经皮椎间孔镜髓核摘除术与胶原酶髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比

贺奇志 周黎明 沈兴利 陈力 赵林 汤壮 朱文博 李星宇

作者简介：贺奇志，男，副主任医师，医学學士，研究方向：慢性疼痛。E-mail：2220212897@qq.com

【摘要】 目的 比较经皮椎间孔镜髓核摘除术与胶原酶髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 选取2019年6月至2020年10月就诊的89名腰椎间盘突出症患者，根据患者接受的治疗方式分为经皮椎间孔镜组（n=43）和胶原酶髓核溶解术组（n=46）。采用视觉模拟疼痛评分法（visual catalogue score，VAS）分别对两组患者术后3天、2个月和6个月的腰痛或下肢痛进行评分，并在末次随访时采用改良MacNab疗效评定标准进行评价。结果 两组患者术后各随访时间点VAS评分较术前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后各随访时间点VAS评分经皮椎间孔镜组均低于胶原酶髓核溶解术组，且术后3天、2个月时两组VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。经皮椎间孔镜组与胶原酶髓核溶解术组末次随访改良MacNab疗效评定优良率分别为90.70%与84.78%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 经皮椎间孔镜髓核摘除术与胶原酶髓核溶解术均可有效治疗腰椎间盘突出症，但胶原酶髓核溶解术的早期疗效差于经皮椎间孔镜髓核摘除术。

【关键词】 腰椎间盘突出症；椎间孔镜；胶原酶；疼痛

中图分类号：R681.5+3 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.05.008

【Abstract】 Objective To compare the clinical effects of percutaneous interforaminal nucleus pulposus extraction and collagenase nucleolysis in the treatment of lumbar disc herniation.Methods A total of 89 patients with lumbar disc herniation admitted to hospital from June 2019 to October 2020 were selected and divided into percutaneous endoscopic transforaminal discectomy group （n=43） and collagenase nucleolysis group （n=46） according to the treatment methods they received. Visual catalogue score （VAS） was used to score the lumbar or lower limb pain of patients in the two groups at 3 days， 2 months and 6 months after surgery， respectively. In addition， modified MacNab efficacy evaluation standard was used to evaluate the clinical effect at the last follow-up visit.Results Compared with that before operation， the VAS score of the two groups at each follow-up time point after operation improved， and difference was statistically significant （P<0.05）. VAS score of the percutaneous endoscopic transforaminal discectomy group was all lower that that of collagenase nucleolysis group at each follow-up time point after operation， the difference of the VAS scores between the two groups at 3 days and 2 months after operation was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rates of the modified MacNab of the percutaneous endoscopic transforaminal discectomy group and the collagenase nucleolysis group at the last follow-up visit were 90.70% and 84.78%， respectively， and difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Both percutaneous interforaminal nucleus pulposus extraction and collagenase nucleolysis are effective in the treatment of lumbar disc herniation， but the early curative effect of collagenase nucleolysis is inferior to that of percutaneous interforaminal nucleus pulposus extraction.

