基于自我效能理论的双侧上肢功能训练在老年脑卒中偏瘫病人中的应用

万羽洁 钟美容 黎景徽 陈秋婷

Keywords  stroke； self?efficacy； upper limbs； functional training； elderly； hemiplegia； nursing

摘要  目的：探讨基于自我效能理论的双侧上肢功能训练在老年脑卒中偏瘫病人中的应用研究。方法：选择2022年1月—6月在我院住院治疗的70例脑卒中偏瘫病人作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各35例。对照组采用常规康复护理与治疗，观察组在此基础上实施基于自我效能理论的双侧上肢功能训练。干预前和干预4周后采用健康行为自我效能感量表（GSES）、Fugl?Meyer上肢运动功能评分（FMA?UE）、WOLF上肢功能评价量表（WMFT）和改良Barthel指数测验（MBI）评价干预效果。结果：干预后，观察组GSES、FMA?UE、WMFT和MBI评分分别为（23.52±4.95）分、（35.00±3.25）分、（30.21±3.56）分、（60.91±7.25）分，对照组GSES、FMA?UE、WMFT和MBI评分分别为（18.82±3.27）分、（30.47±3.94）分、（27.21±2.24）分、（55.76±6.05）分，两组比较差异均有统计学意义（P<0.001）。结论：基于自我效能理论的双侧上肢功能训练可提高老年脑卒中偏瘫病人上肢肢体运动功能和日常生活能力，能够改善病人的自我效能感。

关键词  脑卒中；自我效能；上肢；功能训练；老年人；偏瘫；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.035

随着我国老龄化进程加速，老年脑卒中人数日益增多[1]。70%～80%的脑卒中病人在患病早期出现上肢功能障碍，6个月后仍有30%～60%的病人存在持续上肢功能障碍[2?3]，影响病人日常生活能力，导致生存质量下降。据报道，双侧训练可以促进左右大脑半球的活动及交互作用，同时激活受损和未损的大脑皮层，从而更好地促进功能恢复[4?5]。由于康复过程漫长、艰辛，加之老年脑卒中病人健康素养低、依从性差，照顾者照护能力欠缺等问题存在[6]，使得康复结局难以达到预期效果。因此，自我效能在康复领域的运用越发受到关注。有研究证实，自我效能理论以病人的个人信念为基础，通过帮助病人在康复过程中形成坚定的康复信念，加快病人的康复进程，有效改善病人的上肢功能及日常生活能力[7?8]。因此，本研究基于自我效能理论对老年脑卒中偏瘫病人进行双侧上肢功能训练，取得较满意的效果，现报道如下。

1  对象与方法

1.1 研究对象 选取广西壮族自治区某医院脑病康复科2022年1月—6月住院的脑卒中偏瘫病人为研究对象。纳入标准：①经颅脑CT或MRI检查确诊为首次脑卒中；②年龄60岁以上；③病程≤3个月；④单侧肢体瘫痪，无失语；⑤患侧上肢Brunnstrom分级为Ⅰ～Ⅳ级；⑥简明精神状况检查量表（MMSE）评分>25分；⑦上肢坐位平衡可完成 30 min治疗。排除标准：①失语或认知障碍；②双上肢有残缺、活动受限；③存在严重呼吸系统、心血管系统疾病或恶性肿瘤；④进展性脑卒中、恶性进行性高血压：⑤不能坚持治疗、中途改变治疗方案或失访者。脱落标准：①中途出现的肩部不适、损伤症状病人；②出现严重病情变化，如癫痫发作、高热、心力衰竭等；③主动退出研究。样本量计算参考相关文献[9]，采用两样本均数相等的样本量公式：n1=n2=2[（Z1-α/2+Zβ）2S2]/d2，取双侧α=0.05，β=0.1，查表得t0.05/2=1.96，t0.1=1.82，得n1=n2=25例，考虑失访以及拒访的情况按20%计算，至少需要研究对象总计63例，最终确定总样本量为70例，按随机数字表法分为对照组35例和观察组35例。所有研究对象均知情同意，自愿参与本研究。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]给予常规治疗和康复护理以及健康宣教，指导病人使用降压药、降血糖药、调血脂药、抗血小板药等。病人以Bobath康复方案训练为主，强度遵照循序渐进、个性化原则进行，主要内容包括关节活动训练、肌力训练、骨盆及躯干控制训练、桥式运动、起?立姿势控制训练、坐?站位平衡训练等，每日训练2次，每次30 min，每周5 d，持续训练4周。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上实施基于自我效能理论的双侧上肢功能训练，具体内容如下。

