心力衰竭患者营养评估及营养支持治疗的研究进展

董宇娇 王扬懿 马改改

心力衰竭(简称“心衰”),是各种心脏病发展的严重和终末阶段。我国有超900万心衰患者,且仍呈上升的趋势,其高死亡率、高住院率以及高额医疗费对家庭和社会造成沉重的负担[1-3]。随着指南的更迭,心衰管理越来越细化,近年来报道的心衰患者营养紊乱的高发生率及与死亡相关性,为多学科合作改善心衰预后开辟了新思路。本文就心衰患者的营养评估及营养支持治疗的研究现状与进展作一综述。

1 心衰患者的营养评估

1.1 心衰患者的营养状况及代谢特点

慢性稳定性心衰患者中营养不良的发生率为16%～62%,而在重度和急性失代偿心衰患者中其发生率高达75%～90%,其中恶病质约占5%～15%[4]。营养状况与心衰的预后密切相关,营养不良会增加心衰患者再入院率、死亡风险和感染等并发症,而且会导致心功能恶化,形成“营养不良-炎症反应-恶病质”的恶性循环[5-6]。

心衰患者营养不良发生机制有以下几个方面：心衰时,胃肠道细胞缺血缺氧及继发性胃肠道淤血,导致机体营养物质摄入不足和吸收障碍;同时,心衰时机体产生大量的炎症介质,合成代谢介质减少以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统等神经内分泌激活,导致合成-代谢分解失衡和氧化应激等,加重营养不良[7];此外,心衰患者应用洋地黄、利尿剂及过分限制水钠等,导致电解质紊乱。

1.2 心衰患者的营养风险筛查和营养评估

临床上有多种可用于心衰患者的营养风险和营养评估评定工具,包括营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)、微型营养评价简表(mini-nutritional assessment -short form,MNA-SF)、控制营养状态评分(controlling nutritional status score,CO-NUT)、营养风险指数(nutritional risk index,NRI)及预后营养指数(prognostic nutritional index,PNI)等[4,8],然而目前尚无研究证实哪种评估工具对心衰患者更为准确。NRS2002作为一种简单、有效的营养评估方法,被中华医学会和欧洲肠内肠外营养学分会多个指南及共识推荐,其全面评估了患者的年龄、疾病严重程度及营养状况指标,有助于对存在营养不良风险的心衰患者进行早期筛查[5]。然而,NRS2002评分只能判断是否存在营养风险,并不能判断是否存在营养不良及严重程度,且该工具的使用者需要经过一定的培训。MNA-SF是2001年Rubenstein等在原有的微型营养评价法基础上进一步简化而来,此表从病史、体质指数(body mass index,BMI)、进食状况、合并应激或急性疾病、活动能力和精神疾病6个方面进行评分,主要是确定患者是否存在营养不良或风险。此外,CO-NUT评分作为一种客观营养状态评估工具,包括血清白蛋白、总胆固醇、血液淋巴细胞计数,涉及体内蛋白储备、卡路里消耗及免疫防御3个方面,可以为住院患者的营养状态评估提供依据,也可用于治疗过程中连续的营养状态监测。2019年,美国心力衰竭学会(Heart Failure Society of America,HFSA)推荐采用的简化营养评估问卷(simplified nutritional assessment questionnaire,SNAQ),仅包括3个问题：是否有非故意的体重减轻、过去1个月内是否有食欲下降、过去1个月内是否使用营养补充制剂,SNAQ筛查可在数分钟内完成,且无须测量任何指标,其敏感度为77%～92%,特异度为84%～93%,营养师和护士重复测量一致性为91%。但该评估问卷依赖与患者的交流,故不适用于交流障碍的患者[9]。

仅通过评价某一指标来判断心衰患者的营养状况时会出现严重偏差,因此建议进行多种指标的综合评估[4]。2019年,HFSA发布的心衰患者营养、肥胖和恶病质共识建议,从病史、体格检查、人体测量数据、实验室检查、膳食评估和功能评估等多个方面对心衰患者的营养不良进行筛查和评估[9]。了解有无提示营养不良和炎症可能的相关病史及慢性病,如胃肠手术史、胃肠道症状、误吸史、糖尿病、整体热量摄入情况、体重变化和饮食偏好等;体格检查包括皮下脂肪和(或)骨骼肌的消耗,特定微量营养素缺乏的体征;人体测量数据包括BMI、肌肉质量和身体成分等;实验室检查包括炎症标志物(如C反应蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞比值)、预后标志物(如白蛋白和前白蛋白)和缺铁的标志(如血红蛋白、铁饱和度和铁蛋白);膳食评估,可采用营养风险评估工具,如NRS2002评分、SNAQ筛查、MNA-SF评分等;功能评估包括呼吸功能、吞咽功能和肌力等。对于3～5 d不能经口进食或无法达到推荐目标量60%以上,6个月内体重丢失超过10%或3个月内体重下降≥5%,BMI<20 kg/m2,已确定存在营养不良指征或表现,建议采用营养干预。

