不同缝合方法对腹腔镜下卵巢囊肿剥除术患者残留卵巢储备功能的影响比较

刘媛媛, 赵仁峰

卵巢是女性重要的内分泌器官,卵巢囊肿是常见的女性生殖器肿瘤。近年来,卵巢子宫内膜异位囊肿的发病率呈上升趋势[1]。临床中对于育龄期卵巢子宫内膜异位囊肿患者的治疗方法主要以手术切除病灶,并保留卵巢功能为主。近年来,随着腹腔镜技术的发展,因其创伤小、患者术后恢复快、并发症发生率低的优点而逐渐被应用于卵巢囊肿的治疗[2]。但是,卵巢子宫内膜异位囊肿因其本身的病理特性以及子宫内膜异位症等因素,常出现盆腔血管增生、解剖变异、粘连形成等,增大了腹腔镜手术的难度,因而术中出血量较大,部分患者甚至因脏器损伤而影响预后[3]。研究发现腹腔镜术中对残余卵巢皮质采用缝合止血法能够避免电损伤,较电凝止血更能有效保护残留卵巢功能[4]。本课题组的前期研究也证实,腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术中无论是使用双极电凝止血法还是缝合止血法,均会对卵巢储备功能造成影响,尤以电凝止血法的影响更为显著[5]。因此认为,采用适宜的缝合方法对于卵巢囊肿剥离术有较佳的止血和卵巢功能保护效果。但目前临床中的缝合止血方法众多,大多数缝合方法尚未明确其在卵巢囊肿剥除术中的效果。本课题组的前期研究发现,对残留卵巢皮质采用基底部连续U型缝合法较囊外连续缝合法止血对卵巢功能影响更小[6]。在此基础上,本研究再增加囊内多点连续缝合法和囊外间断缝合法,并对这4种缝合方法进行比较,旨在评价这4种缝合方法对卵巢囊肿剥除术患者残留卵巢储备功能的影响,为临床应用提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2017年4月至2019年10月我院收治的卵巢子宫内膜异位囊肿患者120例,采用随机数字表法将其分为囊内多点连续缝合法组(A组)、基底部连续U型缝合法组(B组)、囊外连续缝合法组(C组)、囊外间断缝合法组(D组),每组30例。四组年龄、体重、病程、囊肿直径、术前卵巢储备功能相关指标[包括血清雌二醇(estradiol,E2)、孕激素(progesterone,P)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、窦卵泡数(antral follicle count,F0)、卵巢间质动脉血流的收缩期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒张期低值流速(end diastolic velocity,EDV)、阻力指数(resistance index,RI)、搏动指数(pulse index,PI)]比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究获医院医学伦理委员会批准(批号:KY-ZC-2016-4号),患者知情同意参与。

表1 四组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)符合《妇产科学》[7]中关于卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断标准,经术后病理确诊;(2)术前月经规律,经量正常;(3)有性生活史;(4)囊肿为单侧发病,直径5～7 cm。排除标准:(1)合并其他类型卵巢囊肿或恶性肿瘤者;(2)合并其他内分泌及全身性疾病者;(3)治疗依从性差,不能按时随访者;(4)术后选择使用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin releasing hormone antagonist,GnRHa)、孕激素、曼月乐环或其他激素类药物者。

1.3治疗方法 腹腔镜手术均在全麻下进行,脐部插入10 mm腹腔镜,左、右下腹分别置5～10 mm套管针。手术先分离盆腔粘连,恢复解剖结构,再进行囊肿剥除。分离卵巢子宫内膜异位囊肿时囊肿往往破裂,冲吸巧克力样液体,于卵巢破口外缘处剪开卵巢皮质至与囊肿壁的交界处,剥离囊肿壁,修整残留卵巢皮质边缘至平整,尽可能保留正常的卵巢组织,对残留卵巢皮质进行缝合。

1.3.1 囊内多点连续缝合法(A组) 用生理盐水冲洗后立即行囊内多点连续缝合止血。在卵巢囊肿表面以卵巢纵轴方向做一切口,剥除囊肿,并剥离创面,使用生理盐水冲洗后进行缝合,第1针于囊腔一端外约1 cm处缝合打结,第2针距第1针1 cm于囊腔一侧1 cm处卵巢皮质面进入囊腔,缝针不穿透卵巢皮质,至囊腔对侧对应部位皮质出针,收紧缝线再次缝合下一针,于囊内每1.0～1.5 cm缝合,依据肿瘤大小决定缝合次数,不使用电凝。

1.3.2 基底部连续U型缝合法(B组) 用生理盐水冲洗后,第1针于囊腔一端外约0.5 cm处缝合打结,第2针距第1针1 cm且距离基底部1 cm处于囊腔外卵巢皮质面进针进入囊腔,基底部带一针后从对侧穿透卵巢皮质后出针,再从出针一侧的两针中点再次穿透卵巢皮质进针,依据肿瘤大小决定缝合次数,在靠近卵巢门容易出血的基底部封闭缝合止血,不使用电凝。

