医护一体化延续性护理在全膝关节表面置换术后患者中的应用研究

张春元,林小珍,农慧姣,王柳月,杨成亮▲

(1.右江民族医学院附属医院a.生命科学与临床医学研究中心,b.创伤外科创伤骨科,广西百色 533000;2.右江民族医学院护理学院,广西百色 533000)

骨关节炎是一种由多种因素导致的关节软骨退行性改变及继发骨质增生的退行性疾病。而膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)作为骨关节炎中最常见的类型,多发生于老年女性群体中[1],随着当今老龄化社会的到来,KOA变成越发常见的疾病。目前用以缓解终末期KOA关节疼痛的全膝关节表面置换术(total knee arthroplasty, TKA)已发展成为一种成熟的外科治疗手段。虽然TKA手术效果好,在彻底解决疼痛的同时,又能重建膝关节功能[2]。但因为术后非住院期间患者训练依从性差等,导致预后不佳。同时由于自身疾病导致短期无法顺利融入正常生活的落差感,患者常会产生抑郁情绪,在无法得到专业人士疏导时更会影响康复效果及生活质量。因此,对于TKA患者院外病情长期追踪指导是非常必要的[3]。

常规的医护内容主要是针对患者手术期、围手术期以及术后短期的康复训练等阶段。因此传统医护模式对于患者出院后的康复训练内容的指导以及康复训练效果的把控十分有限。同时传统的回访模式多是单一模式的电话随访,这会存在沟通障碍或理解偏差,随访效果也大打折扣[4]。医护一体化延续性护理既包括了针对性的心理护理、康复指导、特色健康教育等个体化治疗方式,又包含了对出院后护理工作的院外扩展与延伸,一定程度上满足了患者出院后的需求,有利于其身心恢复[5]。所以医护一体化延续性护理弥补了常规随访的缺陷,也为患者提供了优质的服务。本文就医护一体化延续性护理对全膝关节表面置换术患者术后的影响进行相关研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取自2019年6月至2020年12月在我院行TKA的患者60例,60名患者均由同一位副主任医师及同组的一位主治医师进行手术治疗,减少手术治疗造成误差,而护理团队由一位副主任护师带领若干名护士组成,并由该副主任护师指导全部护理工作、院外服务以及随访工作。按照随机数表分为两组,每组30例,分别为研究组和对照组。对照组中男性5例,女性25例,平均年龄为(64.17±6.26)岁。研究组中男性4例,女性26例,平均年龄为(63.87±6.44)岁。两组的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准纳入标准:①明确诊断KOA且在我院行TKA的患者;②知情并愿意配合本研究。排除标准:①存在类风湿性关节炎、银屑病性关节炎、狼疮、恶性肿瘤病史的患者;②患有其他躯体疾病、精神或认知障碍、神经疾病,无法配合随访,可能影响随访真实性的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组按照传统常规模式进行医疗、护理及随访,具体方法为(1)住院期间:①患者入院当日由主管医生评估病情并制订手术计划及其他治疗计划。②入院第二日至术前一日,由主管医生和责任护士查房时介绍一些术后相关知识,同时指导一些术后功能锻炼的知识,以利于患者提前进行练习。③术后每日医师、护士及康复师共同查房,确保医护都了解病人的心理动态及关节的康复练习落实情况,同时能达到对患者功能锻炼的指导一致。④出院时再次对患者及家属进行健康教育及康复治疗相关知识培训。(2)院外期间:保持科室电话通畅,24小时解答患者疑问。(3)随访:术后1个月、术后3个月,患者回院复查评估,并记录相关评分及信息。