选择有效的方法筛查和评估营养不良对指导心衰临床早期干预具有重要意义,心衰患者应使用统一的营养不良筛查量表(或组合工具),然而目前尚无公认的适用于心衰患者的营养风险筛查与营养评估工具。识别为营养不良(或其高危人群)、恶病质或肥胖者,应接受专业营养师的评估和咨询。

1.3 心衰患者的肥胖和恶病质

随着BMI增加,心衰风险增加,但心衰发生后,BMI较高患者的预后较好,即心衰领域的“肥胖悖论”,其可能机制包括混杂因素、偏倚、定义肥胖的指标不合理、营养状态和交感神经活性等[10]。有关心衰患者的体重管理,国内外指南尚无明确推荐意见。美国心脏病学学会/美国心脏协会指南强调,目前尚无大规模试验能够证实减重对肥胖心衰患者的价值;欧洲心脏病学会指南则不推荐中等程度肥胖(BMI<35 kg/m2)的心衰患者减重,仅推荐更严重肥胖的心衰患者适度减重以改善症状及运动耐力。尽管存在“肥胖悖论”现象,但心衰伴中-重度肥胖者减重,可减少合并症及相关症状,降低胰岛素抵抗和全身炎症[11]。2019年HFSA共识建议,对BMI≥35 kg/m2者,建议减轻5%～10%的体重;BMI≥35 kg/m2且NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级伴或不伴左心室辅助装置的心衰患者,可考虑减重手术[9]。总体来说,肥胖心衰患者的体重管理仍需开展更多前瞻性研究,且这些研究应对射血分数降低和射血分数保留的心衰进行区分。

恶病质是一种复杂的代谢性消耗综合征,特点为非故意、非水肿性体重减轻、厌食、炎症和异常生化,是心衰最严重的并发症,远期死亡率高[12-13]。2019年HFSA共识建议,由于恶病质与不良临床结果密切相关,因此心衰患者应至少每年筛查1次有无体重减轻,以期尽早发现恶病质。在心衰特定治疗标准制定前,对于有肌肉减少症、消瘦或生化异常证据的患者,用前6～12个月内渐进性消瘦>7.5%或BMI<20 kg/m2来定义恶病质是合理的。

2 心衰患者的营养干预

国外已有心衰营养实践指南形成,2018年美国营养与饮食学会更新了心衰患者营养实践指南[14],2019年HFSA发布了心衰患者营养、肥胖和恶病质共识[9],2020年欧洲心脏病学会的心力衰竭协会(Heart Failure Association of the European Society of Cardiology,HFA/ESC)又发布了心衰患者自我管理实践建议[15],为心衰患者的营养管理提供了依据。我国对于心衰患者的临床营养循证研究起步较晚,《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》强调多学科管理,但对于营养和饮食方面的具体推荐意见较少[1]。

2.1 钠盐及液体摄入

心衰时,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活增加,以及血管加压素升高可导致钠和液体潴留,使心衰恶化。因此,钠盐限制,伴或不伴液体限制,可能是心衰患者使用最广泛的临床营养疗法。然而,限钠/限制液体摄入对心衰患者生活质量和预后影响尚缺乏高质量证据,还有一些研究结果质疑了限制钠盐摄入的有效性[16-19],指南/共识推荐等级和强度也在变化。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》建议心衰急性发作伴有容量负荷过重时,限制钠摄入<2 g/d,同时限钠期间应定期检测血钠水平评估低钠血症风险,轻度或稳定期心衰不主张严格限制钠摄入[1]。2019年HFA/ESC心衰共识[20]和2020年HFA/ESC心衰患者自我管理实践建议[15],均指出尚无有力的证据表明限制心衰患者食盐摄入量可以获益,推荐限钠饮食,但对每日钠摄入量并无具体建议。SODIUM-HF是一项国际性、开放标签、随机对照试验,纳入806例心衰患者(NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级),随机分配为低钠饮食组(<1.5 g/d)和常规护理对照组,随访12个月,结果显示,低钠组和对照组的全因死亡率、心血管住院和急诊就诊均无差异,但会适度改善心衰患者生活质量和NYHA心功能分级[21]。SODIUM-HF是迄今为止同类试验中规模最大、随访时间最长的研究,与既往GOURMET-HF试验[22]相似,SODIUM-HF研究也未发现低钠饮食的不良反应,同时也进一步验证了低钠饮食在心衰患者生活质量的中度获益和总体安全性。关于心衰患者低钠饮食对临床结局的影响,目前仍缺乏高质量的证据。既往研究结果也并不一致,这可能与不同研究的持续时间、样本量、纳入人群的临床和人口学特征、钠限制的水平、评估的结果以及总体研究设计的严格性有关。综上所述,低钠饮食对心衰患者临床结局的长期效果目前尚不能得到明确结论,仍需进行大规模、长时间且高质量的研究,以优化心衰治疗策略。但低钠饮食对心衰患者整体健康的影响是毋庸置疑的,因此目前多数指南仍推荐低钠饮食。

