叶玲主任从本虚标实治疗溃疡性结肠炎经验

吴才贤，黄晓捷，高献明，张岱虎，叶 玲*

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建省立医院，福建 福州 350001）

叶玲主任是福建省名中医、国家级老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国名老中医药专家继承工作室专家，从事中医肛肠疾病临床、教学、科研工作四十余载，注重临床经验的积累，认为溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）患者多因虚实夹杂，内有脾虚，外有湿热，所以应从本虚标实而论治，祛除湿热之时不忘顾护脾胃，补益胃之时不忘祛除湿热，标本兼顾。笔者现将叶玲主任从本虚标实论治溃疡性结肠炎经验分享如下。

1 病因病机

1.1 湿热为标 UC 属中医学“泄泻”“久痢”“肠澼”“滞下”“大瘕泄”等范畴［1-2］，究其病因乃感受外邪、饮食劳倦、情志内伤、素体虚弱等，导致脾胃受损，运化失司，气血津液运行不畅而致湿浊内生，蕴久化热而成。

叶玲主任认为活动期UC 患者整体辨证为湿热之标实，临床上表现为腹痛、腹泻、排黏液便、便血、肛门灼热痛、口苦黏腻等湿热邪实之象。同时从局部辨证而言，专科特色检查也能够揭示其湿热邪实的本质。湿热壅滞肠道，损伤血络，肠镜可见肠道黏膜充血、水肿、易出血，病变处呈弥漫性糜烂、溃疡。所以局部辨证与整体辨证相统一，更是整体辨证的延伸，能够充分体现专科辨证特色。感邪初期正邪相争，呈现一派湿热邪实之标象。湿热可阻滞中焦，损伤脾胃，此时辨证时应不忘脾虚之本。正如《医碥》所言：“不论何脏腑之湿热，皆得以入肠胃，以胃为中土，而传之肠。”强调肠病多及胃，可见患者存在一定的脾虚之本，加上湿热之邪侵袭中焦，滞留脾胃，更易损伤脾胃。

1.2 脾虚为本 素体禀赋不足，易于感受湿热之邪而发病，且初期若呈现脾虚之本，则不易于察觉，以致治疗上容易被忽视。久病则湿性黏滞，阻碍气机运行，损伤脾胃，加重脾虚之象，所以对于缓解期的UC 患者，除湿热邪实之象外，还伴有神疲乏力、口淡黏腻等脾虚湿困之象。正如《景岳全书·痢疾》所言：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本不在广肠而在脾肾。”《景岳全书·泄泻论证篇》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”所以此时应顾护脾胃之本，但仍需兼祛湿热之余邪，以扶正驱邪。

2 分期论治

2.1 活动期 临床治疗重在祛湿热，兼以补脾虚。依据以上UC 病因病机，UC 的治则治法始终贯穿着祛除湿热之邪实与固脾虚之本，但针对不同的分期，驱邪与扶正应有所侧重。叶玲主任认为活动期患者湿热邪实较盛，虽有脾虚之微象，但若执着于固脾虚之本，易于滋腻碍脾，加重湿热内生。所以此时应重在祛除湿热之邪，少佐健脾之品，不仅可以治疗脾虚之微象，还可以防止清热药物损伤脾胃，从而达到湿祛热退、脾胃健运、标本兼治、邪去而不伤正的目的。

目前西医临床治疗UC 的措施主要有糖皮质激素、免疫抑制剂、氨基水杨酸、生物制剂、菌群移植、手术治疗等，存在用药时间长、费用高、毒副作用大、易复发等缺点［3］。配合中医药治疗疗效优于单纯西药治疗，临证用药时需分期论治，分清本虚标实，标本兼治，以改善临床症状，提升治愈率。

活动期UC 患者呈现一派湿热标实之象，如腹痛、腹泻、排黏液便、便血、肛门灼热痛，肠镜可见肠道黏膜充血、水肿、易出血，病变处呈弥漫性糜烂、溃疡。对于此类患者，叶玲主任认为中西医结合治疗疗效显著，优于单纯西医治疗。西医治疗采用柳氮磺嘧啶口服，中医治疗采用白头翁汤加白术、陈皮、茯苓以清热利湿，兼以理气健脾［4］，或采用福建中医药大学附属第二人民医院院内制剂紫及清解灌肠液（闽药制字Z20150004，由紫草、白及、紫花地丁、蒲公英、败酱草组成），通过灌肠直达病所。无论是内服方白头翁汤，还是外用保留灌肠方紫及清解灌肠液，均性味偏苦寒，重在清热利湿解毒。此时虽有脾虚之微象，不可大补，以免闭门留寇，可佐少量白术、陈皮、茯苓以理气健脾。临证时更需随证加减：若舌质暗红，伴腹痛明显，有瘀血之征，可适当加丹参、红花、醋延胡索等行气活血之品；若便血严重者，可适当加地榆炭、五倍子等收敛止血之品。

2.2 缓解期 临床治疗重在补脾虚，兼以祛湿热。叶玲主任认为脾为后天之本，长期饮食不节之人易于损伤脾胃，滋生湿热之邪。迁延不愈者，中焦之气生化乏源，除腹泻、排黏液便、血便之外，还出现神疲乏力、舌淡、苔白腻、脉缓等脾虚之象，所以此时应重在固脾虚之本，少佐祛湿热之品以祛除湿热之邪，标本兼治，扶正而不留邪。