1.2.2.1 直接经验 帮助病人培养自我护理意识，指导病人建立自我康复的能力。给病人及其家属发放双侧上肢功能康复训练手册，护理人员结合训练手册给予病人动作讲解示范，使病人掌握正确的双侧上肢功能训练方法；病人在护理人员的指导下进行双侧上肢康复训练。具体内容：①病人端坐位，双手抓握体操棒紧贴胸前，双手距离与肩同宽，由健侧手臂带动患侧手臂充分向前伸直肘关节，同时联合肩关节缓慢向上平举，随后缓慢回到起始位置，如果病人存在肌力不足或整体动作完成不充分及过度代偿时，护理人员可以通过体操棒的两端给予适当帮助，保证动作规范；②病人在训练桌前取坐位，按护理人员拿的标有数字的号码牌顺序用双手依次敲击桌面上摆放的数字键盘；③病人取坐位，桌面上放置两个水杯，一个为空杯，一个盛有半杯水，双侧手进行交替倒水动作；④穿衣训练、轉移物品训练、梳洗训练等。以上训练每日2次，每次30 min，每周5 d，持续训练4周。训练结束后护理人员对训练情况进行评估并及时反馈给病人及其家属，协助病人达到康复目标。

1.2.2.2 间接经验 利用榜样示范的作用，帮助病人提高康复信心。科室在干预的第1周、第3周举行脑卒中康复健康讲座、播放相关康复训练视频，并发放脑卒中防治健康宣教手册供病人及家属学习；邀请依从性及康复效果良好的病友讲述康复训练经历，给病人树立榜样。

1.2.2.3 言语劝说 在康复训练过程中，通过口头建议、引导、解释使病人意识到康复训练的重要性，对康复意愿较好和训练方法掌握较好的病人给予言语鼓励。

1.2.2.4 身心支持 通过心理护理缓解病人在康复过程中产生的负性情绪。鼓励家属积极参与病人康复训练过程，共同支持病人，指导家属对病人进行监督指导，鼓励家属与病人互相交流，提高病人的支持、理解、呵护程度。医护人员与病人及家属沟通，建立信任关系，注重倾听，给予心态调节，促使病人以积极的情绪进行康复训练。

1.3 评价工具

1.3.1 健康行为自我效能感量表（General Self?Efficacy Scale，GSES） 由王才康等[11]于2001年修订，用于评估个体遭遇困境时表现出解决问题的自信心。该量表包括10个条目，采用Likert 4级评分法进行评分，“完全不正确”计1分，“有点正确”计2分，“多数正确”计3分，“完全正确”计4分，总分为10～40分，得分越高表明自我效能感越强。该量表的Cronbach's α系数为0.830，校标效度为0.770，信效度良好。

1.3.2 Fugl?Meyer 上肢运动功能评分（the Fugl?Meyer Upper Limb Extremity Assessment，FMA?UE） FMA?UE在康复医学上广泛用于脑卒中病人上肢运动功能和运动控制的评估，是Brunnstrom评定方法的完善版，该量表是一种累加式积分量表，满分为66 分，得分越高表示病人上肢运动和控制功能越好[12]。

1.3.3 WOLF上肢功能评价量表（Wolf Motor Function Test，WMFT） WMFT可用来评估上肢在执行任务导向性动作时的运动状态，包括15项测试内容，其中6项是关于上肢的基础运动能力，9项是关于任务导向性动作。动作顺序按照由易到难排列，评估时对每项动作完成程度进行评分，每个动作分为6个等级（0～5分），总分75分，评分越高表示上肢运动能力和功能状态越好[13]。

1.3.4 改良 Barthel 指数（Modified Barthel Index，MBI） 对病人日常生活活动能力进行评定，包括洗澡、修饰、穿衣、进食、用厕、控制小便、控制大便、床?椅转移、上下楼梯、平地行走共10项[14]，每个项目计分0～15分，总分100分，得分越高表示病人日常生活活动能力越好。

