李浩杰教授治疗下肢丹毒验案

李润淼 金鹏举

【摘要】下肢网状淋巴管炎是一皮肤病症，以皮肤突然发红，色如涂丹为主要表现的急性感染性疾病。临床表现为起病急，局部出现界限清楚之片状红疹，颜色鲜红，并稍隆起，压之褪色。是外科疾病的常见病及难治病之一，抗生素治疗存在疗效不稳、疗程长、易致病情反复等问题。李浩杰教授常用内服四妙勇安汤联合丹毒中药外洗方治疗网状淋巴管炎疗效显著，现总结并整理临床的经典医案，为临床治疗下肢丹毒的临床诊治提供思路和参考。

【关键词】内治外治联合应用；下肢丹毒；名医经验；网状淋巴管炎；四妙勇安汤

Professor Li Haojie’s three cases of treatment of erysipelas in lower limbs

LI Runmiao， JIN Pengju

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Reticular lymphangitis of lower limbs is a skin disease， which is an acute infectious diseases characterized by sudden redness of the skin and its color as red as paint. The clinical manifestation is acute onset of disease， with clearly defined flake erythema locally， bright red in color， slightly raised， and faded under pressure. It is one of the common and refractory diseases of surgical diseases. Antibiotic treatment has problems such as unstable curative effect， long treatment course， and easy to cause disease recurrence. Professor Li Haojie often takes Simiao Yong’an Decoction and erysipelas Chinese herbal medicine to treat reticular lymphangitis， which has a significant effect. Now we summarize and sort out the clinical classic medical records to provide ideas and references for clinical treatment of erysipelas in the lower extremities.

【Key Words】Combined application of internal and external treatment； Lower extremity erysipelas； Experience of famous doctors； Reticular lymphangitis； Simiao Yong’an Soup

下肢丹毒是一種比较常见且容易复发的急性感染性的外科疾病，多由脚癣等合并皮肤或黏膜轻微损伤，容易引起溶血性链球菌感染淋巴管所致病，严重者可伴有恶寒发热等全身症状或“象皮肿”[1]。治疗如果不及时，很大可能会导致败血症[2]。目前，西医的治疗方法主要是使用抗生素联合硫酸镁溶液湿敷消肿抗炎，对于复杂性丹毒效果不佳[3]，且复发率高[4]、易耐药[5]。西医药的使用也使后期的病情进展出现了“僵化”的现象，导致病情的迁延难愈，疾病反复，最终将导致淋巴管的损伤阻塞及反复淋巴水肿进而发展为象皮病[6]，给患者带来巨大的负担与身体痛苦。近年来李浩杰教授在长期的临床诊治下肢丹毒的工作中发现，使用四妙勇安汤加减联合其他外治法治疗下肢网状淋巴管炎取得了良好的临床疗效。李浩杰教授，硕士生导师，石家庄市中医院脉管科主任，国医大师尚德俊的传承弟子，从事中医教学20余年，临床上善用经方治疗脉管疾病及其他外科疾病，效果显著，现笔者有幸侍诊，自选医案3则，以期对下肢丹毒的临床诊治有所启发。

丹毒最早被记载于，《诸病源候论丹候》“丹者，人身体忽然锨赤，如丹毒之状，故谓之丹。或发于手足，或发于腹上，入手掌大，皆风热恶毒”，论述了丹毒病名的由来、好发部位、皮损面积及丹毒发病时常伴有发热恶寒等症状；《圣济总录·诸丹毒》明确阐述了丹毒病名的来源、病因以及治法。明代医家王肯堂在《证治准绳·疡医》中提出了“腿游风”，并将发于不同部位的丹毒予以不同命名；此病多因，与风热毒蕴、肝脾湿火、湿热毒蕴等病因病机有关，该病的主要发病部位为下肢，病势迅速。笔者通过跟随李浩杰教授门诊时发现，李浩杰教授运用四妙勇安汤加味治疗下肢丹毒取得了满意的疗效，同时改善了其他的伴随症状。故加以总结并举案分析，希望能够为临床治疗提供思路。

