心脏移植受者心理健康状况的研究进展

娄宇枫 王莉 何雪花 崔林营 宫晓艳

Keywords  heart transplantation，HTx； mental health； influencing factors； interventions； review

摘要  通过对国内外心脏移植受者心理健康的现状、影响因素及干预措施进行综述，为今后改善心脏移植受者心理健康状况、实施科学的心理指导及干预提供借鉴。

关键词  心脏移植；心理健康；影响因素；干预措施；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.021

心脏移植（heart transplantation，HTx）主要是针对晚期充血性心力衰竭和严重冠状动脉疾病进行的外科移植手术，是心力衰竭病人终末期的最终治疗手段[1]。目前，每年超过6 000台心脏移植手术在全球范围内开展，受者术后1年、5年、10年的生存率分别为90%、80%、65%[1?2]。尽管心脏移植受者的寿命得到延长，但漫长的移植等待期、疾病导致的虚弱状态、心脏移植手术风险、术后排异反应、长期服用排异药物等皆是心脏移植受者必须面对的巨大考验。心脏移植受者承受很大的心理压力，成为心理障碍的高发人群，进一步影响其治疗依从性，降低生存质量，提高病死率[3?6]。因此，重视心脏移植受者的心理健康非常重要。目前，国内研究偏向心脏移植的临床实践与管理，针对心脏移植受者心理健康状况的研究尚处于起步阶段[7]。本研究通过对国内外心脏移植受者不同时期心理健康状况、影响因素及干预措施进行综述，以期为早期评估心脏移植受者心理健康状况、开展科学的心理管理和干预提供借鉴。

1  心脏移植受者的心理健康状况

1.1 心脏移植等待期 心脏移植受者因心脏供体短缺需要经历漫长的移植等待期，且术前处于疾病终末期，生存质量差，面临随时死亡的风险，极易导致病人出现心理问题，最常见的是焦虑和抑郁[8]。叶尘宇等[6]調查发现，19.4%心脏移植等待期病人存在中度抑郁症状，47.4%存在中重度焦虑症状。Ayesta等[4]研究表明，在等待心脏移植的病人中，患有抑郁症的比例高达56.1%，而接受过心理治疗的人却不足20.0%。国内外数据存在较大差距，与样本量少、病例资料记录不完整、心理疾病的漏诊、诊断人员资质不明确、诊断工具及标准不统一等有关，未来需要确定明确的诊断标准和人员资质，加大对心脏移植等待期病人心理状况的筛查力度。心脏移植等待期病人的心理健康是否对病人术后结局产生影响尚存在争议。De La Rosa等[9]研究发现，心脏移植受者术前存在抑郁与术后短期结局（移植物功能障碍、机械通气时间和住院时间）、长期结局（心脏移植物血管病变、再入院率和术后5年死亡率）皆无关，但Epstein等[10]则表明，心脏移植术前焦虑、抑郁与病人术后2年、3年的病死率相关。Delibasic等[11]研究指出，心脏移植受者术前抑郁对术后生存结局不产生影响，但发生服药不依从的可能性是无抑郁症受者的3.5倍。尽管心脏移植受者等待期的心理障碍对术后病死率的影响尚缺乏高质量的证据，需要大样本的前瞻性研究深入验证因果关系，然而，考虑到其可能会影响病人的治疗依从性和应对策略，国际心肺移植学会的相关专家共识[12]推荐，必须评估心脏移植受者术前心理健康及接受相关治疗的状况，我国心脏移植受者术前评估与准备技术规范[13]也将精神障碍作为危险因素纳入供者分配决策的术前评估中。

