结直肠癌患者术后发生代谢性酸中毒的影响因素

朱斌 谢海伟 董建宁

结直肠癌是近年来影响患者生活及生存质量的重要因素之一,具有较高的发病率及病死率。外科手术治疗是结直肠癌临床治疗中的重要手段,可切除肿瘤组织,延长患者生存时间[1]。部分患者在术后会出现严重并发症,其中代谢性酸中毒较为常见。而代谢性酸中毒的发生不仅会延长结直肠癌患者脱机拔管的时间,还会增加患者呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统等功能障碍发生风险,严重影响患者预后[2-4]。基于此,本研究通过分析结直肠癌患者术后代谢性酸中毒发生的影响因素,旨在为临床防控代谢性酸中毒发生提供指导。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月至2021年12月在本院进行手术治疗的136例结直肠癌患者作为研究对象。其中男81例,女55例;年龄50～78岁,平均年龄(64.13±5.46)岁;直肠癌73例,结肠癌63例;组织学分型:腺癌95例,腺鳞癌23例,未分化癌18例。本研究经南京市第一医院医学伦理委员会批准。患者及其家属均知悉知情同意书内相关条款并签订。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①结直肠癌符合《外科学·第9版》[5]中制定的诊断标准要求,且经术后病理结果证实;②肝肾功能正常;③精神正常、意识清晰。(2)排除标准:①术前存在严重呼吸系统疾病、肺功能不全等;②合并传染性疾病;③术前血气分析异常或存在严重腹泻;④患者有长期氯化铵、盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸等药物服用史。

1.3 方法

1.3.1 代谢性酸中毒判定:手术结束后立即采集所有患者的外周肘静脉血5 ml,采用血气分析仪(nova biomedical 型号:phox ultra)测定患者标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)、实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB)、缓冲碱、剩余碱、pH值及动脉血二氧化碳分压(arterial blood carbon dioxide partial pressure,PaCO2)水平。SB、AB、缓冲碱值降低,剩余碱负值加大,pH值下降,PaCO2继发性降低,且AB

1.3.2 基线资料采集:采集所有患者的基线资料,内容包括:性别(男、女)、年龄(≥60岁,<60岁)、解剖位置分类(直肠癌、结肠癌)、组织学分型(腺癌、腺鳞癌、未分化癌)、体重指数(body mass index,BMI)[过轻(BMI<18.5 kg/m2)、正常(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)、肥胖(BMI≥28 kg/m2)]、合并高血压(未应用降压药情况下,非同天测量3次收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg;是,否)、合并糖尿病(随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L或葡萄糖负荷试验2 h血糖≥11.1 mmol/L;是,否)、合并高脂血症[空腹血清总胆固醇(total cholesterol,TC)≥6.2 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥4.1 mmol/L,三酰甘油(triglyceri

de,TG)≥2.3 mmol/L。高密度脂蛋白胆固醇(high density liptein cholesterol,HDL-C)<1.0 mmol/L,符合以上标准中1项及以上,即可判定为高脂血症;是,否]、共病情况(0或1种、2～3种,≥4种)、合并低蛋白血症(血清总蛋白<60 g/L或白蛋白<35 g/L;是、否)、营养状态[采用微型营养评定量表简版(short-form mini-Nutritional Assessment,MNA-SF)[6]评估,该量表共包含近3个月进食情况、体重变化情况、活动能力、是否有急性疾病或心理创伤、精神心理问题、BMI 6项条目,总分14分,该量表Cronbach’s α 系数为0.906,其中MNA-SF评分≤7分为营养不良,8～11分为存在营养不良风险,12～14分为营养正常]、吸烟(是、否)、手术方式(腹腔镜、开腹)术中补液速度、术中总补液量、术中出血量、手术时间等。

1.3.3 实验室指标:术前采集所有患者空腹肘静脉血5 ml,离心处理后(速率3 500 r/min,半径15 cm,时间5 min)取血清,采用全自动生化分析仪(beckman coulter 型号:AU5800)测定血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平;采用全自动电解质分析仪(Beckman Coulter 型号:AU5800)检测血清钾水平等。

2 结果

2.1 结直肠癌患者术后代谢性酸中毒发生情况 136例结直肠癌患者术后共有75例患者发生代谢性酸中毒,发生率为55.15%。

2.2 发生与未发生代谢性酸中毒的结直肠癌患者基线资料比较 发生代谢性酸中毒的结直肠癌患者的性别、年龄、解剖位置分类、组织学分型、BMI、合并高血压、合并高血脂症、共病情况、营养状态、术中总补液量、术中出血时间、血清钾水平与未发生代谢性酸中毒患者比较,差异无统计学意义(P>0.05);发生代谢性酸中毒的结直肠癌患者合并糖尿病、合并低蛋白血症、吸烟、手术类型、术中补液速度、手术时间、血清BUN水平与未发生代谢性酸中毒患者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 发生与未发生代谢性酸中毒的结直肠癌患者基线资料比较