1.3.3 囊外连续缝合法(C组) 卵巢剥离面从近卵巢门端开始从卵巢皮质外进针,穿过囊腔从对侧卵巢皮质出针,连续缝合,针尖距离1.0～1.5 cm,依据肿瘤大小决定缝合次数,基本恢复卵巢形态,不使用电凝。

1.3.4 囊外间断缝合法(D组) 卵巢剥离面从近卵巢门端开始从卵巢皮质外进针,“8”字缝合后穿过囊腔从对侧卵巢皮质出针打结,每距离1.0～1.5 cm缝合1次,依据肿瘤大小决定缝合次数,基本恢复卵巢形态,不使用电凝。

1.4观察指标 (1)手术相关指标:手术时间,从囊肿完全剥除后开始缝合至缝合结束所用时间。术中出血量,开始缝合卵巢皮质至缝合结束负压引流袋中储存的出血量,使用量杯进行精确测量。(2)卵巢储备功能相关指标:于术前(T1)、术后1个月(T2)、术后3个月(T3)、术后6个月(T4)、术后1年(T5)月经的第2～5天抽取患者清晨空腹静脉血,以3 000 r/min(半径10 cm)条件离心15 min,取血清。应用电化学发光仪(日本日立公司),采用化学发光法对E2、P、FSH、LH进行检测(性激素结合球蛋白检测试剂盒,瑞士罗氏公司)。正常参考值为:FSH:3.5～12.5 IU/L;LH:2.4～12.6 IU/L;E2:12.4～233 ng/L;P:0.057～0.893 ng/L。于T1、T2、T3、T4、T5时间点应用四维彩超仪(通用公司,型号:GE VOLUSON E10)行经阴道彩超检查,测量指标包括F0、PSV、EDV、RI、PI。

2 结果

2.1四组手术时间及术中出血量比较 四组手术时间及术中出血量比较差异有统计学意义(P<0.05),且B组手术时间最短,术中出血量最少,与其他三组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 四组手术时间及术中出血量比较

2.2四组不同时间点E2、P、FSH、LH水平比较 在T2～T5时间点,四组E2、P水平均呈先下降后升高的趋势,在T3时间点达到最低值,B组E2、P水平较其他三组高,四组变化幅度差异有统计学意义(P<0.05)。四组FSH、LH水平呈先上升后降低的趋势,在T3时间点达到最高值,B组FSH、LH水平较其他三组低,四组变化幅度差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 四组不同时间点E2、P、FSH、LH水平比较

2.3四组不同时间点F0、PSV、RI、PI水平比较 在T2～T5时间点,四组F0、PSV水平均呈先下降后升高的趋势,在T3时间点达到最低值,B组F0、PSV水平较其他三组高,四组变化幅度差异有统计学意义(P<0.05)。四组RI、PI水平呈先上升后降低的趋势,在T3时间点达到最高值,B组RI、PI水平较其他三组低,四组变化幅度差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 四组不同时间点F0、PSV、RI、PI水平比较

3 讨论

3.1卵巢在维持女性性征和女性内分泌方面起重要作用。卵巢储备功能是指卵巢卵泡生长、发育、形成可受精卵母细胞的能力。通常包括卵巢卵泡数和卵子的质量两方面,可反映女性的生育能力。卵巢储备功能减退判断标准为符合FSH>10 IU/L或FSH/LH>3.6条件之一,且F0≤4个[8]。卵巢储备功能降低的原因包括生理性因素和非生理性因素。生理性因素包括因年龄导致可募集的卵泡数目减少,以及卵子质量下降。非生理性因素包括卵巢手术或疾病等导致卵巢储备功能降低。目前,评估卵巢储备功能的重要指标包括年龄、性激素六项、抗苗勒管激素检查(anti-Müllerian hormone,AMH)和超声检查等。阴道超声主要用来检测卵巢体积、F0和卵巢间质血流。但是,任何单一检测指标对卵巢储备功能下降的灵敏度和特异度均不够理想,需要联合多个指标进行评价,以提高结果的可靠性[9-10]。

