帕金森病非运动症状评估量表的研究进展

林 昭, 赵 虹(综述), 陆征宇(审校)

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是临床常见的神经系统变性疾病,其特征性病理学改变为黑质致密部中多巴胺能神经元的丧失和错误折叠的α-突触核蛋白的积聚[1],从而出现四大运动症状——静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势平衡障碍,以及感觉异常、神经精神症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍等非运动症状[2]。PD的非运动症状是决定PD患者(尤其是非震颤型)生活质量的重要因素之一[3]。近年来,一些新量表的发布进一步完善了PD非运动症状的评估,本文就当前PD患者常见非运动症状的相关评估量表进行综述。

1 PD非运动症状总体评估量表

1.1非运动症状问卷(Non-Motor Symptoms Questionnaire,NMSQuest)与非运动症状评定量表(Non-Motor Symptoms Scale,NMSS) NMSQuest[4]是一种患者自答的非运动症状筛查问卷,包括9个领域(胃肠道、泌尿道、性功能、心血管、冷漠/注意力/记忆、幻觉/妄想、抑郁/焦虑/快感缺乏、睡眠/疲劳、疼痛和杂项)共30项问题,患者对每项问题“是”的肯定回答则表明其当前存在该症状。NMSQuest用于非运动症状的快速筛查,可作为标记工具,用于流行病学研究[5]。但其无法评估症状的严重程度,且对部分项目敏感性较低,存在一定的不足。NMSS亦有9个领域(心血管、睡眠/疲劳、情绪/认知、知觉问题/幻觉、注意力/记忆力、胃肠道、泌尿系统、性功能和杂项)30个评分项目,每个项目分数通过症状严重程度得分与频率得分相乘得出,各项目得分相加得到总分数[6]。相比NMSQuest,NMSS可量化评估非运动症状的严重程度,但也存在不足,如杂项中不相关的症状混合在一起,且某一领域的高评分不能直接提供单个症状的情况,此外不常见的症状可造成地板效应等[7]。

1.2国际帕金森和运动障碍协会(International Parkinson and Movement Disorder Society,MDS)非运动症状评定量表 MDS基于NMSS于2015年发布了MDS非运动症状评定量表(MDS-Non-Motor Rating Scale,MDS-NMS)[8]。该量表包括13个领域(抑郁、焦虑、淡漠、精神错乱、冲动控制和相关障碍等)共52个项目,每个项目分数由症状频率得分和严重性得分相乘得到,各项目得分相加得出总分。MDS-NMS还包括8个项目(抑郁、焦虑、思维/认知能力、膀胱症状、烦躁不安、疼痛、疲劳和出汗过多)的非运动症状波动分量表,用于评估非运动症状波动的情况,根据每个项目症状从“开”到“关”期间的典型变化程度评分总和乘以非运动症状处于“关闭”状态的时间,最终得出总分数。经验证,MDS-NMS及非运动症状波动分量表没有天花板及地板效应,评分者信度优异,重测信度良好,是评估各种非运动症状(包括非运动波动)的可靠和有效的工具[9]。MDS-NMS对以往忽视的一些非运动症状如冲动控制障碍进行了评估,并增加了对非运动症状波动的评估,可较全面地评估PD患者非运动症状,但还需对其进一步验证以确定其有效性和实用性。

