论西尔维娅·普拉斯《钟形罩》中的医学伦理

王 钢,李兴然

(吉林师范大学 文学院,吉林 四平 136000)

被称为“美国50年代的一面镜子”[1]的《钟形罩》记录了西尔维娅·普拉斯的精神疾病治疗过程,是作家自身经历的笔记本,更是战后美国生活图景和意识形态的缩影。《钟形罩》完稿于1961年8月[2]8,出版于1963年,艺术化再现了美国医学伦理发生重大转向前的社会生活,反映了20世纪50年代医疗体系的现实状况,预见了20世纪60年代以后的医学伦理转向。在此意义上,小说成为20世纪后半叶美国医学伦理转向的重要文学参考。

学者罗伯特·维奇以20世纪60年代为界,将医学伦理分为“旧医学伦理”和“新医学伦理”[3]。新医学伦理转向带来的曙光为美国医疗事业的进步提供了先决条件,为美国的医疗改革开辟了道路。虽然长期以来医疗改革并不为美国医疗会所接受,但不能否认的是,这种随着社会发展变化而更新的医学伦理观念是积极的。因此,探究这一历史阶段前后作为现实镜鉴的文学作品中的医学伦理呈现,发掘其背后深层次的内涵是十分必要的。本文将从小说《钟形罩》主人公埃斯特在公立医院及私立医院的所见所闻入手,对比小说文本中所呈现的医学伦理的差别,考察新旧医学伦理发生转向之前美国医疗体系现实状况的艺术化描绘,从而为西尔维娅·普拉斯小说阐释的维度提供新的跨学科的可能性路径。

一、旧医学伦理:公立医院的权力倾轧与监管

小说《钟形罩》反映了20世纪50年代美国公立医院中旧医学伦理体系下的森严等级制度与权力倾轧,艺术化地再现了医学伦理转向发生之前不对等的医患关系。在主人公埃斯特因自戕行为被送入医院接受治疗后,一幅完整的美国公立医院现场图景便缓缓展现在读者面前。20世纪50年代是发生医学伦理转向之前的重要时间节点,长期处在旧医学伦理笼罩的阴影之下的美国医疗体系日趋崩溃。以“患者福祉”为唯一原则的工作机制导致患者自主性被忽视,由此建立起的医患绝对对立的关系导致二者权力的不对等。医患关系中,医生是代表医院的绝对权力的拥有者,患者则是丧失主体性不断受到权力倾轧最终沦为臣服于绝对权力统治的奴隶。这种不对等的权力结构在以小说主人公埃斯特为代表的精神病患者身上表现得尤其明显。小说中写道:“和普通病人不同,精神病患者多数缺乏理性的沟通能力和必要的维权渠道,因而他们与医务人员处于完全不对等的权力结构中。”[4]

首先,患者知情权的丧失是小说所展现的医患权力不对等的重要表征。作家在小说中交代,主人公埃斯特服用过量药物自杀未果被送入公立医院后就成了任人摆布的玩偶。埃斯特并未像其他精神疾病患者一样丧失理智,但在医院中她并不对自己的真实情况具备知情权,而这些基本情况却牢牢地掌握在作为权力主体的医生和护士手中,甚至是医院的勤杂工都能轻而易举地了解真实情况。自杀失败后,有很多人到医院探视埃斯特,而一次又一次的探视却并未提前告知她。在并不熟悉的男性进入病房前,埃斯特也只是从护士口中得知有访客到来,而未能从护士口中得知访客到来的时间、人数甚至性别,每日的轮番探访甚至是在并未获得她本人同意的情况下进行的。尽管护士的通知带有一定的时间暗示意味,预示着访客即将到来,但是护士告知的时间太迟而且埃斯特也并未同意访客进入,因此她想要掩饰自己丑陋的双腿也未能成功,双腿还是暴露在了访客的面前,这使得埃斯特感到无地自容。暴露丑陋双腿的痛苦掩盖了患者不享有知情权的现实问题,埃斯特并未将此怪罪于护士或医疗体系中的任何一员,而是选择被动地接受,进而不断让渡自己的权利。除丧失对访客到来的知情权以外,埃斯特也并未获得关于自己病情及转院相关事项的知情权。作家在小说中交代,因打碎镜子而激怒了家乡医院中较为年长的护士,埃斯特被迫转至城里医院的特护病房,但转院的原因埃斯特并不知情。母亲对此事的回应是:“他们想让你住特殊病房。”[5]163关于为什么住特殊病房、住哪里的特殊病房却并无交代。在这种权力话语并不对等的关系下,作为与患者在同一屋檐下生活的家属也未能逃脱拥有绝对权力的诱惑,面对这一诱惑,家属也成为以医生为代表的整个医疗体系的同谋。在这一权力圈层内,各种人物角色都打着追求“患者的福祉”的旗号,但患者本人却因“为了患者的福祉”这一原则被挤压到权力话语的最底层,成了不具有任何知情权而任人摆布的木偶。作家敏锐地发现了旧医学伦理体系下的这一不平等现象并在小说中借埃斯特及其他患者的遭遇艺术化地表现了出来。

