新鲜猪心房室传导轴的显微解剖

王德昌，龚浙溢，廖承浩，支沙沙，邹旭菲 胡耀辉，王凯，娄阳云，李婷

1.杭州医学院，杭州 311399；2.浙江大学医学院附属第二医院，杭州 310009

在临床中，与心传导系统相关的疾病正日益凸显[1]。而多维度的相关动物模型的广泛应用为研究这类疾病提供了有力的工具。因猪和人的器官结构、系统功能和发病机制的相似性及基因组学的同源性[2]，以致将猪作为动物模型已是较普遍的现象。虽然有学者对诸如羊、兔[3]、牦牛[4]等动物的心传导组织进行了一定的解剖学研究，但对猪的相关研究仍有待深入研究。前期，作者为人心房室传导轴的显微解剖建立了一套方法[5]，但由于对象为福尔马林液固定后的心脏标本，因此在操作触感和方法上与新鲜标本仍有差异。为了更贴近精细化的临床手术操作，同时也为更深入地了解猪心房室传导轴的解剖结构，以期为心传导系统的显微手术提供参考，本研究将依托体视显微镜对新鲜猪心的房室传导轴进行显微解剖探查。

1 材料与方法

1.1 材料与仪器

1.1.1 材料 猪心30 例（成年健康，冷冻保存），生理盐水若干，组织切片试剂。

1.1.2 主要仪器 体视显微镜（NOVEL NSZ608T）及摄像系统（NOVEL HDCE-X16A）、普通光学显微镜及摄像系统（MOTIC-M200）、粗解剖和显微解剖器械、低温操作台、组织切片设备。

1.2 方法

1.2.1 显微解剖方法及操作步骤 通过对新鲜猪心进行显微解剖的预实验后，发现猪心的房室束位置较深，而且部分新鲜猪心的房室束和工作心肌的色泽差异较小，镜下或肉眼下不容易区分两者。如果按照人心的右侧解剖路径分离房室传导轴，并不容易操作。但猪心的左束支，在体视镜下通常容易辨认（见图1A）。故在新鲜猪心的显微解剖路径选择上，选定左心室侧的左束支近端为第一解剖点。具体操作步骤如下：

图1 猪心房室传导轴显微解剖流程展示A:沿血流方向打开的猪左心室（未显微解剖）B:解剖后的猪心室间隔左侧观C:另一心脏解剖后的房室传导轴（嵴上观）1.左束支2.右束支3.房室束4.右冠主动脉瓣5.无冠主动脉瓣6.左冠主动脉瓣Fig.1 Process display for dissecting atrioventricular conduction axis in a porcine heart under stereomicroscopeA: A porcine left ventricular chamber unpacked along the direction of blood stream (Unmicro-dissected); B: The porcine left interventricular septum (Micro-dissected); C:The atrioventricular conduction axis in another porcine heart (View from superior ventricular septal crest)1, Left bundle branch; 2, Right bundle branch; 3, Atrioventricular bundle; 4, Right coronary aortic valve; 5, Non-coronary aortic valve; 6,Left coronary aortic valve

（1）前期准备：因解剖过程时间较长，心肌组织的水分容易蒸发，导致肌组织表面黏性增加，不利于解剖操作，所以需要不时地滴加生理盐水（这既保护了心肌细胞，又通过肌组织被覆的水膜形成的张力作用，减少肌组织黏附，便于解剖分离。），故将25 ml 注射器去针头，内装生理盐水备用。

（2）左束支的粗定位：取解冻后的猪心脏，按照血流方向打开心腔，在左室流出道的室间隔侧，主动脉瓣下方，通过体视显微镜或肉眼寻找左束支（见图1A、1B），判断依据为色泽偏白的束状结构。

