AGI评分、甘油三酯联合hs-CRP/Alb比值评估高甘油三酯血症性急性胰腺炎患者疾病严重程度及复发情况的临床应用研究

刘翠华, 刘纪宁, 盛 洁, 喻 洪, 朱伦刚

甘油三酯(triglyceride,TG)水平升高是急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)主要病因之一,由TG增高导致的AP称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic acute pancreatitis,HTG-AP),占AP患者的2%～4%[1]。HTG-AP诱因隐匿,淀粉酶水平升高不明显,早期诊断困难,且更容易发生器官功能衰竭,复发率高[2]。早期识别HTG-AP并准确进行病情评估,对患者预后具有重要意义。目前对HTG-AP病情严重程度的评估方法包括改良Marshall评分、Ranson评分、急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ,APACHE Ⅱ)评分等,但均忽略了对胃肠功能障碍的评估,而胃肠功能障碍往往会加剧全身炎症反应和多器官功能衰竭,造成不良临床结局[3]。2012年欧洲重症监护医学会(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)提出将急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)评分应用于重症监护病房患者[4]。目前,AGI评分已被多项临床研究证实可评估脓毒症、危重症患者的病情严重程度和预测不良临床结局[5-6],但在HTG-AP患者中的应用较少。研究显示AP患者常出现血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平升高以及白蛋白(albumin,Alb)水平降低,且与预后密切相关[7]。高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)基于免疫比浊敏化技术检测,可反映早期炎症反应程度,较CRP更为灵敏[8]。hs-CRP/Alb比值在临床上已用于预测重症患者的预后,且表现出较高的预测效能[9],然而hs-CRP/Alb比值在HTG-AP患者中的应用价值尚不清楚。本研究旨在探讨AGI、TG评分联合hs-CRP/Alb比值在HTG-AP患者病情评估以及出院3个月内病情复发和死亡的预测价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 招募2019年6月至2022年6月我院收治的89例HTG-AP患者,其中男57例,女32例;年龄32～49(39.15±5.02)岁。纳入标准:(1)符合HTG-AP诊断标准[10];(2)年龄>18岁;(3)入组前未接受连续性肾替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)或者肝素、胰岛素治疗。排除标准:(1)合并胃肠道肿瘤、炎症性肠病;(2)有腹部手术史;(3)发病后超过72 h入院;(4)合并慢性胰腺炎或胰腺恶性肿瘤;(5)妊娠;(6)临床资料不完整。研究获本院伦理委员会批准(批号:S-18021),研究对象均签署知情同意书。

1.2HTG-AP诊断标准[10]符合以下任意2项可诊断AP:(1)急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,可向背部放射;(2)血清淀粉酶或脂肪酶水平增高超过正常上限的3倍;(3)腹部CT可见典型AP影像学改变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。HTG-AP诊断标准:(1)血清TG水平≥11.3 mmol/L,或血清TG水平在5.65～11.3 mmol/L之间,且血清呈乳糜状;(2)符合上述AP诊断标准中的(1)和(2)并排除胆道疾病、酒精、创伤、肿瘤等引起的其他类型AP即可诊断HTG-AP。HTG-AP严重程度分级:(1)轻度,即无器官功能衰竭,无并发症;(2)中重度,即伴一过性(≤48 h)器官功能衰竭,或伴局部或全身并发症;(3)严重,即伴持续性(>48 h)器官功能衰竭。据此,本研究轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)32例(MAP组),中重度急性胰腺炎(moderate to severe acute pancreatitis,MSAP)38例(MSAP组)和严重急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)19例(SAP组)。