1.3.2 研究组采用医护一体化延续性护理方式进行护理,具体方法为(1)院内期间:入院、手术等院内治疗流程与对照组一致。(2)院外期间:院外延续性护理小组由两名手术医生、一名副主任护师(指导全部护理工作)、三名责任护士(一名答疑护士、一名宣传护士、一名回访护士)组成。①答疑服务:出院时医护人员与患者及家属互留电话,邀请患者及家属加入微信群,由答疑护士负责保持电话及微信24 h畅通,追踪患者康复治疗过程,指导患者在日常生活中如何调整生活方式,避免膝关节的损害,并随时收集患者及家属的问题及疑惑,在与医生沟通后及时解答问题。②宣教服务:由宣传护士负责建立病友微信群,每日固定时间发布宣教小知识;每两周末组织副高级职称以上医护人员开启一次相关知识直播,并解答患者及家属疑问;鼓励患者及家属在微信群里分享患者每日康复训练进度及小视频,通过微信打卡方式监督康复训练进度,对于每月满勤的患者给予奖励,奖励物品为本院特制的小礼品以及由本科室制作的宣教小知识手册,均通过邮寄方式寄出。③随访服务:由回访护士负责每周末进行主动电话联系,沟通评估患者康复训练效果及康复心理状态后,记录患者本周康复训练情况并对下周康复训练强度进行灵活调整。对负向情绪患者进行心理疏导。(3)随访:术后1个月、术后3个月,患者回院复查评估,并记录相关评分及信息。

1.4 观察指标(1)患者心理健康问卷-9(PHQ-9):该量表是评估患者是否存在抑郁及抑郁程度,因其易于被患者理解及方便医护人员操作,被普遍应用于科学研究及临床实践中。PHQ-9总分值为27分,根据临床应用的经验,0～4分不存在抑郁,5～9分存在轻度抑郁,10～14分为中度抑郁,15分以上为重度抑郁[6]。比较两组患者术前、术后1个月、术后3个月的心理健康状况。(2)患者视觉描述的疼痛评分:采用骨科常用的视觉模拟评分法 (VAS评分)。无疼痛:0分;轻度疼痛:l～3分;中度疼痛:4～6分;重度疼痛:7～10分[7]。比较两组患者术前、术后1个月、术后3个月的VAS评分,分值越高,膝关节疼痛越严重。(3)膝关节功能评分(knee society score,KSS):KSS评分是通过医生对患者进行专科的膝关节体格检查和面对面的询问,而获得的关于患者膝关节功能情况的评分。满分为100分,表示患者膝关节无疼痛、性能完好,且进行125°以上的活动没有任何前后内外的不稳定感。比较两组患者术前、术后1个月、术后3个月的KSS评分,分值越高,膝关节功能的恢复越好[8]。(4)患者满意度评分:通过患者术后疼痛和生活质量的改善情况,让患者对自己所经历的医疗服务进行评价[9]。患者满意度评分有不满意、一般、满意以及非常满意四个级别,比较两组患者术后1个月、3个月对医护工作的满意度情况,满意度越好说明患者对医护工作的认可越高。

2 结 果

2.1 两组患者抑郁评分比较研究组与对照组术前、术后3个月PHQ-9评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月研究组PHQ-9评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后PHQ-9和VAS评分情况(分,

2.2 两组患者疼痛评分比较研究组术后1个月和3个月的VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者膝关节评分对比术后3个月研究组的KSS评分明显高于对照组(P<0.05)。两组患者术前、术后1个月比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者KSS评分情况(分,

2.4 两组患者对医护服务满意度对比采用Mann-Whitney U检验比较术后1个月、3个月患者满意度,由表4可知研究组满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

TKA是治疗膝关节疾病,缓解患肢疼痛,改善膝关节功能,提高患者生活质量的重要治疗方法。TKA现已发展成为一种治疗KOA的成熟的外科治疗手段,在有效缓解终末期KOA疼痛的同时又能够改善患肢功能,大大提高患者生活质量。不过,TKA术后仍需结合康复锻炼,才能取得最大功能效果。虽然目前文献报道高于80%的患者对TKA术后疗效满意,但约20%原发性KOA患者TKA术后仍未达到预期的恢复效果,对手术效果不满意,这可能与患者自身原因比如拒绝康复或不配合治疗有关,所以在护理围手术期膝关节置换术的患者中,做好患者的安抚工作及功能锻炼的指导至关重要[10]。然而,随着外科手术技术的进步和快速康复外科理念的广泛应用,接受TKA的病人平均住院日不断缩短,若病人得不到有效的康复指导,错失最佳康复时机,容易发生各种并发症。尤其是在患者术后的康复治疗初期,面临各种身体疼痛以及生活习惯的巨大改变,极容易导致抑郁等悲观情绪。在本研究中,研究组与对照组术前、术后3个月PHQ-9评分比较差异无统计学意义,但术后1个月研究组PHQ-9评分低于对照组,差异有统计学意义。可见医护延续性护理在术后康复治疗初期阶段对患者心理健康的维持起到了重要作用。

