前馈控制在血液透析导管相关性血流感染护理中的应用

刘雪莲（天津医科大学第二医院,天津 300000）

肾衰竭患者无法有效地排出体内代谢废物，致使代谢废物不断地蓄积，引起机体中毒，严重损害各个器官功能，甚至引发患者死亡。肾衰竭患者普遍采取肾脏替换治疗，血液透析是最常用的治疗方式，建立良好完善的血管通路是血液透析的重要保障之一。血管通路建立首选动静脉内瘘，若患者的血管条件和心功能比较差，或是高龄患者，需要短期透析，可选择深静脉临时置管。在血液透析治疗中，因各种原因所引发导管相关性血流感染（CRBSI）是常见的并发症。CRBSI是指血管导管感染发生真菌血症或菌血症，表现为低血压、寒战、高于38℃的发热等，若不及时采取有效措施，可引发感染性心内膜炎、脑脓肿等并发症，因此血流透析治疗中应加强对CRBSI的预防控制[1-2]。前馈控制是通过各种有效信息、情况、规律、趋势进行正确地预测管理问题，并提前采取有效措施，将偏差消除于萌芽状态之中，是一种预防性降低损伤的控制方法[3-4]。目前，前馈控制护理在血流透析CRBSI中的应用研究比较少，为了明确前馈控制护理的效果，本研究将选取60例血液透析患者，采取分组对照形式研究前馈控制护理的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2021年1月-2022年11月时间段内所收治60例血液透析患者为研究对象，随机分为干预组、对照组，每组各30例。对照组：男16例，女14例；年龄21-71岁，平均（57.46±10.58）岁；疾病类型：16例为慢性肾小球肾炎，8例为急性肾衰，6例为糖尿病肾病；置管位置：20例为右侧颈内静脉，10例为右侧股静脉。干预组：男15例，女15例；年龄24-73岁，平均（58.12±10.66）岁；按疾病类型可分为慢性肾小球肾炎（14例）、急性肾衰（9例）、糖尿病肾病（7例）；按置管位置可分为右侧颈内静脉（19例）、右侧股静脉（11例）。两组一般资料无显著差异，P＞0.05，有可比性。本次研究向伦理委员会报备相关资料，经审核与批准。

选取标准：①所选患者均为肾脏疾病；②采取血液透析治疗措施；③病历资料较为齐全；④对本次研究的各项基本内容知情，且签字同意参与。排除标准：①心、肺、肝等重要器官功能严重障碍者；②意识模糊者。

1.2 方法 对照组的护理方法为常规性护理，即向患者及其家属宣教导管相关的各种知识、血液透析时维护好导管、严格地执行无菌操作等。干预组在对照组基础上实施前馈控制护理，护理的各项措施具体如下。

（1）组建前馈控制管理小组：由护士长、血液透析专科护士、护理组长组成管理小组，由护士长控制护理总质量，专科护士的主要职责是培训护理人员，帮助护理人员掌握各项前馈控制护理知识与护理技能，护理组长主要负责监督前馈控制护理工作，并给予指导建议。

（2）护理培训：全科人员参加CRBSI管理知识前培训，让护理人员清晰地了解CRBSI的诊断标准、危害性以及感染因素，提升护理人员对CRBSI的风险意识，要求护理人员在日常工作中合理地应用前馈控制护理，有预见性地实施护理措施，并且不定时地检查导管的维护情况，及时发现护理问题，在科内进行反馈，并提出与落实解决方案。同时将CRBSI的控制效果与发生率作为科室护理质量持续改进内容，不断地改进血液透析护理措施，完成护理目标，保证护理环节质量以及护理终末质量，以达到CRBSI零发生率的最终目标。

（3）护理措施：①环境护理：护理人员需要维持血液透析治疗环境的整洁干净，明确地区分员工通道、患者通道、货物通道、医疗垃圾通道等，使用消毒液及时地擦拭污染位置，每日使用紫外线空气消毒机对室内空气进行循环风消毒3次，消毒时间为1h/次；两批患者之间需要进行清场，将床单元全部更换，每日保持自然通风2次，每次30min左右。②消毒方法：置管前选用10%浓度的碘伏按逆时针方向对皮肤进行消毒，消毒范围为置管皮肤位置20cm；置管后选用浓度为2%的碘伏进行消毒护理。③无菌操作：置管操作是一种侵入性的有创操作，护理人员需要注意手部卫生，在置管时应严格地执行无菌操作要求；置管后需要在24h之内换药1次，若导管出现脱出情况，不可将导管脱出部分再次送回至血管内，防止皮肤细菌进入血管内而引发隧道感染或出口感染。④出入管理：医护人员进出血液透析治疗室需要更换身上的工作服与口罩，并且对不同的患者操作时应更换手套，同时患者在进入治疗室时需要更换拖鞋。