1.2 心脏移植术后 心脏移植受者术后生理状况较术前得到很大改善，但仍需面临很多新的挑战，如术后并发症、长期按时服用排异药物、胸部手术瘢痕、对供体心脏产生内疚感等，对受者回归社会造成一定心理压力。Loh等[14]通过系统评价发现，全球2 169例心脏移植受者术后抑郁、焦虑、适应障碍、移植相关创伤后应激障碍的发生率分别是21.6%、11.1%、11.0%和13.5%。Mccormick等[15]研究发现，青少年心脏移植受者术后23.3%存在中度至重度的焦虑症状，疾病特异性焦虑主要为担忧再次移植、移植排斥和术后并发症。有些心脏移植受者甚至会出现恐惧移植排斥的心理问题[16]。曾珠等[17]研究发现，心脏移植受者术后焦虑、抑郁水平皆高于常模，国内针对其他心理障碍的研究尚未见报道，缺乏大样本心脏移植受者长期的心理随访结果。相关指南建议，将心理健康状况及是否用药作为标准随访的一部分，采用客观的仪器代替自我报告进行心理问题筛查，以科学评估及动态监测病人的心理健康状况及变化轨迹[18]。此外，心脏移植受者术后心理障碍除了降低其服药依从性，还会严重影响其预后[19]。一项长期随访研究结果显示，心脏移植受者术后1年出现抑郁症状会明显增加受者心脏移植物血管病变及与其相关临床结局的发生率，且增加了死亡风险[5]。Bürker等[20]研究也指出，术后抑郁是心脏移植受者死亡的独立影响因素，可能是由于抑郁导致心脏移植受者的神经内分泌失调、中枢和自主神经系统功能障碍、免疫系统失调、炎症、血小板活化增加凝血、药物依从性差等，从而导致不良结局，但内在机理尚不清楚[5]。因此，关注心脏移植受者的心理健康，及早筛查出心理障碍并干预，有助于提高心脏移植受者治疗依从性，改善术后生存质量和结局，以实现心脏供体的优化利用。

2  心脏移植受者心理健康状况的影响因素

2.1 社会人口学因素 心脏移植受者的心理健康状况受诸多社会人口学因素的影响，年龄是重要的因素之一。Cavalli等[21]研究发现，相较于成人心脏移植受者，未成年时期手术的心脏移植受者心理更加敏感、充满敌意和偏执，出现自尊心降低和严重的抑郁症状的可能性更大，这与未成年人正处于生长发育阶段，再加上长期服用免疫抑制剂致其身体外形改变、长时间辍学缺乏与同龄人的相处、来自父母的焦虑及过度保护等原因有关。在成人心脏移植受者中，多项研究结果皆表明，年轻人的心理健康状况比年长者较差[14，17，22]，可能是由于老年人长期患病对手术期望偏低，相反，年轻人对手术期望过高，但术后长期服药会造成身体和情绪的改变，再加上会影响受者正常的就业、结婚生子、社交生活等，使其更容易产生心理问题[23]。Loh等[14]研究表明，女性心脏移植受者术后较男性更容易出现焦虑和适应障碍。Mccormick等[15]在青少年心脏移植受者的研究中也得出相似结论。可能与女性的内心情感偏向于感性，且在就业、回归正常家庭及社交生活中面临更大的困难等有关。心脏移植受者的经济状况及再就业情况也是影响其心理健康的重要因素，再就业不仅减轻了受者的经济压力，且转移了注意力，创造社交机会，使其逐渐恢复社会功能[17，23?24]。还有研究表明，未婚的心脏移植受者术后更容易出现心理障碍[14]，这可能与缺乏来自家庭成员的支持有关。Milaniak等[24]研究结果也证实，客观社会支持和领悟社会支持有助于改善心脏移植受者的焦虑、抑郁情绪。因此，建立“医院?家庭?社会”全方位的社会支持系统有利于心脏移植受者的心理健康，是未来的研究趋势。