2 PD睡眠障碍的评估量表

PD相关睡眠障碍类型包括失眠症、快速眼动睡眠行为障碍、不安腿综合征、日间过度嗜睡等,其可继发于疾病症状或药物副作用[10]。虽然对于PD患者睡眠障碍的评估,体动记录仪、多导睡眠图等检测方法客观准确,但其目前普及有一定难度,量表仍是评估患者睡眠情况最简单普遍的方法之一。匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、埃普沃思嗜睡量表(Epworth Sleep Scale,ESS)是通用睡眠评定量表,帕金森病睡眠量表(Parkinson′s Disease Sleep Scale,PDSS)、帕金森病致残量表-睡眠部分(Scales for Outcomes in PD-Sleep,SCOPA-S)则是PD专用量表。PSQI被广泛用于各种睡眠障碍的评估,但该量表过于依赖睡眠习惯,对睡眠障碍和白天嗜睡的覆盖不足,在PD中的使用受到限制[11]。ESS对特定日常生活情景下打瞌睡的程度进行评分,适用于日间嗜睡的筛查及程度评估。PDSS是一种半定量量表,可了解睡眠障碍的潜在原因,但其缺少对日间睡眠障碍及特定睡眠障碍的评估。一项中文版PDSS应用于我国西南地区患者的研究示中文版PDSS可行性、信效度良好,是PD患者睡眠评估的得力工具[12]。SCOPA-S兼顾了夜间和日间睡眠障碍的评估,且可能适用于非PD患者睡眠情况的评估,但无法了解睡眠障碍的潜在原因。MDS推荐PDSS、PSQI、SCOPA-S用于整体睡眠障碍的筛查和严重程度评估,SCOPA-S还可用于白天嗜睡程度评估,ESS则专用于筛查评估日间嗜睡程度[11]。

3 PD神经精神症状的评估量表

3.1抑郁和焦虑 抑郁和焦虑是PD最常见的神经精神并发症,35%～42%的PD患者存在明显抑郁症状,而焦虑的患病率约为31%[2]。研究显示,PD患者病程长、运动功能的下降及异动症的出现均与PD患者抑郁的发生相关[13]。目前,国内外学者均推荐15项老年抑郁量表(15-Item Geriatric Depression Scale,GDS-15)、贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory,BDI)、蒙哥马利-埃斯伯格抑郁量表(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale,MADRS)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale,HAMD)筛查PD抑郁症状[14-15]。其中GDS-15由患者自评,可用于PD抑郁症状的快速筛查,通过MADRS、BDI、HAMD则可进一步了解患者抑郁症状的严重程度。焦虑常与抑郁伴随出现,恐慌症、广泛性焦虑症等是PD患者常见的焦虑障碍类型。帕金森焦虑量表包括3部分共12项:持续性焦虑相关内容、情景焦虑相关内容及回避行为相关内容。项目采用李克特5点量表评分,每项0～4分(病情由轻到重),总分为48分[16]。该量表有效可靠,但其对焦虑症变化敏感性及对痴呆患者适用性尚未明确。在一项丁螺环酮治疗PD焦虑症的研究中,PAS初步显示了对焦虑症的变化敏感[17]。

3.2认知障碍 PD患者认知障碍程度由轻到重,可从轻微的认知改变到轻度认知损害(PD with mild cognitive impairment,PD-MCI)直至痴呆(PD with dementia,PDD)[18]。目前,得到MDS完全推荐的量表有马蒂斯痴呆量表第二版(Mattis Dementia Rating Scale Second Edition,DRS-2)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)及帕金森病认知功能评定量表(Parkinson′s Disease-Cognitive Rating Scale,PD-CRS)[19]。PD-CRS包括10个皮质下项目和2个皮质项目,涵盖了多个认知领域的评估,可对PD患者认知功能进行全面筛查[20]。中文版PD-CRS的研究认为其是评估PD患者认知功能实用且有效的工具,其对检测认知损害从PD-MCI患者的主要皮层下损伤转变为PDD患者的整体认知下降方面很敏感[21]。MoCA主要用于轻度认知功能障碍患者的评估,有关研究显示MoCA是在PD人群中筛查MCI的最具辨别力的工具[22]。DRS-2达到MDS的推荐标准,但最近有研究示其子量表结构效度有限,并认为DRS-2除筛查PD的总体认知之外其他用途有限[23]。

3.3冲动控制障碍(impulse control disorders,ICDs)ICDs指患者在强烈欲望驱使下,采取不当行为以获得自我满足的精神障碍,常表现为病态赌博、性欲亢进、强迫性进食、强迫性购物等[24]。国内有关研究示PD患者ICDs发病率为20.40%,服药时间长,治疗相关并发症严重,抑郁是其危险因素[25]。MDS推荐使用帕金森病冲动性强迫症问卷(Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson′s Disease,QUIP)和QUIP评级量表(QUIP-Rating Scale,QUIP-RS)对ICDs进行筛查,推荐QUIP-RS和帕金森病阿杜安行为量表(Ardouin Scale of Behavior in Parkinson′s Disease,ASBPD)用于ICDs严重程度的评估,帕金森病预后量表-精神并发症(Scale for Outcomes in Parkinson′s Disease-Psychiatric Complications,SCOPA-PC)则被推荐用于性欲亢进、赌博或购物强迫行为的评估[26]。