其次,小说中医患权力不对等的表征还包括医院对患者的监视。转入特殊病房的埃斯特并没有获得较之前更多的知情权,反而成为被监视的对象,这种监视较家乡医院更为严格。小说中交代,医院不仅规定医生巡房前病人不能起床,甚至还单独设有关病人禁闭的房间,种种做法无疑是将患者作为被监禁的对象。在医院的小范围内,已经形成了一套完整的监禁与惩罚体系。医院中的惩罚与传统意义上的酷刑不同,并不以肉体惩罚为手段,而是以关禁闭的形式对人进行精神上的折磨。这种方式与福柯在《规训与惩罚》中所展示的监狱的惩罚有着极大的共通之处。福柯指出:“禁闭、司法惩罚与各种规训机构之间的界限在古典时代已经被弄得模糊不清,现在则趋向于消失,趋向于构成一个宏大的‘监狱连续统一体’。”[6]在福柯的观念中,禁闭在文明进程中逐渐成了“监狱连续统一体”的一部分。在此意义上,小说《钟形罩》中所描写的医院使用禁闭的方式治疗患有精神疾病的患者这一行为实际上就是对“监狱连续统一体”的扩大与延续。医院在此层面成为监狱,禁闭成为权力机构实行统治的手段,而严重的医患不平等关系则导致了患者始终处于绝对权力拥有者的监视之下,受到压迫、管制和规训。这种代表着国家机器所进行的强制规训“给偏离女性奥秘的女人打上疯癫的烙印,将其隔离、囚禁在精神病院这一规训空间之内。”[7]《钟形罩》中医疗体系对患者的监视与规训暴露无遗,反映出了旧医学伦理体系的缺失所在。同时,作家有意将被规训的精神病患者群体化。在小说中被关禁闭的患者一位是在餐桌上突然手舞足蹈的莫尔太太,另一位则是故意踢掉医生托盘打破体温计的主人公埃斯特。二者都是女性患者,且行为上都表现出对以医生为代表的权力阶层的反抗。但这种反抗是无效的,随之而来的便是更为暴力的镇压手段。种种以暴力压制患者并对其进行统治的手段在小说中以旧医学伦理体系之名被展现得淋漓尽致。作家艺术化地再现了这一现实,使医院精神疾病科不被了解的暴行昭示天下,这正是作家的丈夫特德·休斯将小说《钟形罩》称之为“‘增压版’自传”[8]的主要原因:一方面是该自传体小说的内容含量之多增加了作家普拉斯自身的精神压力,另一方面是自传体小说所反映的社会现实之深刻增加了舆论对相关行业施加的压力。因此,完全可以认为《钟形罩》“以普通女性的文化反抗为隐喻揭示了20世纪50年代美国人的社会反叛”[9]。医院在小说中构成了“帝国统治的行政机构”[10],以主人公埃斯特为代表的女性精神病患者群体对医疗机构的反抗在此意义上成为集体对帝国的反抗,小说的社会价值由此得到进一步升华。