3.2卵巢囊肿是女性生殖器官常见肿瘤。近年来,卵巢子宫内膜异位囊肿发病呈上升趋势,其为种植于卵巢表面的子宫内膜组织向卵巢皮质内陷形成的假囊,可表现为囊肿反复出血,导致卵巢皮质粘连、层次不清、血管增生。手术剥除囊肿的同时会损伤正常卵巢皮质,而过多地破坏卵巢皮质会导致卵泡数量减少、过早耗竭。另外,卵巢血管损伤也会影响其血供,对卵巢激素的合成和分泌产生影响,最终导致卵巢储备功能下降,甚至卵巢早衰[11]。对于育龄期的卵巢子宫内膜异位囊肿患者,手术目的在于切除病灶的同时不损伤卵巢功能。腹腔镜手术具有切口小、止血快、创伤小、恢复快等优点[12]。但由于卵巢子宫内膜异位囊肿本身的特性,术中血管渗血的发生率较高,对患者术后恢复有不良影响,故应采取及时有效的止血措施,以改善患者预后[13]。有研究显示,传统的单极电凝止血法和双极电凝止血法均可以造成卵巢储备功能降低[5,14-15]。因此,无论是开腹或腹腔镜下卵巢囊肿剥除术均采用缝合法对剩余的卵巢皮质进行止血并恢复其解剖结构,以最大限度地保护卵巢功能。而目前临床中的缝合止血方法有多种,本课题组的前期研究发现,对残留卵巢皮质采用基底部连续U型缝合或囊外连续缝合法止血均对患者术后3个月内的卵巢分泌性激素功能造成了影响,且尤以囊外连续缝合法更为显著。但在3个月后,患者的卵巢功能可逐渐恢复正常[6]。缝合后能最大限度地恢复卵巢原有外观结构,使卵巢皮质不卷曲,不皱缩,是保护卵巢功能的重要内容。

3.3本研究中针对残留卵巢皮质分别采用囊内多点连续缝合法、基底部连续U型缝合法、囊外连续缝合法、囊外间断缝合法进行缝合,并对患者进行了长达1年的随访,通过多个指标观察4种缝合方法对术后卵巢储备功能的影响。结果显示,采用基底部连续U型缝合法组的手术时间最短、术中出血量最少;采用囊外间断缝合法组的手术时间最长、术中出血量最多。四组E2、P、F0、PSV水平在术后呈先下降后升高的趋势,在术后3个月时降至最低,随后逐渐恢复至术前水平。采用囊外间断缝合法组的E2、P、F0和PSV水平在术后下降最为明显,而基底部连续U型缝合法组下降幅度最小。四组FSH、LH、RI、PI水平均在术后呈先上升后下降趋势,在术后3个月时升至最高,随后逐渐恢复至术前水平。采用囊外间断缝合法组的FSH、LH、RI和PI水平在术后升高最为明显,而基底部连续U型缝合法升高幅度最小。以上结果提示,采用基底部连续U型缝合法可以缩短手术时间,减少术中出血量,对卵巢储备功能影响最小;而囊外间断缝合法对卵巢储备功能影响最大。但是,不论采用上述何种缝合方法,患者术后均未达到卵巢储备功能减退的诊断标准。

3.4缝合方法和技巧与卵巢功能的保护密切相关。本研究采用的4种缝合方法均采用2/0薇乔线,其中囊外间断缝合法对卵巢出血点进行“8”字缝合止血,并将缝线结放在卵巢内面,由于这种缝合方法需要多次打结,因而延长了手术时间[16]。加之卵巢囊肿与皮质粘连,层次不清,血管增生,因而残留卵巢皮质囊内极易渗血,尤以卵巢基底部靠近卵巢门部位最为严重。另外,该法将缝线结放在卵巢内面也可能会造成组织皱缩和粘连,造成卵巢动静脉扭曲,进而对卵巢血运和功能产生影响[17]。囊外连续缝合进针时则容易造成卵巢皮质组织皱缩、粘连、卷曲、卵巢动静脉扭曲,进而造成血供障碍。而囊内多点连续缝合和基底部连续U型缝合都是在卵巢纵轴垂直方向,在囊内多点进行缝合止血,其缝合方向与卵巢血管神经保持一致,不仅能够有效减少因缝合而导致的卵巢组织过度扭曲,还可避免对卵巢血液供应和神经功能产生不良影响[18]。另外,缝针在囊腔内不会穿透皮质,不仅能有效止血,还能减少对皮质造成损伤,降低术后卵巢与周围组织粘连的发生率,保护卵巢功能[19]。基底部连续U型缝合是在靠近卵巢的基底部进行缝合,由对侧穿透卵巢皮质后出针,再从出针一侧的两针中点再次穿透卵巢皮质进针,基底部带一针后再由对侧皮质出针,重复多次,以达到充分止血目的。因此,该法能够有效维持残留卵巢皮质的完整性,避免卵巢皮质卷曲和皱缩,减少了术后粘连,有助于卵巢恢复原有外观,较好保留了卵巢的正常生殖分泌功能。

综上所述,不论腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中采用何种缝合方法均会对卵巢储备功能有所影响,但可术后半年内逐渐恢复至术前水平。在本研究所分析的4种缝合方法中,以基底部连续U型缝合止血法的止血效果最佳,手术操作时间短,患者术后卵巢储备功能恢复快。