有限的证据显示,限制液体摄入量可能会降低心衰患者住院风险。欧美以及中国的心衰相关指南均建议重度心衰患者应将液体摄入量限制在1.5～2.0 L/d,而对于轻中度心衰患者常规限制液体入量并无益处[1,3,14-15]。临床上应及时评估患者情况,将其与药物、饮食管理相结合,提供个体化的液体摄入指导建议。

2.2 蛋白质摄入和能量需求

2018年美国营养与饮食协会更新发布的心衰患者营养实践指南推荐,对NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅳ级或美国心脏协会分期B～D期的心衰患者,由专业营养师计算出静息代谢率,利用静息代谢率和机体活动强度估算总能量需求,并制定个体化蛋白质摄入方案,保证每日至少摄入蛋白质1.1 g/kg。2019年HFSA共识建议蛋白质摄入量应个体化,为预防恶病质,心衰患者的蛋白质摄入量应至少0.8 g·kg-1·d-1;伴有营养不良或恶病质的患者,至少摄入1.1 g·kg-1·d-1的蛋白质是合理的[14]。

2.3 微量营养素补充

多项研究表明,线粒体功能障碍可能导致心衰的发生和发展[23-24]。线粒体电子传递链需要微量营养素(包括铁、硒、锌、铜和辅酶Q10等)的辅助才能产生足够的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP),心衰患者若缺乏微量营养素,可能导致线粒体功能缺陷和ATP合成能力降低。一些研究发现,心衰患者补充辅酶Q10,可改善心功能、减少心血管不良事件[25-26],但入选人群、临床设计、给药剂量、随访时间和研究结果的异质性使辅酶Q10在心衰中的作用还难以确定。2019年HFSA共识建议,除外缺铁或其他特定微量元素缺乏者,日常补充微量元素在心衰患者中的作用尚不明确[9]。近期,JournalofInternalMedicine发表的一篇综述指出,心衰患者补充微量营养素,尤其是联合补充辅酶Q10、锌、铜、硒、铁,能够改善线粒体功能,有可能成为改善心衰患者心肌功能的潜在策略[24]。总体来说,关于补充微量营养素对心衰的影响,循证依据的质量和水平都不理想,需要更多周密设计的临床试验来填补围绕营养和心衰领域的循证证据空白[27]。

3 营养干预方式

3.1 营养途径的选择

营养途径的选择包括肠内营养(口服/鼻饲)和肠外(静脉)营养。肠外营养容易出现代谢并发症,而且长期肠外营养可使肠道屏障功能受损、肠道细菌异位,甚至导致肠源性败血症。此外,心衰时机体处于高分解代谢状态,机体器官功能和免疫力下降,一般不能为外源性营养治疗所纠正。因此,肠内营养较肠外营养更有优势,是营养支持治疗的首选。对于食物摄入量不足目标量的80%的患者,首选口服营养补充;对于昏迷、吞咽困难或有误吸风险,且经口摄入不足目标量的50%～60%的患者,可以采用鼻饲营养。当肠内营养不能满足患者总热量的60%或有肠内营养禁忌和不耐受时,应选用肠外营养。多数情况下肠内联合肠外营养支持治疗,做到优势互补[28-29]。

3.2 多学科团队协作的个体化营养干预模式

近年来Jaarsma等[30]学者倡导推行临床医师、营养师、药师、护士等多学科团队协作的心衰患者个体化营养干预模式,国内外有实践表明该模式在改善心衰患者营养状况,提升心功能水平、疾病自我管理能力及满意度,降低再住院率方面有明显效果,值得进一步临床推广。近期公布的EFFORT研究[31]是一项前瞻性、多中心、随机对照试验,该研究在资深营养师指导下,个体化制定了每个患者的能量、蛋白质和微量营养素目标,并使用了多种营养支持策略以达到营养目标,提供了个性化的营养支持。研究纳入NRS总分≥3分的645例慢性心衰患者,随机分配为营养干预组和对照组,研究主要终点是30 d内的全因死亡率,结果显示营养支持显著降低了心衰患者死亡率,而且与中度营养风险患者相比,高营养风险患者(NRS>4分)获益更大。同样,在180 d的长期随访中,营养支持降低心衰患者死亡率的长期益处依然显著。

4 小结与展望

营养评估与营养支持治疗是心衰患者管理中的重要组成部分,然而,目前缺乏对心衰患者饮食干预和营养治疗的研究,现有指南对于心衰患者的营养管理方面也缺乏具体推荐,仍有许多空白领域有待探索。近年来,多学科团队协作的心衰患者营养筛查-评估-个体化营养干预模式值得推广,然而如何将流程具体化、系统化应是未来需要关注的重点。心衰患者未来营养策略的试验应随机、强效,区分射血分数降低和射血分数保留的心衰类型、随访时间足够长,且有临床相关的心衰终点事件。

利益冲突：无