案1

赵某，男，77岁。首诊为2021年7月26日。主诉：左足背红肿疼痛2日后受凉后突然出现红肿疼痛，伴有恶寒、发热（T ：38.9 ℃ ），日静滴青霉素1200万单位，病情未得到控制自诉足背红肿范围较前扩大。刻诊：恶寒、发热（T ：38.7℃），口干欲饮，纳可，小便黄赤，大便两日未行，左足背红肿胀痛，肤色红赤如丹，边界清楚，面积约5cm×4cm ，压之褪色，扪之灼热，胀痛，纳差，舌质红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：血常规：白细胞12.08×109/L ，中性粒细胞0.78×109/ L，淋巴细胞0.22×109/L。诊断：左足背丹毒。证属湿热毒蕴。治则：清热化湿解毒，活血通络。李教授给予诊疗方案如下： ①内治法方用四妙勇安汤合萆薢渗湿汤加减。方药如下：金银花90g，玄参90g，当归60g，甘草30g，萆薢20g，薏苡仁20g，黄柏15g，茯苓20g，丹皮15g，泽泻20g，滑石10g，通草20g，白术20g。1剂/d，水煎服，分两次温服，共7剂。②外洗方：枯矾100g，芒硝各100g，大黄30g，黄芩20g，黄柏20g，乳5g、没药5g防己10g，蒲公英10g当归15g。1剂/d，加水2500mL，水煎30 min，取汁 2000mL，去渣，凉至 37℃～39℃，浸泡患处20min。

2021年8月1日二诊：右足背肿痛明显减轻，实验室检查血象已恢复正常。李教授给予处方如下：守上外洗方，枯矾减量50g，芒硝减量50g。1剂/d，共7剂，煎法同上。半月后随访，足背已恢复正常，未再复发。

按语：湿热下注，复感外邪，湿热毒邪淤结于下肢，郁阻肌肤，经络阻塞，故局部红赤肿胀、灼热疼痛；热毒炽盛，腐化肌肉，故甚者可至结毒化脓、肌肤坏死；湿邪中阻，故见胃纳不香；舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热蕴结之象。湿性粘滞，与热胶结，故易反复发作。四妙勇安汤记载于《华佗神医秘传》，因本方选药四味，药效勇猛迅速以保性命无虞。故称四妙勇安汤。以金银花甘寒入心，清热解毒、善治痈疽为君；元参滋阴清热，泻火解毒为臣；当归活血和营、散瘀止痛为佐；甘草解毒缓急、调和诸药为使。四药合用，既能清热解毒，又能达到活血散瘀的目的。萆薢利水祛湿，分清化浊；黄柏清热利湿，解毒疗疮；泽泻渗湿泄热；薏苡仁利水渗湿，赤茯苓分利湿热，滑石利水通泄；牡丹皮清热凉血，活血化瘀，清膀胱湿热，泻肾经相火，共同辅助萆薢使下焦湿热从小便排出；通草清热滑窍，通利小便，使湿热随小便而出。诸药合用，共奏导湿下行，利水清热之功。

案2

孙某，男，50岁，农民。首诊为2021年9月20日，主因于去年3月初患者左侧下肢外侧因车祸刮伤未得到及时治疗，出左侧下肢局部的红、肿、热、痛，刮伤处皮肤部分伤口未愈合皮肤，开始溃烂，有硬币大小，自服阿莫西林胶囊效果不佳。就诊时，创面面已增加至3.5cm×3.0cm，患处有黄色渗出物呈水样分泌物及少量淡绿色附着物，患处四周红肿、灼热、疼痛、瘙痒难忍，从患处肿胀至外踝关节处，局部皮温升高，T：37.6℃。伴有口干口苦。舌色暗红，苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断：臁疮致下肢丹毒。证属：肝脾湿火证。西医诊断：下肢溃疡。李师给予处方：金银花90g，玄参90g，当归60g，甘草30g，龙胆草10g，栀子15g，黄芩10g，木通20g，泽泻10g，车前子10g， 柴胡15g，甘草20g，当归15g，生地20g。共7剂，1剂/d，水煎服，分早晚两次温服。

2021年9月28日二诊，患处疮面缩小为1.0×1.2cm，疮面完全结痂，四周轻微红肿。水样黄色分泌物较前减少，红肿、瘙痒较前有明显减轻。李师在上方基础上加红参30g。共7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