缓解期UC 患者仍有腹痛、便血、排黏液便之象，但多数还伴有纳少腹胀、神疲乏力等脾虚之象，此类患者肛门镜或是电子结肠可见肠道黏膜充血、水肿。叶玲主任认为采用中医药治疗缓解期UC 患者疗效确切，临证时不仅着眼于整体脾虚之象，更要针对湿热余邪壅滞肠道而出现的肠黏膜充血、水肿，采用整体与局部辨证相结合，治以内服方参苓白术散加减以益气健脾，祛湿止泻，外用方紫及清解灌肠液保留灌肠以清热利湿、凉血止血。此时若用大补滋腻之品，必然阻碍脾胃运化而不利于清除湿热之余邪；若大用清热利湿之品，必然伐胃伤阳，不利于驱邪外出。所以选择整体辨证与局部辨证结合，内服与外用兼施，从本虚标实而论治，固脾虚之本，祛湿热之邪实，标本兼治，才能取得满意疗效。

病例介绍

梁某某，女，48岁，于2020年9月11日初诊。主诉：间歇性便时出血伴排黏液便3 个月。患者3 个月前无明显诱因出现便时出血，血色鲜红，呈滴血状，时有手纸染血，大便日排2～3 次，质软不成形，时伴排黏液便，伴肛内灼热，肛门坠胀感，排便不尽感，体倦乏力，口苦嗳气，口不干，纳寐欠佳，无发热恶寒，无头晕心悸，小便尚可。半个月前在当地医院诊断为“溃疡性结肠炎”，未治疗。2 d 前为明确诊断再次就诊我院复查肠镜，肠镜检查显示为“溃疡性结肠炎（活动期，直肠）”。辰下症：便血，便溏夹有黏液，日排2～3 次，伴肛门坠胀感，排便不尽感，体倦乏力，纳寐欠佳，舌质淡，苔白，脉缓。专科检查：指诊在肛管直肠可触及范围内未触及异常占位，指套退出无染血迹；肛门镜检查见直肠下段黏膜散在性充血水肿，未见明显出血点及异常占位。中医诊断：大瘕泄（脾虚湿滞、湿热蕴肠证）；西医诊断：溃疡性结肠炎（活动期，直肠）。治法：益气健脾，兼清热利湿，凉血止血，中药予参苓白术散加味口服，处方：党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，白扁豆15 g，山药15 g，陈皮9 g，莲子肉9 g，砂仁6 g，薏苡仁30 g，芡实15 g，地榆15 g，槐花15 g，仙鹤草15 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1 剂，分早晚饭后温服。予紫及清解灌肠液每晚睡前保留灌肠，处方：紫草30 g，白及30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，败酱草30 g。每晚睡前保留灌肠，每次100 mL。西药予口服柳氮磺砒啶肠溶片500 mg，每天3 次。疗程28 d。

2020 年10 月9 日二诊：药后症减，无便血、黏液便等，大便成形，日排便2 次，舌质淡，苔白，脉缓。内服中药守方去地榆、槐花、仙鹤草，紫及清解灌肠液守方灌肠，续服柳氮磺砒啶肠溶片。疗效28 d。

2020 年11 月6 日三诊：无便血、黏液，大便质软成型，日排1～2 次，舌淡红，苦薄白，脉缓。效不更方，续守方内服和灌肠28 d，停服柳氮磺砒啶肠溶片。

2020 年12 月4 日四诊：诉诸症基本消失，大便日排1 次，质软成型，舌淡红，苦薄白，脉弦。中药各守方续用28 d。

2021年1月4日五诊：诸症消失，大便日排1次，质软成型。中药各守方续用28 d。

2021年3 月5 日六诊：无诉不适，于2021 年2月24 日当地医院复查电子肠镜示：所见直结肠黏膜未见明显异常。肛镜检查：直肠黏膜正常。治疗上中药各守方续用28 d，嘱忌食辛辣刺激、生冷瓜果之品，建议后续继服参苓白术散与健脾药膳半年以巩固疗效。随访半年无复发。

按语：UC 治疗难度大、复发率高、治愈率低。此患者肠镜提示为UC 活动期，但结合整体与局部症状，脾虚与湿热之邪并重，属于虚实夹杂证，在治疗上应运用整体辨证与局部辨证相结合的方式，采用中西医结合、内服与外用结合的疗法，较快促进了溃疡愈合，取得较满意疗效。

3 小 结

叶玲主任认为脾虚、湿热贯穿于UC 患者的始终。按照UC 发生、发展规律，活动期应重在祛湿热之标实，少佐固脾虚之本；缓解期重在固脾虚之本，兼顾祛湿除热。但临床辨证错综复杂，不可拘泥于分期治疗，应突破活动期用苦寒之药清热利湿、缓解期用甘平之品益气健脾的局限，充分结合整体辨证与局部辨证，明确脾虚与湿热孰轻孰重，分清本虚标实，采用内服与外用相结合，以改善患者的临床症状，提高疗效。