1.3AGI评分 患者于入院第1周内参考2012年ESICM提出的AGI评分标准[10],每日进行AGI评分,以最低的AGI评分为最终AGI评分。AGI评分内容包括食物不耐受、肠道运动功能减弱、消化道出血、腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)增高程度等,共划分4个等级:0级,胃肠功能正常;1级,存在胃肠功能风险,即恶心、呕吐、肠鸣音减少或消失;2级,胃肠功能紊乱,即胃轻瘫伴胃液潴留或反流、腹泻、IAP增高12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、胃内容物或粪便中可见出血、喂养不耐受;3级,肠功能衰竭,即胃内大量潴留、持续肠道麻痹、肠道扩张、IAP增高15～20 mmHg、喂养不耐受加重;4级,严重胃肠功能衰竭,即肠道缺血坏死、胃肠道出血伴或不伴失血性休克、Ogilvies综合征、腹腔间隔室综合征。IAP采用经膀胱方法进行测量,0～4级分别赋值0～4分。以上评分由我院消化内科2名主治医师进行,取两者测评的平均值。

1.4实验室检测 患者于入院次日早晨抽取空腹静脉血3 ml,室温下静置30 min,待血液凝固后取上层液离心(1 000×g,10 min),取上清液。采用Cobas8000全自动生化分析仪(德国Roche)检测血清Alb、TG、总胆固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、淀粉酶水平。应用Varioskan LUX多功能酶标仪(美国赛默飞公司)及其配套试剂盒通过免疫比浊法检测血清hs-CRP水平。应用StatStrip®血糖仪(美国诺瓦生物医学公司)检测随机血糖。

1.5一般临床资料收集 通过医院电子病历系统收集研究对象年龄、性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史、基础疾病(糖尿病、高血压等)、入住ICU 24 h内APACHE Ⅱ评分[11]。

1.6随访 所有HTG-AP患者出院后服用非诺贝特类降血脂药物,嘱其低脂饮食,进行适当运动锻炼。通过门诊复查和电话方式进行随访,观察患者出院3个月内的疾病复发情况。复发定义为再次出现HTG-AP症状并经实验室和影像检查确诊。

2 结果

2.1三组一般资料比较 三组年龄、性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史,以及糖尿病、高血压病合并情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组一般资料比较

2.2三组AGI评分、hs-CRP、Alb及hs-CRP/Alb比值水平比较 三组AGI评分、hs-CRP、Alb、hs-CRP/Alb比值水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。SAP组AGI评分、hs-CRP、hs-CRP/Alb比值水平显著高于MSAP组和MAP组(P<0.05),Alb水平显著低于MSAP组和MAP组(P<0.05)。MSAP组AGI评分、hs-CRP、hs-CRP/Alb比值水平显著高于MAP组(P<0.05),Alb水平显著低于MAP组(P<0.05)。见表2。

表2 三组AGI评分、hs-CRP、Alb及hs-CRP/Alb比值水平比较

2.3HTG-AP病情复发的影响因素分析结果 89例HTG-AP患者在住院期间无死亡发生,随访过程中失访5例,余84例中复发29例,未复发55例。复发组AGI评分、APACHE Ⅱ评分、TG、hs-CRP、hs-CRP/Alb比值水平高于未复发组,Alb水平低于未复发组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。进一步建立以上述有统计学意义的指标为自变量,以复发情况(0=未复发,1=复发)为因变量的多因素Cox回归模型。结果显示,较高水平的AGI评分、TG、hs-CRP/Alb比值是HTG-AP患者病情复发的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表3 复发组与未复发组临床指标比较

表4 影响HTG-AP患者复发的多因素Cox回归分析结果

2.4TG、AGI评分、hs-CRP/Alb比值预测HTG-AP患者病情复发的效能分析结果 ROC曲线分析结果显示,TG、AGI评分、hs-CRP/Alb比值均具有预测HTG-AP患者病情复发的应用价值(P<0.05),且三者联合可进一步提高预测效能[AUC(95%CI)=0.965(0.916～1.000),P<0.05]。见表5,图1。

图1 TG、AGI评分、hs-CRP/Alb比值预测HTG-AP患者病情复发的ROC曲线图

表5 TG、AGI评分、hs-CRP/Alb比值预测HTG-AP患者病情复发的ROC曲线分析结果

3 讨论

3.1高甘油三酯血症是复发性AP最常见的病因,HTG-AP发病机制复杂,目前认为,胰脂肪酶水解过量的TG会导致游离脂肪酸(free fatty acid,FFA)积累,FFA损伤胰腺腺泡细胞和毛细血管,致使腺体缺血,从而进一步诱发酸性环境而增强FFA毒性[12]。HTG-AP的临床特征与其他AP相似,但也存在不同之处,表现为TG水平显著升高,淀粉酶升高但不明显,多合并糖尿病、肥胖等代谢性疾病。HTG-AP好发于年轻群体,诱因隐匿,早期不易发现,导致病情延误,“重症化”倾向明显,且复发率高[13]。