2.2 人格特征 Milaniak等[25]研究发现，个人资源中的心理一致感、乐观主义与自我效能感是心脏移植受者心理健康的重要预测因素。良好的心理一致性、乐观心态与较高的自我效能感能降低其焦虑、抑郁的发生率。Sánchez等[26]指出，移植等待期受者个人特质表现为神经质，可预测其术后1年会发生精神障碍。疾病感知是个体对疾病的看法并影响其行为。有研究指出，心脏移植受者的疾病感知与焦虑、抑郁相关。做好焦虑、抑郁的管理有助于提高其疾病感知，这两者之间的关系尚需进一步验证[27]。此外，心脏移植受者的应对方式也会对心理健康产生影响。Sánchez等[26]指出，移植等待期受者采取脱离应对方式会增加心理障碍的发生率。而受者的应对方式是“以问题为中心”主、“以情感为导向”为辅时，心理障碍发生率会降低，并对其生存质量产生积极影响[28]。因此，医务人员需充分挖掘心脏移植受者内在的积极心理，纠正不良心理特质，提高疾病感知，引导其采用积极的应对方式应对困难与挑战，以预防心理障碍的发生。

2.3 疾病及治疗相关因素 疾病及治疗因素也可对心脏移植受者的心理健康产生影响。Milaniak等[29]调查结果显示，心脏移植受者心理困扰和抑郁症状的独立影响因素包括心脏同种异体移植血管病变、癌症、糖尿病、美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级评分差和出现合并症，由于这些情况都会加重受者心力衰竭症状，增加服药数量，使其生存质量降低，从而提高心理障碍的发生风险。Loh等[14]也发现，NYHA心功能分级在Ⅱ～Ⅳ级、正在接受类固醇治疗、出现急性排斥反应的受者抑郁水平更高，而术后心室射血分数高的心脏移植受者抑郁风险则会降低。有研究显示，疾病严重程度、住院时间和术前使用心室辅助装置（ventricular assist device，VAD）是青少年心臟移植受者出现心理障碍的影响因素。综上所述，病情严重、预后欠佳的心脏移植受者更容易出现心理障碍，故做好心脏移植受者的围术期管理及康复极为重要，并应针对高危人群做好心理筛查，及早开展心理治疗。

3  心脏移植受者的心理干预措施

3.1 认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT） 认知行为疗法目前在焦虑、抑郁等心理障碍治疗中应用广泛[30]，学者们也开始探索认知行为疗法在心脏移植受者中的干预效果。随着网络的广泛普及，基于网络的认知行为疗法远程干预手段也应运而生。Epstein等[31]开展的心脏移植受者远程认知行为疗法干预由5次会议组成，第1次和第5次会议是面对面会议，中间3次是视频会议，主题分别为：治疗师根据认知行为疗法理论模型，讨论心脏移植受者存在压力、抑郁和焦虑症状的原因，并共同设定目标；指导进行呼吸再训练和渐进式肌肉放松技术；引导通过思维重组工作表讲述消极想法，并讨论扭曲思想和真实恐惧之间的区别；总结改善抑郁的活动计划和实施，帮助计划活动日志；回顾目标和实现目标的进展，讨论如何预防复发，回顾效果及总结。每次会议结束后布置家庭作业，下次会议开始前先检查并反馈家庭作业完成情况。Conway等[32]在13例心脏移植受者中开展基于电话的认知行为疗法预试验，在心理学家的监督下，由临床心理学生主导8次、每次60 min基于电话的认知行为疗法会议；心脏移植注册护士、心理学家、全科医生召开多学科会议，讨论心脏移植受者对认知行为疗法过程的心理反应。

以上2项研究均发现，采用远程认知行为疗法未取得理想的干预效果，尽管采用远程干预方式避免了面对面会议给心脏移植受者增加的额外负担，但由于认知行为疗法干预周期较长、会议次数较多且干预内容丰富、会布置任务和家庭作业，需要花费一定时间与精力，而心脏移植受者术后仍需按时服药、定期复查和康复，导致其参与远程认知行为疗法的积极性和依从性不高，建议未来研究组建多学科心理干预团队，设计出由护士引导的简要远程认知行为疗法干预，在认知行为疗法理论的基础上尽量减少会议次数，缩短会议时间，灵活运用各种远程方式，以提高心脏移植受者的接受性。同时，明确心理障碍的诊断标准，正式干预前多次评估其参与意愿，通过设计严谨的随机对照试验进一步验证效果。