1.4 资料收集方法 征得研究对象的同意并向其阐述本研究的目的、意义以及方法。在干预前和干预4周后由同一康复师采用GSES、FMA?UE、WMFT、MBI对病人进行测评，现场发放、回收问卷。另外，调查病人的基线资料，包括年龄、性别、脑卒中类型、偏瘫侧、病程、文化程度等，问卷资料收集后由2名护理专业研究生进行整理录入，双人核对，保证数据的准确性。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1录入数据，采用SPSS 25.0进行统计学分析。定性资料采用例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组病人一般资料比较 对照组1例病人脑卒中复发，观察组1例病人转院、1例病人病情变化退出，最终对照组34例、观察组33例完成本次研究。两组病人性别、年龄、病程、脑卒中类型、偏瘫侧、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组病人GSES评分比较（见表2）

2.3 两组病人FMA?UE评分比较（见表3）

2.4 两组病人WMFT评分比较（见表4）

2.5 两组病人MBI评分比较（见表5）

3  讨论

3.1 基于自我效能理论的双侧上肢功能训练可以有效提高老年脑卒中偏瘫病人的自我效能水平 本研究结果显示，干预4周末观察组GSES评分为（23.52±4.95）分，明显高于对照组（18.82±3.27）分，两组比较，差异有统计学意义（P<0.001），与杨瑜等[8]结果相似。分析其可能的原因：①自我效能感作为自我效能理论的核心要素，能够影响个体在行为过程中的选择、付出的努力程度、个体的思维过程和情感反应，进而影响最终的行为表现和结果。有研究表明，脑卒中病人在自我效能理论的指导下可以有效提高自我效能水平和康复依从性[15]。②国内外一些研究[15?16]认为，脑卒中病人的自我效能与功能导向性的任务、日常生活中的心理状态呈正相关关系。因此，本研究在Benight等[17]提出的自我效能感形成的4个因素（即直接经验、间接经验、言语劝说及身心支持）基础上建立了一系列针对自我效能不同方面内容的干预方案，通过康复指导、行为塑造、运动锻炼等方法让病人掌握正确的康复动作，增强康复信念；通过榜样示范、健康讲座、知识宣教等途径提供脑卒中及脑卒中后康复锻炼的相关知识；通过在康复训练中与医护人员的交流，提高了病人康复的积极性，并且调动家庭成员的加入，一方面给予病人心理上的支持，另一方面也督促病人的康复行为。脑卒中后康复训练是一项长期连续的过程[18]，在训练过程中形成康复信念，否则易出现动作不规范、惰性情绪等情况，自我效能的提升有助于改善病人的康复积极性，加速康复进程。

3.2 基于自我效能的双侧功能训练可以有效改善老年脑卒中偏瘫病人的康复结局 本研究结果显示，通过基于自我效能理论的双侧功能训练，两组病人FMA?UE评分、WMFT评分与MBI评分明显提升，观察组优于对照组（P<0.001）。分析其可能的原因，大脑半球之间存在交叉迁移现象，主要由“交叉刺激”“双向环路”得出[19]。Munn等[20]研究表明，只针对一侧肢体某几块肌肉进行一段时间的肌力锻炼后，发现不仅该侧肌力增强，相应的另一侧肌力也得到改善，为双侧训练提供了依据。同时双侧训练还涉及胼胝体抑制、大脑可塑性、运动再学习等理论，大幅度降低了患侧上肢的失用性，提高了病人的生存质量。观察组治疗后FMA?UE评分、WMFT评分，较对照组明显改善（P<0.001）。國内外研究[21?22]均显示双侧训练能影响双侧大脑半球，减少大脑半球间皮质区域的抑制性，从而利于激活患侧大脑半球，降低健侧大脑半球皮质区域的兴奋性，通过胼胝体的联系作用“共享”健侧大脑半球传递的正常神经信号指令，改善患侧运动功能，从而达到患侧脑功能和运动功能的恢复和重建。本研究两组病人治疗后日常生活活动能力有不同程度提高，观察组优于对照组（P<0.001），表明对老年脑卒中偏瘫病人进行基于自我效能理论的双侧上肢功能康复训练能够有效改善病人的上肢运动功能与日常生活能力。

4  小结

基于自我效能的双侧功能训练可以增加病人的自我效能感，提高病人康复积极性，有效改善病人的上肢功能运动能力，推进病人康复进程，降低家庭及社会的经济负担，提高病人的生存质量。脑卒中后偏瘫康复训练是一个长期渐进的过程，本研究样本量较小、干预时间短、未在疗程结束后进行随访、未就不同程度的功能障碍进行讨论，导致研究结果在临床应用存在一定的局限，未来还需进行进一步的探索。

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（收稿日期：2022-10-11；修回日期：2023-01-28）

（本文编辑 张建华）