【Key words】 lumbar disc herniation; transforaminal endoscope; collagenase; pain

腰椎间盘突出症是一种常见的临床疾病，我国居民的患病率高达18%，其发病率正与日俱增，并有明显的年轻化趋势［1］。腰椎间盘由上下软骨终板、中间的髓核以及外围的纤维环组成，当脊柱承受压力时引起髓核挤压外围纤维环，当压力达到一定程度（200～300 psi）时可引起牵拉状态的纤维环撕裂、髓核突出，进而压迫神经根或硬膜囊并产生局部炎症物质［2-3］。经皮椎间孔镜可在直视下摘除突出髓核，胶原酶可特异性溶解髓核中的胶原蛋白，二者都可达到解除突出髓核压迫脊髓或神经根的目的［4-5］。我科采用经皮椎间孔镜和胶原酶髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症均已多年，现比较两种微创治疗方法的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年10月就诊于我院的89名腰椎间盘突出症患者，根据患者接受的治疗方式不同进行分组。经皮椎间孔镜组43例，其中男25例，女18例，年龄19～73岁，平均（53.49±6.13）岁，病程2个月～10年，平均（2.38±1.63）年，L4～5 27例，L5～S1 16例；胶原酶髓核溶解术组46例，其中男、女各23例，年龄29～67岁，平均（54.65±5.72）岁，病程2个月～12年，平均（2.44±1.87）年，L4～5 30例，L5～S1 16例。两组患者性别、年龄、病程、治疗节段比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者有腰部或下肢放射性酸痛、麻木等症状，影响日常生活、工作；②直腿抬高试验阳性；③CT或MRI检查支持单节段腰椎间盘突出症诊断，并与临床症状相符；④经正规保守治疗6～12周效果不佳。排除标准：①突出髓核严重钙化，严重椎管狭窄、腰椎滑脱；②伴有脊柱骨折、肿瘤或结核等；③存在术区皮肤或身体局部感染；④合并严重心、肺、肝、肾等内科疾病不能耐受手术患者。

1.3 手术方法

1.3.1 经皮椎间孔镜组

采用德国Joimax椎间孔镜系统，患者侧卧于手术台，C型臂X线定位手术节段，沿相应节段间隙后正中线旁开10～14 cm，标记穿刺点。常规术区皮肤消毒、铺巾、贴膜、局麻，C型臂X线引导下穿刺针沿穿刺路径局部浸润麻醉至下位椎体上关节突。在穿刺点皮肤做一长约0.8 cm切口，逐级套管扩张。以骨钻磨除部分上关节突协助椎间孔成形，置入工作通道及椎间孔镜，持续生理盐水冲洗。镜下术野射频刀头止血，髓核钳钳取突出髓核。镜下观察神经根松弛、血运良好、无活动性出血，查体直腿抬高试验阴性，退出椎间孔镜及工作通道，缝合皮肤切口。

1.3.2 胶原酶髓核溶解术组

患者取健侧卧腰后凸屈膝体位，手术节段椎间隙中点患侧旁开7～7.5 cm定位穿刺点，局麻。穿刺针与腰背部成45°角，经椎间孔下部安全三角进针至椎间盘后缘，俯卧位透视见针尖位于上下椎弓根连线内缘，回抽无血及脑脊液，注入2 mL碘海醇造影剂，见造影剂沿硬膜外前间隙椎间盘后缘呈线形分布，注入1%利多卡因3 mL，观察15分钟无腰麻现象，缓慢推入胶原酶1200 U。

1.4 围术期处理

术前消除咳嗽、便秘等可引起腹压升高的伴随疾病。经皮椎间孔镜组术中预防性使用抗生素1次，术后平卧2小时，胶原酶髓核溶解术组术后俯卧或患侧卧位6小时。两组患者术后1.5～2个月内佩戴腰围下活动，并避免弯腰负重及重体力劳动。

1.5 疗效评定

采用VAS评分对患者术前、术后3天、2个月、6个月的腰痛或下肢疼痛进行评分。并在末次随访时采用改良MacNab疗效评定标准进行评价，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作、生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。计算优良率=（优的例数+良的例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件分析所得数据，计量资料服从正态分布以均数±标准差（±s）描述，两组间差异比较行t检验。計数资料以率（%）描述，组间差异比较行χ2检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，未出现硬膜囊撕裂、椎间隙感染、化学性脑脊髓膜炎、神经根损伤等严重并发症。

2.1 两组患者手术前后VAS评分改善情况

两组患者术后VAS评分均呈下降趋势，各随访时间点VAS评分较术前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后各随访时间点VAS评分经皮椎间孔镜组均低于胶原酶髓核溶解术组，术后3天、2个月时两组间VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。而术后6个月时两组间VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后末次随访时改良MacNab疗效评定结果