3.2 社会支持干预 给心脏移植受者提供充足的社会支持，不仅提高机体的心理满足感，增强其战胜疾病的信心，还能缓解其负性情绪[33]。董芸等[34]对心脏移植等待期的受者实施了社会支持与个体、集体、家庭三位一体的心理干预措施，社会支持包括：①心脏移植知识支持、肌肉训练和物质支持，并结合病人的日记，分析其负面情绪的原因，逐项帮助解决；②对病人及家庭的心理承受能力等进行全面评估，指导家庭给予支持；③成立心脏移植俱乐部，邀请手术成功者现身说法，协助病人树立战胜病魔的信心，结果显示，在入院后第8天、第12天、第14天以及术前12 h，试验组的生活质量各维度评分均高于对照组，焦虑、抑郁评分均低于对照组。因此，医务人员需重视社会支持对于心脏移植受者心理健康的重要性，构建完善的社会支持系统，并对参与成员进行一定的培训和教育，使其充分发挥作用，为心脏移植受者提供高质量的、客观的领悟社会支持。

3.3 延续性护理 延续性护理是指设计一系列护理活动，保证病人在不同照护场所或不同层次照护机构都能接受到连续性及协作性照护[35]。陈娟等[36]对心脏移植受者开展以互动达标理论为指导的延续性护理，主要步骤为：构建互动达标理论小组，评估、制定达标计划，实施达标计划和护理目标评价；利用微信、电话等渠道为心脏移植受者出院后提供包括健康教育知识、运动锻炼、饮食、用药、心理状况、家庭等方面的指导和护理，研究结果显示，延续性护理可有效提高心脏移植受者术后的健康素养，缓解负性情绪，促进创伤后成长，增强自我管理能力，建立良好的遵医行为，改善心功能。延续性护理作为新兴的护理方式，为心脏移植受者出院后提供专业团队的持续性照护，是未来的重要发展方向，建议学者开发心脏移植受者院外管理信息平台，将院外的照护内容进行整合，创建多个沟通窗口，团队成员包括心脏移植专业团队、精神心理专家、病人及家属、同伴等，并对心脏移植受者的心理状态进行监测和追踪，制定针对性的心理指导和干预。

4  小結与展望

4.1 重视并明确心脏移植受者的心理健康评估标准 心脏移植受者在移植等待期和术后普遍存在心理健康问题，且受到社会人口学资料、人格特征、疾病和治疗措施等因素的影响。目前，关于心理障碍的发生率和影响因素的研究结果尚存在争议，存在的问题主要包括：①采用的心理评估工具及临界值选择不明确，且心理健康状况未纳入常规评估中，导致心理障碍发生率的调查结果存在偏倚；②纳入分析的因素收集不够全面，且各影响因素与心理障碍之间的因果作用机制尚不清楚。因此，提示医务人员要重视心脏移植受者的心理健康评估，明确心理障碍的诊断工具和标准，通过进一步研究明确心理障碍的影响因素及作用机制，以更好地筛选出有心理障碍的心脏移植受者或高危人群，最大限度地改善心脏移植受者的生存质量和结局。

4.2 组建多学科团队，开展心脏移植受者心理干预   认知行为疗法、社会支持干预和延续性护理已被用于心脏移植受者的心理干预中，然而目前研究样本量偏小、缺乏严谨的多中心随机对照试验、干预策略不够完善、干预团队学科背景单薄。因此，建议组建多学科团队，纳入心脏移植专家、精神心理专家、康复治疗人员、社会支持团队、高级心脏移植实践护士、社会义工等，提高团队成员的专业沟通能力与心理障碍的筛查能力，建立心脏移植受者的长期随访档案，选择客观的评估工具及早识别其心理问题，构建科学、适用的心理干预方案，开展设计严谨的随机对照试验验证其效果，以改善心脏移植受者的心理健康状况，提高生存质量。

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（收稿日期：2022-07-19；修回日期：2023-03-23）

（本文编辑 曹妍）