再次,患者能动性的丧失是小说所呈现的医患权力不对等的又一重要表征。与知情权的丧失不同,患者能动性的丧失带来的是“人之所以为人”的最后边界的突破。主观能动性被认为是人区别于动物的根本特征,而医院中治疗精神疾病患者的方式则是消耗甚至抹杀其作为人的能动性,使之消极地适应环境,最终与动物无异。作家在小说中交代,埃斯特就诊的医院采取患者共同就餐的管理方式,但精神状态不佳或行为举止异常的患者不被允许与大家共同就餐。在负责发放餐食的黑人把食物放在桌上后并没有人主动打开餐食的盖子,所有的患者似乎丧失了适应环境的能力,变得沉默而呆滞。作家在描述分发餐食的场面时,只写到了两个人,一位是在餐桌上正处于癫狂状态的莫尔太太,而另一位则是主人公埃斯特。似乎其余的患者都是不在场的,他们沉默无言,以至于在这段描写中成为被忽视的背景板,从始至终几乎没有发出任何声音。一桌人吃饭,却只有两个人是“在场”的,除了小说中提到的“已经出院回家”[5]168的托莫利洛太太,没有人愿意像小妈妈一样替大家分发已经端上桌的餐食,所有人都保持沉默和呆滞的状态,成为这一场景的背景板。莫尔太太在这一场景中扮演着不受控制的精神病患者的角色,而埃斯特则成了这一场景的观察者,在观察到所有人物行动的同时,埃斯特的视角也为读者提供了一动一静的对比。动的是莫尔太太以及在场的医疗体系的工作人员,而静的则是沉默无声被认为“不在场”的患者们,二者对比之下更凸显了医患关系中患者能动性的丧失。长期的精神疾病治疗使得患者的能动性不断被削弱,他们不再活跃地喊叫,不再试图发出声音,取而代之的则是长时间的沉默,这也是造成这些患者在叙述过程中“不在场”的假象的原因之一。小说暗示,患者的能动性的削弱与当时的治疗方式不无关系,电击疗法和脑蛋白切除术等极端的治疗手段使一部分病情本不严重的患者忘却自我的存在,造成了二次创伤。这种被称为“介入精神病学治疗”[11]的治疗方式对于患者而言是十分痛苦的,作家在小说中这样描写电击疗法带来的感受:“黑暗将我像黑板上的粉笔字一样擦去。”[5]199凡此种种问题不断涌现,使得旧医学伦理体系在不断筑造维护这一体系的高墙的同时,也开始因为其作为根基的不对等的医患关系的不稳定性开始摇晃。

总体来看,20世纪60年代前,公立医院中旧医学伦理体系建立起的井然秩序仍然管控甚至是统治着患者,但在权力不对等的紧张医患关系下,旧医学伦理体系筑起的营垒正在因其漏洞开始悄然崩塌。西尔维娅·普拉斯在小说《钟形罩》中艺术而深刻地再现了旧医学伦理体系崩塌的全过程,并试图寻找一种可以寄托美好愿景的新的医疗体系载体,在此潜意识深层动机的作用下,消费需求愿望催生下代表新医学伦理萌芽的私立医院成为作家的重要书写对象。

二、新医学伦理:私立医院的权利复归与关怀

《钟形罩》出版之时,美国医学伦理尚未发生转向,但普拉斯就已经在小说中科学地预见了医学伦理转向的可能性及最终结果。作家在小说中交代,因受到曾经同样患有精神疾病的好心人的资助,埃斯特得以转入私立医院进行治疗。公立医院中权力不对等的医患关系大行其道之时,新的医学伦理转向在疗养院、私立医院等消费水平较高的医疗机构已经悄然发生。