（3）左束支的显微分离：在左束支的组织周围，镜下谨慎地钝性分离心内膜，暴露心内膜下的左束支组织（过程中，在解剖操作部位按需滴加生理盐水）。

（4）His-左束支移行部位的分离：暴露部分左束支后，继续向上追踪传导组织至室间隔嵴处，谨慎地分离暴露左束支与房室束相移行部位，离断上方的非传导组织，暴露上方视野，便于进一步向上追踪房室束及房室结（此过程可借助透光试验快速判断室间隔膜上是否有心肌组织，以便在保证不会剔除传导组织的情况下加快解剖进度）。

（5）房室传导轴近端的分离：继续钝性分离左束支与房室束相移行部位的组织，向上追踪房室束、房室结，并注意避免离断房室束的其它分支—主要为右束支（见图1C）。

（6）成败判断：以组织的连续性和周围被覆薄层的绝缘膜作为传导组织的判断依据，即被分离暴露的左束支、右束支、房室束、房室结之间是清晰相连的，且其周围覆有较薄的结缔组织膜，则可以判断它们为房室传导轴，否则为解剖失败。为了进一步验证及微观分析，可在未解剖和显微解剖后，行组织学检查。

1.2.2 组织学检查 房室束纵切（室间隔矢状切）：便于整体性地组织学观测房室束。因心脏经过前期解剖后，室间隔膜部被剔除，室间隔嵴成为一个游离缘，所以组织块的提取只需在室间隔嵴附近不同方向切3 刀便可完成。具体方法为（图2A）：第1 刀，为了确保切到房室束的起始处，在三尖瓣附着缘心房侧（经中心纤维体）从前上向后下并垂直于室间隔方向切一刀；第2 刀，平行于第1 刀，在膜性室间隔前缘的前方0.5 cm 处，做肌性室间隔的垂直断面；第3 刀，经室间隔嵴后方1～2 cm 处，平行于室间隔嵴，左右离断室间隔。三方向切面和室间隔嵴合围区域的组织就是所取的组织块。接着对取得的组织块进行修整，切除室间隔右侧的部分工作心肌，使形成的修整面与室间隔的矢状面（图2 中的平面Ⅰ）平行，并以此修整面为包埋面，行连续切片。经上述方法取得的连续切片，其切面是平行于室间隔矢状面（理想切片）的。而在实践操作中，因组织块的稳定性和操作误差易至切面角度发生变化，即容易倾斜，会经常出现第III 类型的切面（图2B）。切面角度变化与否，大都能获得房室束的纵切面（图3A），但少数因房室束走行路径在室间隔左右两侧迂回，会出现部分区域的房室束为斜切面。

图2 房室束纵切的组织块取材、切面变化示意图A：取材示意图 B：切面变化示意图 1.室间隔膜部 2.室间隔右室面 3. 室间隔左室面取材时，a 为第1 刀，b 为第2 刀，c 为第3刀。切片时，Ⅰ为理想切面，但过程中，因包埋时的操作误差和较差的组织块稳定性，易出现Ⅱ（室间隔左室面）、Ⅲ（室间隔右室面）这样的包埋面。Fig.2 Schematic diagram of drawing materials and unbalancing direction for longitudinally cutting atrioventricular bundleA: Schematic diagram of drawing materials; B: Schematic diagram of unbalancing direction 1, Membranous part of interventricular septum; 2, Right surface of interventricular septum; 3, Left surface of interventricular septum Plane“a”was the first cutting,plane“b”was the second cutting,and plane“c”was the third cutting in the process of drawing materials.Plane“I”was the ideal slicing plane.However,due to the operating error and imbalance of the tissue block during embedding,embedding surfaces such as“II”(Left surface of interventricular septum) and“III”(Right surface of interventricular septum) were prone to appear.