2.3 结直肠癌患者术后发生代谢性酸中毒的多项Logistic回归分析 将结直肠癌患者术后代谢性酸中毒发生情况作为因变量(1=发生,0=未发生),将表中有统计学差异的变量纳入作为自变量并进行赋值,并输入多项Logistic回归分析数据统计系统进行检验,结果显示,经多项Logistic回归分析检验,术中补液速度快是结直肠癌患者术后代谢性酸中毒发生的保护因素(Or<1,P<0.05);合并糖尿病、合并低蛋白血症、存在营养不良风险或营养不良、手术时间长、血清BUN水平高是结直肠癌患者术后代谢性酸中毒发生的危险因素(Or>1,P<0.05)。见表2、3。

表2 主要自变量说明

表3 结直肠癌患者术后发生代谢性酸中毒的多项Logistic回归分析

3 讨论

代谢性酸中毒是结直肠癌患者术后高发并发症之一,可通过多方面机制对患者机体产生影响,如舒张动脉血管,减弱心肌收缩力,对呼吸及中枢神经系统产生抑制,破坏肠道屏障功能等,程度较重的患者甚至会出现病死情况,严重影响患者预后[7,8]。本研究结果中,136例结直肠癌患者术后代谢性酸中毒发生率为55.15%。这也提示积极干预结直肠癌患者术后代谢性酸中毒发生风险的重要性及必要性。

通过多项Logistic回归分析检验,术中补液速度快是结直肠癌患者术后代谢性酸中毒发生的保护因素;合并糖尿病、合并低蛋白血症、存在营养不良风险或营养不良、手术时间长、血清BUN水平高是结直肠癌患者术后代谢性酸中毒发生的危险因素。逐一分析上述风险因素:(1)合并糖尿病:糖尿病患者伴有胰岛功能下降,影响机体葡萄糖的摄取及利用率,而机体会通过分解脂肪来保障供能需求,而在机体脂肪分解加速的过程中,会产生大量酮体,引起酮症酸中毒[9];且长期的高血糖状态会损伤内皮细胞,致使内皮细胞功能障碍,导致机体器官、组织出现缺氧或低灌注情况,增加细胞无氧糖酵解情况,进而产生乳酸性酸中毒[10]。对此,建议临床应充分了解患者的情况,并采用格列本脲、瑞格列奈、二甲双胍等药物控制患者的血糖水平,或者综合考虑患者情况后选择合适的治疗方式来治疗结直肠癌患者。(2)合并低蛋白血症:合并低蛋白血症的结直肠癌患者,机体对自由基的清除作用较小,而自由基可损伤内皮细胞,导致机体组织细胞出现缺氧或低灌注情况,增加细胞无氧糖酵解,进而引发代谢性酸中毒,且低蛋白血症患者细胞渗透压异常,致使细胞外液钾离子增高,使得钾离子与细胞内氢离子交换,增加细胞外氢离子浓度,引发代谢性酸中毒[11,12]。对此,建议临床应在术前充分评估患者病情,加强对原发病的治疗,并给予血清白蛋白、乳清蛋白等蛋白质营养补充,或针对患者情况给予重组人生长激素、氨基酸制剂等药物治疗,以提高患者的血清白蛋白水平,降低患者术后代谢性酸中毒发生风险。(3)存在营养不良风险或营养不良:结直肠癌患者对蛋白质的摄入能力较差,机体剩余蛋白质分解速率较快,机体会分解脂肪从而导致酮体产生,引发代谢性酸中毒。对此,建议临床上应准确评估患者的营养状况,并结合其膳食摄入情况及临床检查结果进行针对性的营养干预,以纠正或改善患者的营养状态,降低术后代谢性酸中毒发生风险。(4)术中补液速度快:补液速度较慢的患者,术中限制补液会增加低血容量情况,进而降低心输出量及氧输送量,致使机体处于缺氧状态,进而增加代谢性酸中毒发生风险;此外,相关研究表明,非限制补液患者其血流动力学更稳定[13]。而血流动力学稳定可保障手术质量,减轻患者应激反应,维持机体供氧、供血平衡,从而降低代谢性酸中毒发生风险。对此,建议临床上应针对患者情况优化补液方案,维持血流动力学平衡,已降低代谢性酸中毒发生风险。(5)手术时间长:手术时间延长可导致机体器官、组织缺血时间延长,增加患者的失血风险,且器官组织长期间暴露在环境中,会增加氧化应激风险,致使组织细胞通过无氧糖酵解方式进行供能,进而引发乳酸性酸中毒[14]。对此,建议临床上应充分做好术前评估,并设计合理的手术方案,医师应熟练掌握手术步骤,降低患者术后代谢性酸中毒发生风险。(6)血清BUN水平高:BUN是临床上判断肾小球滤过功能的指标,肾小球滤过功能降低,可导致机体酸性物质排出障碍,引起代谢性酸中毒[15]。对此,建议临床上应在术前评估患者血清BUN水平,并针对原因进行针对性治疗,降低术后代谢性酸中毒发生风险。

综上所述,结直肠癌患者术后代谢性酸中毒发生风险较高,其中合并糖尿病、低蛋白血症、存在营养不良风险或营养不良、术中补液速度慢、手术时间长、血清BUN水平高可能是诱发结直肠癌患者术后代谢性酸中毒的危险因素,临床可制定干预措施,以降低代谢性酸中毒发生风险。