2021年10月5日三诊，疮面结痂已全部脱落，基本痊愈。李师守上方，加炒桃仁20 g，紅花15 g，地龙20g，7剂。半月后随访，患处已恢复正常，未再复发。

按语：口干且苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治以清肝泻火为法，方以四妙勇安汤合龙胆泻肝汤加减。金银花甘寒入心，善于清热解毒；当归活血散瘀；玄参泻火解毒；甘草清解百毒，配金银花以加强清热解毒之力；龙胆草大苦大寒，既能泻肝胆实火，又能利肝胆湿热，泻火除湿，两擅其功；黄苓、栀子苦寒泻火，燥湿清热，增君药泻火除湿之力；泽泻、木通、车前子渗湿泄热，导肝经湿热从水道而去；肝乃藏血之脏，若为实火所伤，阴血亦随之消灼，且方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多，故用当归、生地养血滋阴，使邪去而阴血不伤。肝性喜疏泄条达而恶抑郁，火邪内郁，肝胆之气不疏，且骤用大剂苦寒降泄之品，既恐肝胆之气被抑，又虑折伤肝胆升发之机，遂用柴胡疏畅肝胆之气，与生地、当归相伍以适肝体阴用阳之性，并能引药归于肝胆之经，以上皆为佐药。甘草调和诸药，护胃安中，为佐使之用。火降热清，湿浊得利，循经所发诸症皆可相应而愈。

案3

沈某，女，62岁。首诊为2022年9月28日，主因于患者左足背部被蚊虫叮咬后，局部红、肿、热、痒、痛，一周后足背局部出现数个水泡，大小不一。就诊时患处已有水泡破溃渗出淡黄色水样分泌物，患处四周红肿、灼热、疼痛、瘙痒难忍，局部皮温升高。体温：37.9℃。恶寒发热头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数。中医诊断：下肢丹毒。证属：风热毒蕴证。李教授给予处方：给予四妙勇安汤合普济消毒饮加味。药物组成：金银花90g，当归60g，玄参90g，当归20g，牛蒡子20g，黄连10g，生甘草15g，桔梗10g，板蓝根20g，马勃10g，连翘20g，升麻20g，柴胡15g，陈皮20g，僵蚕15g，薄荷10g。1剂/d，水煎200mL分早晚两次温服，共7剂。

2022年10月5日时二诊，患处水样黄色分物较前减少，红肿、瘙痒较前有明显减轻。在上方基础上加蛇床子30g，7剂。半月后随访，患者已痊愈，未再复发。

按语：本案患者为风热毒蕴证，李师给予四妙勇安汤合普济消毒饮，黄连连、黄芩清热泻火，祛上焦头面热毒。以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散头面风热。玄参、马勃、板蓝根有加强清热解毒之功；配甘草、桔梗以清利咽喉；陈皮理气疏壅，以散邪热郁结。升麻、柴胡疏散风热，诸药配伍，共收清热解毒，疏散风热之功。

丹毒（Erysipelas）是突然起病且发展迅速，伴淋巴管炎症的皮肤感染性疾病，反复发作常常导致淋巴管网纤维化，属于皮肤软组织感染（Skin and soft tissue infections，SSTI）的一种[7]，易治愈但常有复发。近几年研究发现，由于抗生素滥用及诱发因素的存在，致使丹毒复发率逐年升高，治疗较麻烦，严重影响患者的生活及工作，极易产生负面情绪。

中医在治疗下肢丹毒上有着良好的临床疗效，对患者进行“辨证论治”，缓解症状，且疗效快，治愈率高，复发率低，患者的依从性高，故取得了良好的临床疗效。李师认为此病主因热毒蕴结，故采用四妙勇安汤进行加味，以达清热解毒，活血止痛之功效；若患者兼有口干口苦，加黄芩，柴胡；若患处流黄色液体，加蛇床子，黄柏等；又因该病病程短，但分型较多，在今后的实施上应该增加更多的临床研究，尤其是在四妙勇安汤的作用机理上做更多的研究，为以后更好地发货中医药在诊治外科病症的过程中打下坚实的基础。

参考文献

[1] 何睦，吴佳豪，马丽俐.丹毒源流考[J].新中医，2021，53（1）：31-34.

[2] 邬鑫态，方邦江，刘昌亚，等.丹毒引起脓毒症1例并危险因素探讨[J].中国皮肤性病学杂志，2022，36（6）：708-711.

[3] 顾吉娜，邬兴炳.陈琳丹毒住院患者53例高危因素分析[J].中华临床感染病杂志，2014，7（3）：239-242.

[4] 赵淮波，范斌.足解与丹毒[J].中国真菌学杂志，2017，12（1）：49-51.

[5] 张建民，郭焰.中药内服外败治疗下肢丹毒患者的临床效果研究[J].中国民康医学，2015，27（8）：89-90.

[6] 李珍，罗迪，赵燕.委中穴刺络放血治疗下肢丹毒24例[J].中国民间疗法，2017，25（5）：36.

[7] F r e k e l S R ， C l a n c y R M ， R i c i i J L ， e t a l . I m m u n o m o d u l a t o r y e f f e c t s o f curcuminj[J].Immunotoxicol Immnunopharmac ol，2005，27（3）：485-497.