末次随访采用改良MacNab疗效评定标准进行评价，经皮椎间孔镜组优、良、可、差的例数分别为34、5、3、1，优良率为90.70%；胶原酶髓核溶解术组优、良、可、差的例数分别为32、7、4、3，优良率为84.78%。两组间优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是一种临床常见病，随着科技的进步和医疗水平的提高，其治疗手段在不断创新和发展，以经皮椎间孔镜、胶原酶髓核溶解术、低温等离子髓核消融术等为代表的微创治疗方式取得了良好的治疗效果，并在临床不断推广和应用［6-8］。经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术作为微创手术的一种，在临床应用已有20年余［9］。经皮椎间孔镜可通过脊柱原有通道结构——椎间孔进入腰椎病变区域，直视下摘除突出椎间盘，具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优势［10-11］。胶原酶髓核溶解术是通过胶原酶特异性水解髓核中的主要成分——Ⅱ型胶原纤维为氨基酸，使突出的髓核组织体积缩小或消失，从而缓解对神经根或硬膜囊的压迫［12-13］。自1981年SUSSMAN等［14］首次报道在临床使用胶原酶髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症至今已有40年余，其间不断涌现出新的穿刺、注射方法，如经椎间孔入路、经小关节间隙入路、经椎板间隙入路及经硬膜外置管入路。注射方法也由盘内注射法、盘外注射法、盘内外联合注射法逐渐向更加精细化的突出物内注射法、突出物外注射法及突出物内外联合注射法发展［15-16］。

本研究中，两组患者在穿刺路径上均采用X线透视下经椎间孔入路。由于经皮椎间孔镜手术需要使用逐级套管扩张手术通道，并用骨钻磨除部分上关节突，因此相较于胶原酶髓核溶解术具有更大的组织损伤。术中经皮椎间孔镜组采用髓核钳直接钳取突出髓核，生理盐水持续冲洗可带走术区炎症因子［10，17］；胶原酶髓核溶解术组通过局部注射胶原酶特异性溶解突出髓核组织，同时还可抑制部分炎症因子活性，缓解神经根和周围组织的炎症状态［4，13］。从以上治疗原理上看，两种治疗方法具有不少相似之处。在治疗结果上，两种治疗方法均可有效改善患者症状，术后各随访时间点VAS评分较术前均有改善，差异显著，且改良MacNab疗效评定结果显示两组间优良率相近，差异无统计学意义。但胶原酶髓核溶解术组术后早期（术后3天和2个月）疗效差于经皮椎间孔镜组，两组间VAS评分差异显著。对于以上疗效差异，考虑原因有二：一是由于胶原酶溶解髓核是一个渐进性过程，因此不能收获与椎间孔镜直接钳取突出髓核相似立竿见影的早期效果。二是由于胶原酶髓核溶解术存在术后早期疼痛反应。突出髓核的胶原纤维在降解过程中会导致椎间盘和椎管内压力升高，加重神经根压迫症状。有学者发现，胶原酶的使用剂量或浓度、残余椎间盘或钙化组织脱落卡压神经根均与术后早期疼痛反应相关［16，18］。为克服胶原酶髓核溶解术后早期疼痛反应，有学者通过在注射胶原酶前或后联合使用低温等离子髓核消融术对突出髓核进行热凝、固缩，以降低盘内压力，即刻缓解神经根及血管压迫症状，取得了良好的治疗效果，有效减轻了术后早期疼痛反应［7，18-19］。

综上，经皮椎间孔镜髓核摘除术和胶原酶髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症均可有效改善患者临床症状，获得良好的治疗效果。由于渐进性消融髓核组织的机理及术后早期疼痛反应，胶原酶髓核溶解术往往伴有较差的术后早期疗效，而术中联合低温等离子髓核消融术不失为解决胶原酶髓核溶解术术后早期疼痛反应的有效治疗手段，值得进一步研究和推广。

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（收稿日期：2022-06-22 修回日期：2022-09-13）

（编辑：潘明志）