4 PD自主神经功能障碍的评估量表

PD患者自主神经功能障碍可涉及消化道、泌尿道、心血管等各个系统,症状多样。一项大型多中心队列研究显示,91.28%的PD患者患有自主神经功能障碍,且其运动症状更严重,运动并发症更多,非运动症状更频繁[27]。帕金森病预后量表-自主神经(Scales for Outcomes in PD-Autonomic,SCOPA-AUT)是目前应用最广泛的PD自主神经功能障碍评估量表,包含胃肠、泌尿、心血管、体温调节、瞳孔运动和性功能障碍6部分共23个项目,患者需对各种自主神经症状进行频率及影响程度的回答[28]。该量表有良好的效度及重测信度,目前被广泛应用于临床及实验研究中患者自主神经功能障碍的评估。消化系统与泌尿系统是PD自主神经功能障碍常累及的系统。帕金森病吞咽临床评估评分与金标准“视频透视吞咽检查”有良好的一致性,是评估PD患者吞咽困难简便有效的工具[29]。帕金森病胃肠功能障碍量表(Gastrointestinal Dysfunction Scale for Parkinson′s Disease,GIDS-PD)评估了便秘、肠易激症状及上消化道症状3大胃肠道功能障碍,较SCOPA-AUT及NMSS体现出更好的内部一致性及重测稳定性,但还需进一步研究以确定其效用[30]。MDS认为目前尚无完全推荐用于PD患者泌尿系症状评估的量表,还需进一步研究与完善[31]。

5 PD感觉障碍的评估量表

5.1嗅觉障碍的评估 嗅觉缺陷与患PD的风险增加有关,注意嗅觉减退的症状有利于早期发现和筛查PD[32]。宾夕法尼亚大学气味识别测试(University of Pennsylvania Smell Identification Test,UPSIT)及嗅棒测试(Sniffin′ Sticks Test,SST)均是经典的临床嗅觉障碍评估手段,二者在北美及欧洲很常用,不同语言版本的UPSIT、SST亦得到验证。嗅觉减退评定量表(Hyposmia Rating Scale,HRS)对患者6个场景下嗅觉功能进行评估,简便省时。对HRS应用于我国患者的可靠性研究示其对于评估嗅觉功能具有重要价值,尤其对于55岁以上的PD患者[33]。中国气味识别测试(Chinese Smell Identification Test,CSIT)[34]共40个项目,每个项目评分采用7点李克特量表,其中“7”表示非常可识别。经验证其应用于国内患者具有良好的灵敏度和特异度,推荐使用CSIT来提高PD检测的灵敏度[35]。

5.2疼痛的评估 疼痛在PD患者中较常见,存在疼痛症状的PD患者往往伴有抑郁症。目前,对于疼痛强度的评估,仅有国王帕金森疼痛量表(King′s PD Pain Scale,KPPS)符合MDS推荐标准,而简明疼痛量表、视觉模拟量表、数字评定量表、麦吉尔疼痛问卷简表、麦吉尔疼痛问卷长表等得到谨慎推荐;对于疼痛综合征分类的评估,尚无符合推荐标准的量表[36]。KPPS将疼痛分为7类共14个项目,每种疼痛类型评估涉及相关疼痛严重程度及频率的评分[37]。KPPS有良好的临床特性,目前被广泛用于PD患者疼痛的评估。另有国王帕金森病疼痛问卷与KPPS相对应,可用于PD患者疼痛筛查。

6 结语

新的量表进一步完善了PD非运动症状的评估手段,但部分量表的信度及效度存在地区、语种间的差异,仍需更多临床研究支持。未来应进行更多大规模多中心相关研究以加强对现有量表的验证与完善,且应加强对各个量表汉化应用于我国人群有效性及实用性的研究,以更好指导PD患者非运动症状的管理与治疗。