首先,患者知情权的复归是小说所描绘的新医学伦理转向萌芽的首要征象。主人公埃斯特进入私立医院后,医院的主任来到埃斯特的病房进行探望并亲切地向埃斯特介绍了本院的历史沿革。私立医院不仅做到了对女性的关怀与照顾,也表现出了对患者知情权的关注与重视。主任的探视使埃斯特感受到了被重视、被尊重。虽然本次探望埃斯特仍然不是欣然接受的,但医生与患者的关系已经明显缓和,以医生为代表的医院系统在此行为中放弃绝对权力而呈现出一种温柔甚至谦卑的服务态度。作家在小说中写道,关于电击疗法诺兰大夫对埃斯特的承诺是这样的:“我们不会给你做电击治疗。即使要做我也会事先跟你说清楚,我保证和你之前做的不一样。”[5]176患者在私人医院不仅重新获得了知情权,而且伴随着知情权到来的还有自主选择的权利。小说描写,打针前护士会询问患者选择打哪一边,接受电击治疗的日子也可以由患者选定。尽管仍有大量不尽如人意的地方,但私立医院已展现出了新医学伦理的曙光。这意味着患者将重新被视为人,以医生为代表的私立医院医疗体系正试图以患者知情权、自主选择权等权利的让渡使患者感受到医院对人的尊重。

其次,患者分级管理的制度是小说所描绘的新医学伦理转向萌芽的又一重要征象。与公立医院简单地按照患者的精神状况和表现好坏来判断是否能共同进餐不同,私立医院实行更为明确而清晰的分级管理制度。院方根据患者病情轻重和康复进程的不同分别设置了不同的单元,对于不同情况的病人使用不同的治疗方案,尽最大可能达到短时间内治愈患者的目的。同时,私立医院也为患者配备了一对一治疗的医生,使得康复治疗的方案更具有针对性。因此,相较于公立医院医生与患者一对多的治疗方案,私立医院的治疗方案更加个性化、人性化。同样,这种分级管理也渗透到允许患者外出的环节中。作家在小说中写道,根据患者的康复进程,医院会安排患者自行外出,使患者重新融入社会。私立医院的这一制度将精神疾病患者重新视为人,而非被监禁、被圈养的动物。使人之为人的社会性得以复归,这使得新医学伦理转向的萌芽在私立医院中显得更为坚实。另外,小说交代,这种分级管理制度还渗透到了患者的主治医生分配上。作家虽然没有明确交代主治医生的分配方式,但可以看到负责埃斯特的主治医生诺兰大夫是一位女性。选择与患者同性别的医生是对患者关注与照顾的表现,更是建立医患互信的可行手段。在此意义上,诺兰大夫不再是对患者实行权力倾轧的院方代表,而是与患者紧密联结的医者。学者费雷特·卢克在《〈钟形罩〉中的性别与社会》一文中曾指出:“科学、医学和精神病学,它们形成了一个连续体,通过它,一个由男性管理的社会削弱并控制着女性。”[12]医疗行为在此成为男性社会对女性的控制和压迫的象征[13]。而作家交代私立医院中埃斯特不再由男性医生负责治疗,可见男性管理的社会对女性的控制和削弱在新医学伦理转向的萌芽中得到了缓解。因此,有评论家将《钟形罩》中诺兰大夫这一人物角色的出现概括为“一种治疗和解放的手段”[14]。普拉斯借小说中诺兰大夫这一形象的设计巧妙地展现了私立医院不同于公立医院的医患关系,描绘了女性在权力不对等的关系中解放出来的美好蓝图。可以说,小说《钟形罩》独特的意义与价值之一就在于,它通过埃斯特的感受展现了两种性别的医生对待女患者的不同模式,以此指明了女性走向自由和重构独立身份的道路[15],也标志着新医学伦理转向萌芽中实行患者分级管理、个性化管理方式的成功。