房室束横切（类似于室间隔的冠状切）：首先，选取未经解剖的猪心标本，按照传统的房室传导系统的横切法[6]取组织块，每例约取7-8 块组织块有序排列；然后将所有组织块制作成连续的组织切片。此方法可以检查房室束横切面（见图3B）。

染色：将白片按切片顺序交叉分配行常规HE染色和Masson染色。在普通光学显微镜下进行切片观察。

1.3 形态学数据的测量和统计

形态数据的测量通过计算机摄像系统携带的测量工具直接测得。统计采用SPSS 软件。

2 结果

2.1 猪心房室传导轴的解剖结果和解剖学数据

体视显微镜下，成功解剖分离并获得猪（22/30）心房室传导轴组织。并进一步获得一些传导组织相关的粗略的解剖数据，我们测量得到房室束宽度（右室面观，房室束的中段）为（1.58±0.75）mm、房室束长度（从房室束的穿中心纤维体部至末端分叉部）为（17.56±7.79）mm、左束支的宽度（房室束与左束支移行处下方的左束支近端）为（2.40±1.11）mm、及左束支与房室束的夹角等数据为(114.46±13.06)°，用于评估猪心房室传导轴的形态特征。

2.2 猪心房室传导轴的形态

猪心房室传导系统的His 束、左束支、右束支的被膜相对较厚，因此在体视显微镜下传导束略显白色（见图1），以致与周围的工作心肌较容易区别，但不易与血管较少的室间隔膜、二尖瓣膜和中心纤维体等区分；左束支的近端较细，有的甚至不足1 mm，而远端逐渐扩大，呈喇叭型（见图1A、1B）；右束支，通常为1 支，但可偶见2 支或以上的情况；常见右束支的位置较左束支更深入肌层（见图3B）。

3 讨论

3.1 猪心房室传导组织的解剖数据分析及其临床意义

首先，通过体视显微镜获得的房室束、左束支均为连续的束状肌纤维，且其周围有纤维结缔组织包裹，这些特征符合传导组织的判断标准。在形态学上获得确认的心房室传导轴组织，具有鲜明的特征，尤其表现在左束支形态及左束-房室束夹角上。这些形态学上的特征，与人类心房室传导组织的特征有哪些具体部位和统计学数据的差异，需要进一步的研究；这些差异是否会导致功能学上的差异也有待进一步深入研究，比如猪左束支近端明显比人左束支近端细长，是否会导致心电传导速度上的差异，是否会有心电折返发生机率的差异，是否会有房室传导阻滞发生机率的差异等等[7]。本研究获得的解剖学数据对左束支起搏的猪模型具有明显的参考意义，同时提示临床工作者和猪模型研究者或学者在人工瓣膜改造术[8]中应特别注意房室传导轴的位置，防止压迫传导组织而出现心电传导阻滞。

3.2 组织学实验数据分析及其临床意义

对房室束的组织学检查，采用了纵切与横切两种方法进行探查。两种方法获得的切片经Masson 染色后均可见肌纤维被结缔组织包裹的形态，这符合心传导组织的特征，说明了本方法的可行性。在纵切图中，可以获得房室束形态学的整体特征；在横切图中，可以看到房室束与左右束支之间的联系以及左右束支的深浅程度，可见左束支的位置可能较右束支更加浅表。这些形态学上的特征，结合上述解剖学上的数据特征，共同揭示了二、三尖瓣和动脉瓣的瓣环与左束支、右束支及房室束之间自然存在的解剖结构关系。基于这些解剖结构基础，在二、三尖瓣置换术中，临床医生应避免损伤、压迫瓣环周围的传导组织，以预防三度房室传导阻滞这一严重并发症的发生[9]；在经导管主动脉瓣置换术围术期内应采取措施预防房室传导阻滞[10]。因此，本研究的数据虽然粗略，但应该可以为临床工作者研究这些并发症的预防措施提供一些形态学的参考和帮助。

综上所述，本项目设计的猪心的房室束、左束支的探查方法是成功和有效的，并获得了猪心房室束、左束支的一些解剖学测量数据；从形态学上简单地描述了猪心房室传导轴的特征。以上研究结果将为心传导系统的动物实验学研究及疾病模型研究提供有益的形态学基础支持；也为猪模型的室性心律失常的诊疗术（如射频消融术[11]）、人工瓣膜改造术的传导组织定位提供可靠的解剖学数据参考，具有重要的临床应用价值和积极的转化医学意义。