1.3 观察指标 对比两组的CRBSI发生率与护理满意度。 ①CRBSI的判定标准：当患者有高温、寒战症状，其外周血中白细胞水平上升，通过血培养皿检测出导管尖端存在病原菌为CRBSI，CRBSI发生率=发生数/总数×100%。②护理满意度：采用医院自制的护理调查问卷进行评价，满分为100分，低于60分视为不满意，60-75分视为一般，76-90分视为满意，得分高于90分视为十分满意，护理的总满意率=（十分满意+满意）例数/总数×100%。

1.4 统计学处理 统计学软件为SPSS22.0，计量资料表示为（±s），用t检验；计数资料用[n(%)]表示，用χ2检验，P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组CRBSI的发生情况 干预组导管相关性血流感染发生率3.33%，远低于对照组的20.00%，P＜0.05，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组CRBSI的发生率对比

2.2 两组的护理满意情况 干预组护理满意度93.33%，远高于对照组的73.33%，P＜0.05，差异有统计学意义，见表2。

3 讨论

血液透析是用于净化血液最常用的一种方法，属于肾脏替代疗法，指的是采用血液透析设备为患者建立体外循环条件，引流血液至透析器内，同时注入透析液，通过透析器内半透膜的弥散作用，将血中小分子有害物质与代谢废物清除，以纠正患者体内的酸碱失衡、水电解质紊乱等情况，达到治疗疾病的效果[5-6]。在血液透析过程中，很容易出现CRBSI，导致置管部位出现红肿、脓液渗出、硬结，患者还会出现寒战、发热等症状，对治疗效果造成严重的不良影响，因此临床需要针对CRBSI情况进行加强护理，以降低CRBSI的发生率，保障疗效。

前馈控制通过收集信息、整理信息、观察情况、掌握规律与预测趋势，对未来可能发生的问题有正确的预估，再提前采取针对性措施，将可能的偏差消除于萌芽状态中，避免未来各个阶段可能发生的不良问题[7]。前馈控制于实际工作之前实施，可作为未来工作的导向。随着医学护理不断创新发展，前馈控制在护理方面的应用越来越多。在血液透析CRBSI护理中，实施前馈控制模式需要先建立专业化管理小组，由专科护士负责前馈控制知识、技能培训，由护士管理人员监督执行与检查护理质量，保证前馈控制护理措施的执行与不断改进；前馈控制护理执行的前提是护理人员了解前馈控制知识与掌握前馈控制护理技能，需要专科护理人员对全科护理人员进行培训，并不断根据执行情况改善护理措施，以达到更佳的效果。

大量研究[8]表明：CRBSI的发生因素主要可分为器材因素、操作者相关因素、患者相关因素等。器材因素主要是不同的导管材料，为CRBSI发生的一种潜在因素，而输液接头是可能遭受细菌污染的最主要部位，常常成为CRBSI的感染源，而长时间使用透明敷料或无菌纱布对穿刺部位进行覆盖，造成局部比较潮湿、温暖，是微生物繁殖的有利环境，使感染风险上升；操作者相关因素主要是操作不当，比如手部未消毒而频繁接触导管、皮肤消毒不到位、导管内表面出现纤维蛋白鞘等，均可能引发感染；患者相关因素主要是身体消毒不到位、远处部位感染、免疫力低下等。因此在血液透析CRBSI的前馈控制护理中，可根据过往引发CRBSI的不良因素进行针对性护理，首先将治疗室内的空气进行定时消毒，并定时通风，减少室内空气的细菌量；置管前后均需要皮肤消毒，保证穿刺部位皮肤无菌；置管操作时要求操作人员正确洗手，严格地按照无菌操作要求进行操作，妥善处理脱出导管，注意血液透析输液接头的消毒处理，注意观察穿刺皮肤有无异常；重视治疗室进出人员衣物的更换，每批患者离开后需要更换全部床单元，通过前馈控制，不断改进护理措施，以降低CRBSI的发生率。

在本次研究所获得的结果中，与常规性护理的对照组比较，前馈控制护理的干预组的CRBSI发生率更低（P＜0.05），提示前馈控制护理有降低CRBSI发生率的作用；与对照组的护理总满意率比较，干预组明显更高（P＜0.05），表明前馈控制护理得到更多患者的认可。

综上所述，针对血液透析患者可能发生CRBSI情况应用前馈控制护理能有效地降低CRBSI的发生，并提高护理总满意率，值得广泛应用。