传统医护工作模式着重于住院期间患者当前状态的观察与处理,对于患者院外的需求往往被忽略了。常规护理工作在患者出院时便已结束,对于患者后期的康复关注少之又少。而院外康复治疗又关系到患者的远期预后水平,因此医护一体化延续性护理无疑是解决院外治疗问题的有效措施。就本研究中的方法来说,24小时的电话及微信畅通为患者的疑问解答提供了保证,微信群的小知识分享以及开展的知识直播等活动都让患者及家属增加了相关医学知识。而每周的电话沟通能更好地让医护人员对患者出院后膝关节的康复治疗方案提出针对性的调整和指导,让患者体验到出院之后来自医护人员的人文关怀,拉近了医、护、患之间的距离,能避免产生沟通障碍及理解偏差,还能更好地协调医、护、患之间的关系[11-14]。而微信病友群的康复阶段小视频分享以及微信打卡送礼品等活动,大大地提高了患者院外康复的积极性,有效地缓解了患者康复期间孤独、焦虑、抑郁等负面心理。一定程度上提高患者对医疗的满意度,使医患、医护关系更加融洽,更提高医院的声誉[15-16]。

本研究结果显示,研究组术后1个月和术后3个月的VAS评分低于对照组,满意度高于对照组。说明医护一体化延续性护理对患者用药指导、功能锻炼及心理护理等方面作用良好,帮助患者减轻了生理不适,同时也反映了患者对我们医护工作者的认可和肯定。而术后3个月KSS评分研究组高于对照组,说明医护一体化延续性护理对患者膝关节的功能重建,恢复正常生理功能有重要作用。值得注意的是,两组术后1个月的整体功能评分均较术前低,这是因为术后1个月仍处于康复治疗初期,患者整体状态在这个时间点上仍无法达到最佳的状态,而对比术后3个月的整体功能评分研究组要远高于对照组。这也说明了患者的康复治疗不仅仅是手术部位的康复,更是整体生理机能甚至心理机能的恢复,也证明了医护一体化延续性护理在院外康复过程中起到的优秀作用。

尽管医护一体化延续性护理存在一定的问题和难度,但医护不分家,不存在等级上的差别,只是工作重点不同。只有相互理解,加强沟通反馈,互相监管,才能提高患者对医护工作的认可度和满意度,不断优化完善护理服务内容,在患者存在疑惑时能够及时为患者答疑解惑,增进患者对健康知识的认知和了解,促使患者在多方的支持和关爱下形成自我保健、自我康复意识,满足患者的护理需求,进而改善患者的生活质量。

综上所述,医护一体化延续性护理在全膝关节表面置换术患者中应用的效果较好,对患者膝关节活动康复锻炼和功能的恢复及疼痛的缓解起到促进作用,可降低患者因不恰当康复训练而导致中重度疼痛发生率,同时又提高患者及家属对医疗护理的满意度。总之,采用医护一体化延续性护理可有效提高患者依从性、运动功能、生活质量,有利于关节功能恢复,减少并发症的发生,值得临床推广应用。但本研究只是对全膝关节置换术患者的心理健康问卷-9、患者视觉描述的疼痛评分、膝关节功能评分及对医疗护理满意度进行分析,并未对膝关节置换术后并发症发生率等进行深入研究。另外,本研究样本量偏少,在今后的研究中将会进一步扩大样本范围并延长随访时间,进行更深入的研究。