再次,私立医院的人文关怀成为小说所描绘的新医学伦理转向的第三个重要征象。与患者之间仅隔着一层帘子、四处都由铁质栏杆围着的条件简陋的公立医院里冷冰冰的特殊病房相比,私立医院的病房则宽敞得多。作家在小说中这样描绘私立医院的病房:“有衣橱、五斗柜、桌子、椅子以及印有代表卡普兰楼名称首字母的蓝色大C的白被单。”[5]181私立医院不仅有着更为宽敞的独立病房,还有着更为体贴入微的关怀。小说中写道,为了避免埃斯特在接受电击治疗前因为曾经的治疗创伤记忆而紧张导致无法安心休息,诺兰大夫没有选择提前通知她,而是在第二天即将开始治疗时才告知埃斯特并揽着她的肩膀不断安慰她。不仅是宽敞的病房和体贴的关怀,私立医院中还有着较公立医院更为丰富的娱乐生活,有钢琴、报刊等供患者弹奏、阅读。通过小说中的上述描写可见,私立医院试图营造出一种更具有生活气息的氛围,而这种生活气息在旧医学伦理体系下是无法实现的。虽然在小说中私立医院已经开始出现新医学伦理转向的萌芽,但不容忽视的是旧医学伦理仍根深蒂固地在医疗体系中存在着。与公立医院中森严的高墙不同,等级制的“监狱连续统一体”的内核以另一种形式被包裹在私立医院柔软的阳光中。在此意义上,私立医院在某种程度上仍是“监狱连续统一体”的延续与扩大,但在长期受到监视、内心已然麻木的患者眼中却更加能够被接受。作家在小说中交代:“离开贝尔赛思的人就可以重回工作岗位,重回学校,重回家庭。”[5]190埃斯特在了解到私立医院的分级管理制度时,一度表现出了对出院重新回归到日常生活的渴望和羡慕。与在公立医院中整日浑浑噩噩,不考虑时间、不考虑天气的生活相比,这种在私立医院中被“监视”的日子反而更加有生活的实感。因此,在私立医院接受治疗的过程中,埃斯特事实上并未将其看作是束缚人自由的牢笼,反而将其视为回归正常生活的跳板。这不仅意味着埃斯特已经接受了精神疾病患者应该被监管的现实,而且也反映了人文关怀在医疗体系中所起到的重要作用。

虽然小说中描写了私立医院新医学伦理转向的诸方面征兆,但作家对医学伦理维度的思考并未就此停止。公立医院与私立医院的对照、普通患者与精神疾病患者的对比,这一切将读者引向了一个更深入的新问题,即新旧医学伦理之争是否只存在于精神疾病患者的治疗之中。而对该问题的进一步思考将引发更本质的问题——“人之为人”的最后边界在哪里,这也是小说《钟形罩》值得关注的焦点之一。

三、医学伦理之维:“人之为人”的边界与患者福祉

《钟形罩》中普拉斯笔下旧医学伦理表征与新医学伦理萌芽之间张力的呈现既是现实社会的艺术再现,也是深入探讨医学伦理维度这一命题的重要参考。在该命题的统摄下,“人之为人”的边界成为新旧医学伦理之争的重要旗帜。正如《钟形罩》中所展现的那样,无论是公立医院还是私立医院都打着“为了患者”的旗号。纵观美国20世纪60年代医学伦理转向始末,不难发现“患者福祉”是很难绕开的关键词,但旧医学伦理体系下患者作为医学伦理范畴中的“人”的身份却并未受到应有的重视。在医学伦理发展进程中,疾病与人即患者本身的联系一度断裂。学者理查德·扎纳尔在《医学伦理的前沿》一文中指出:“我们面临着严重的异化和非人性化,因为这正是这些事情导致了医学知识的显著进步。”[16]普拉斯在小说中展现出了这种医学技术的进步,列出了诸如电休克疗法、麻醉药、胰岛素、脑白叶切除术、子宫帽等一系列新型现代医疗科学技术[17],并艺术化地再现了科学进步所带来的以治疗疾病为目标导向,却忽视“人之为人”的存在、并将人“物化”的行为的发生。在患者被认为是疾病的载体而“物化”后,患者对这一变化的被动接受进一步导致了人与人之间关系异化的发生。在既往的小说研究中,“自我异化”“男女关系的异化”和“母女关系的异化”[18]受到广泛讨论,但疾病与患者、疾病与医生、患者与医生之间关系的异化却明显被忽视,事实上,这些关系也需要特别关注。

首先,小说中人的异化以疾病与患者个体联系的断裂为表征。医疗体系工作者在研究疾病治疗中不断与患者失去联系,疾病机制的研究不断挤压甚至吞噬医生对个体患者的关怀,这种情况不仅表现在精神疾病治疗过程中,还表现在普通疾病治疗过程中。小说这样描写埃斯特到男友巴迪工作的医院参观的场景:“几个病人坐着轮椅被推上讲台,被问了几个问题,又被推回去,接着放彩色幻灯片。”[5]57这是一场关于镰状细胞贫血症的讲座,患者作为可以言说疾病的对象化的教具被推上讲台,又离开讲台。在作家冷静的叙述中,患者作为“人”的性质被淹没在作为疾病载体的“物”的性质之下。此时并没有任何参与讲座的人认为这一行为不妥,甚至患者本人也并未做出任何反抗行为。小说中的这一场景揭示了人的异化而不自知,也讽刺了旧医学伦理体系下医疗工作者的冷漠。