3.2胃肠道功能障碍是AP常见的并发症之一,AP患者尤其是重症AP患者多伴肠屏障功能障碍和急性胃肠道损伤[14-15]。有研究显示48.4%的AP患者出现胃肠功能衰竭,严重影响患者预后[16]。患者胃肠道功能障碍程度与其病死风险呈正相关[17]。本研究结果显示,AGI评分与HTG-AP病情严重程度和复发情况也存在密切关系,SAP组AGI评分显著高于MSAP组和MAP组,AGI评分≥2分的HTG-AP患者在出院3个月内发生复发的风险显著增高。有研究认为,AP胰酶异常活化可引起局部和全身炎症反应,从而释放大量炎性细胞因子破坏肠道稳态和肠道黏膜屏障功能,导致肠道菌群紊乱,益生菌大量消耗,进一步加重胰腺损伤,促使AP进展[18]。肠上皮细胞中过氧化物酶体增殖物激活受体α(peroxisome proliferator-activated receptor-α,PPARα)激活可抑制肠道上皮分泌TG,减轻高脂血症[19]。推测当肠道功能损伤时PPARα活性降低,导致TG水平增高,而高TG可导致胰腺毛细血管床内积留大量FFA和乳糜颗粒,引起胰腺微循环障碍,导致HTG-AP发病。由此可见,肠道功能障碍可能参与了HTG-AP发病过程,通过食物不耐受、肠道运动功能减弱、消化道出血、IAP增高等胃肠道损伤等临床症状进行评估可有效反映HTG-AP病情进展和复发情况。但是,AGI评分存在操作复杂、主观性强的弊端,部分患者症状隐匿,易导致评估结果存在偏倚,因此需要结合一种更为简单、快速和客观的评价方法来评估疾病严重程度。

3.3FFA可引起炎性递质释放,诱导炎症反应“爆发”,破坏细胞膜受体活性和细胞器结构,导致胰腺细胞损伤[2]。CRP作为一种急性时相反应蛋白,在炎症反应下其外周血浓度显著升高。有研究显示,AP患者血清CRP水平明显增高,且HTG-AP患者血清CRP水平显著高于非HTG-AP患者[20]。SAP患者血清CRP水平较MAP患者明显增高[21],提示CRP可用于鉴别AP的严重程度。炎症反应影响葡萄糖和脂质代谢,导致Alb降解,加之蛋白摄入量减少,在炎症刺激下肝脏合成Alb能力减弱,血管通透性增高,Alb可渗入组织间隙,AP患者血清Alb水平因此偏低。研究显示,低Alb水平是发生SAP以及持续器官功能衰竭的危险因素[22-23]。本研究结果也显示,HTG-AP患者血清hs-CRP和Alb水平与疾病严重程度存在关联性,且较高的hs-CRP/Alb比值是HTG-AP患者病情复发的独立危险因素。在本研究中,hs-CRP、Alb未能在多因素Cox回归分析中显示出统计学意义。笔者认为,hs-CRP/Alb比值可综合反映炎症反应和营养缺乏程度,较单独指标更能全面反映HTG-AP病情严重程度和疾病进展。本研究ROC曲线分析结果显示,TG、AGI评分、hs-CRP/Alb比值均可有效预测HTG-AP患者病情复发,且三指标联合预测效能显著提高,灵敏度和特异度均达95%以上,这对临床治疗策略调整更具有指导意义。

综上所述,HTG-AP患者TG、AGI评分和hs-CRP/Alb比值增高,且与疾病严重程度具有关联性,将三者联合可应用于HTG-AP患者病情复发预测,这对于疾病的治疗方案调整有重要的指导价值。但本研究样本例数较少,所得结果尚需进一步通过多中心、大样本的研究加以验证。