宫术治疗CSP的疗效、安全性及相关影响因素,对207例超声监测下吸宫术治疗的CSP患者进行回顾性分析,发现行1次吸宫术后治愈者占86.5%,其中Ⅰ型治愈率为96.5%,Ⅱ型治愈率为82.9%。另外,剩余肌层厚度、孕囊大小以及术毕填塞止血是影响CSP吸宫术后是否需要补充手术的重要因素。超声监测下吸宫术对停经时间在 47 d内的CSP患者疗效好,可作为首选疗法。另外,剩余肌层厚度小于3 mm、孕囊直径超过3 cm、术毕需填塞止血时需进行补充手术。

3.4 甲氨蝶呤联合手术治疗为提高手术治疗CSP成功率,目前普遍采用手术与甲氨蝶呤或子宫动脉栓塞术预处理相联合的治疗策略[31]。甲氨蝶呤具有副作用小、操作简便、费用低廉的优点,在妊娠囊内注射甲氨蝶呤一方面可以提高局部药物浓度,另一方面减少了全身用药的副反应[32]。然而,手术联合妊娠囊内甲氨蝶呤预处理治疗的疗效和最佳时机尚无明确标准可以参考。程晓彤等[33]为探寻晚期(≥孕8周)CSP患者采取甲氨蝶呤预处理联合手术疗法的最佳时机,收集了378例晚期CSP患者进行观察分析。得出结论,7天内妊娠囊内注射甲氨蝶呤预处理联合手术治疗成功率最高,住院周期最短。另外,7天内甲氨蝶呤预处理后血清内的β-HCG水平与治疗成功率无明显关联,可不作为治疗时参考指标。

3.5 甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术治疗子宫动脉栓塞是一种通过阻断子宫双侧动脉对妊娠囊的血氧供应从而造成妊娠囊坏死的治疗方法,是目前较常用于CSP的疗法[34]。甲氨蝶呤治疗CSP的机制是其对胚胎滋养细胞的抑制作用和加速胚胎组织坏死的作用[35]。曾有研究发现[36],在清宫术治疗CSP的过程中应用子宫动脉栓塞术明显提高了治疗成功率,减少了并发症。李素霞等[37]通过对比子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤治疗和单纯的子宫动脉栓塞治疗对CSP患者的疗效与对卵巢功能影响发现,与单纯子宫动脉栓塞治疗相比,子宫动脉栓塞联合甲氨蝶呤治疗成功率明显较高,出血量减少,且血清β-HCG转阴时间、月经恢复正常时间及排卵恢复时间都有所缩短,说明这种联合疗法不良反应少且疗效满意。

3.6 腹腔镜子宫动脉暂时阻断术治疗由于临床中CSP患者尤其是CSP Ⅲ型患者最易发生术中和术后大出血,以及器官损伤、子宫破裂等,对患者生命安全造成严重威胁,大量临床研究表明可通过术前阻断子宫动脉血流来规避这种危险[38]。腹腔镜子宫动脉暂时阻断术和子宫动脉栓塞术是目前常用的两种术前预处理方式,其中,子宫动脉栓塞术作为血管介入性治疗方式,虽然高效且创伤较小,但同时也有费用高、射线损伤以及引发一系列手术不良反应和并发症的缺点[39],而应用子宫动脉暂时阻断术既降低了术中出血量,减少了手术并发症,又不对子宫卵巢的正常生理功能造成损害[40]。孟宁等人[41]对比分析了子宫动脉栓塞术与腹腔镜子宫动脉暂时阻断术在Ⅲ型CSP瘢痕妊娠病灶切除术治疗中的作用,发现行腹腔镜子宫动脉暂时阻断术预先处理后的患者并发症发病率更低且住院费更少。因此,腹腔镜子宫动脉暂时阻断术被认为是手术治疗Ⅲ型CSP的一个有效、经济且安全的预处理方式,适当情况下可以代替子宫动脉栓塞术。

4 RCSP的诊疗进展

复发性剖宫产瘢痕部位妊娠(recurrent cesarean scar pregnancy,RCSP)是一种少见的异位妊娠类型,指结束CSP治疗后,再次妊娠发生CSP的鲜见情况[42]。目前关于RCSP发病机制与临床治疗的研究较少,但有报道认为多次人工流产史是RCSP发生的重要危险因素[43]。并且,RCSP发生的比例较首次发生CSP的比例明显增高[44],姚颖等人[45]回顾性分析10例RCSP患者的临床特点、影像学特点以及治疗及预后情况,认为MR可较为准确地对RCSP患者的瘢痕厚度进行评估,而对于瘢痕部位肌层菲薄的患者,行宫腔镜手术时需要谨防出现子宫穿孔的情况。刘洪雪等[46]研究结果显示,多次人工流产是影响RCSP发病的重要因素,而子宫切口憩室修复术可对RCSP起保护作用。提示对于有再生育意愿,但子宫切口肌层菲薄的患者,可以行子宫切口憩室修复术。同时提示育龄期妇女无生育意愿者应积极采取有效避孕措施,以防止人工流产所导致的RCSP的发生。

5 小结

CSP的发生与年龄、妊娠间隔时间、剖宫产次数和时机、宫腔手术、药物流产等多方面影响因素有关。β-HCG值以及超声检查、CT检查、MRI检查等医学影像技术是目前CSP诊断的主要依据。经脐单孔腹腔镜、经阴道病灶切除术、超声监测下吸宫术、甲氨蝶呤联合手术、甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术、腹腔镜子宫动脉暂时阻断术等都是较常用且较好的应对不同类型CSP的治疗方案。单纯的药物治疗与手术疗法都不再是CSP治疗方案的最佳选择,根据CSP分型、病情程度、影像学检查特点等选择不同疗法相结合的复式治疗,是当前较为公认的治疗策略。对于RCSP患者,行子宫切口憩室修复术是其有效保护方式,但预防大于治疗,需积极避孕以减少人流机会。虽然目前临床治疗CSP手段种类多样,但仍以清宫术、子宫瘢痕妊娠物切除手术为主,以药物及其他辅助手术为辅,如何更加及时有效地选择和应用辅助手段提高手术成功率、减少大出血风险依然是亟待解决的问题。