其次,小说中人的异化又表现为疾病与医生个体联系的断裂。医生在医院中所执行的工作不再是个体的人的工作,相反他们机械地了解疾病并治愈疾病。作家在小说中交代,当埃斯特进入公立医院并第一次在医院外草地上休息时,很多医生都走过来,像走流程一样与埃斯特母女打招呼,其中一位甚至留下来试图记录埃斯特所说的每一句话。然而在来来往往的医生中并没有人真正关心埃斯特的疾病,医生们的最终目的并非彻底治愈埃斯特的精神疾病,而是为了完成打招呼和记录对话的流程。在医院的范围内,医生和患者作为个体的人都在不同程度上发生了异化,医生异化为处理疾病的机器,而患者则异化为疾病的载体。随着治疗疾病这一目标在治疗过程中被不断放大,人的生存空间被挤占,人不得不异化成为疾病的附属品。学者基思·韦鲁在《病人也是人》一文中表达了自己对该现象的不满:“这就是这个行业致力于获得经济利益的一个例子吗,而不是像他们所说的那样,为了病人的福祉?”[19]这种异化现象在这一时期的美国屡见不鲜,甚至不被身处其中的人所察觉。在治疗疾病的巨大利益的驱使下,人对疾病的关注被不断放大,作为个体的人的存在却被忽视,严重的异化由此发生。

再次,小说中人的异化还以医生与患者联系的断裂为表征。医生与患者是医患关系中最基本的两个要素,本应是联系紧密的两个个体。在加速变革的时代,人与人之间关系的异化却取消了这种紧密的联系。在患者成为疾病的载体,医生成为医疗体系中的一环的情形下,医患关系也发生了改变。作家在小说中写道,在埃斯特即将出院的时候,进行过脑蛋白切除术的瓦莱丽这样评价出院面试:“根本就是做做样子。如果他们真打算让你出去,你就能出去。”[5]225已经切除了脑蛋白的瓦莱丽是医患关系中唯一清醒的人。借瓦莱丽之口,作家道出了精神疾病治疗过程中医患关系的真相,即医生的真正目的并非治愈患者,而是将患者作为换取经济价值的载体。当一位精神病患者被允许回归正常生活的时候,也就意味着其经济价值对医院或疗养院来说已不再具有吸引力了。因此,出院面试作为整个治疗流程的最后一步,只是不得不完成的一个由医生进行主观判断的仪式而已。大卫·卡普在《抑郁症的辩证法》中指出,精神疾病患者在临床深入交流中都包含着一个始终如一的主题就是人际关系[20]。而医生作为患者在医疗体系中最为紧密的人际关系的一环,并没有为患者提供相应的正向反馈,反而将患者视为经济价值的来源。至此,医生以及背后的医疗体系以治疗患者疾病为手段,以榨取患者的经济价值为目的的行径已经全然暴露了。

纵观整部小说,作家在新旧医学伦理张力中试图思考并回答“人之为人”的边界这一问题,然而在旧医学伦理体系牢不可破的森严壁垒中,新医学伦理转向的萌芽也未能针对这一问题给出完满的答案。尽管如此,小说《钟形罩》中所展现出的对于人与人、人与疾病、人与医疗体系关系的重新思考仍是十分有益而必要的。

四、结论

文学作品反映时代和社会风貌,在小说《钟形罩》中普拉斯虽然未能对“人之为人”的边界这一问题进行明确解答,但是她的创作仍表现出了旧医学伦理体系下女性的挣扎与“试图突围”[21],仍预见了美国医学伦理转向所体现的科学之处。诚如学者罗伯特·斯科尔斯所言,《钟形罩》是“关于这个国家在50年代的样子,以及关于它如何失去理智并重新恢复理智的样子”[22]。